Початкова ідея цієї зустрічі полягала в тому, щоб спробувати звернутися конкретно до двох груп пацієнтів, які найбільше скомпрометовані мікотичними інфекціями, як названо у випадку Aspergillus: нейтропенічні або трансплантовані пацієнти з важкою імуносупресією, а інша велика група стосується пацієнтів, яких госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, а в цій клінічній ситуації інвазивні Кандида.

важко

Кандидоз

Кандида Це одноклітинний дріжджоподібний гриб, який розмножується брунькуванням і приймає форми гіф та псевдогіф. Це важливо, тому що Aspergillus вони приймають лише гіфальні форми, своєрідні волоски, які виглядають макроскопічно.

Існує понад 200 ідентифікованих видів, але існує невелика група з них, які є патогенними для людини; всередині них найважливішим є Candida albicans; але в останній час інші види, такі як C. tropicalis і pseudotropicalis. Це має принципове значення, оскільки ця група, яка визначається як Кандида не albicans, загалом він є більш стійким до обробок, які зазвичай застосовуються, тому намагатися ідентифікувати види більше не має другорядного значення, оскільки від цього буде залежати спрямованість лікування.

Водосховище Кандида Це тварини, люди і переважно шлунково-кишковий тракт, але його можна знайти в грунті, їжі, повітрі тощо.

Враховуючи скупчення сприйнятливих пацієнтів, були описані спалахи в лікарнях, але це не найчастіше, загальне, що він поводиться як ізольована умовно-патогенна інфекція.

Зафіксовано зростання серйозних інфекцій на рік Кандида, Як у імунокомпрометованих, так і у важкохворих пацієнтів в реанімаційному відділенні, а також в останніх, епізоди інфекції, як правило, посідають четверте або п’яте місце, за грамнегативним сепсисом та великим відскоком у грампозитивних. З внутрішньолікарняних грибкових інфекцій 80% відповідають інфекціям поКандида, в інших 20% найбільш важливим є Aspergillus, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом. Інше, що заслуговує на увагу, полягає в тому, що смертність залишається високою - від 25 до 30% залежно від різних серій.

Загалом для Кандида, який живе з нами, може стати збудником, повинен подолати кілька бар'єрів, а саме:

  • Цілісність шкіри та слизових оболонок. Хіміотерапія, травна хірургія, використання внутрішньовенних катетерів, сечових катетерів тощо змінюють цілісність і, отже, дозволяють проникненню грибків.
  • Другий бар'єр - це контроль у кишечнику з боку мікробіоти, що мешкає, що перешкоджає розвитку Кандида мають заростання. Якщо ми використовуємо протимікробні засоби широкого спектру дії, особливо протягом тривалого періоду часу, мікробіоти та Кандида матиме можливість рости.
  • Третім бар'єром є нейтрофіли, які намагаються знищити Кандида яким вдається потрапити, тому, якщо у нас є пацієнт із первинною нейтропенією, гематологічною неоплазією або хіміотерапією, ми зможемо Кандида викликають інфекцію.

Тому серед загальних факторів ризику є: первинна та вторинна нейтропенія, застосування антибіотиків широкого спектру дії, центральний венозний катетер, попередня колонізація шляхом Кандида, велика хірургія (наприклад, травна операція через розкриття декількох шарів), складна хірургія, багаторазові втручання, тривале перебування в реанімації та всі умови, які ми часто спостерігаємо в реанімації.

Є й інші фактори ризику, пов’язані з неправильним поводженням з катетерами, наприклад, при гемодіалізі, парентеральному харчуванні в активній стадії, особливо при високогіпертонічних розчинах. Застосування стероїдів, імунодепресантів, ШВЛ як такі, той факт, що існують бар'єри із надмірною вагою, у пацієнтів із седацією або седопаралізом усі їхні рефлекси зменшені, наявність цукрового діабету, який змінює функцію макрофагів нейтрофілів та периферичних та сечових венозних катетерів.

Що стосується клінічних форм кандидозу, на шкірі або слизових оболонках можуть виникати поверхневі або локалізовані інфекції; є також деякі оніхомікози та кандидозні інтрартрігоси, які є менш серйозними. Існують інвазивні інфекції, при яких існує локалізована форма, яка може скомпрометувати різні органи, але вогнищево, і дисемінований кандидоз, який відноситься до інфекції Кандида глибоко з компромісами на різних рівнях: ЦНС, серцевому, нирковому, очному, сечовому і навіть на легеневому рівні. Цю ситуацію важливо підкреслити, оскільки, як правило, пневмонія через Кандида, це нечаста подія, яка трапляється у пацієнтів із термінальною імуносупресією. У відділеннях інтенсивної терапії дуже часто можна спостерігати, що виділення, взяті безпосередньо аспіратом трахеї або через ендотрахеальну трубку, відновлюються Кандида і багато разів це була просто колонізація. Іноді у лікуючих лікарів виникає спокуса поводитися з ними так, ніби вони заражені легенями Кандида, але слід пам'ятати, що це дуже рідко.

Системна форма - це та, яка може спостерігатися у пацієнтів реанімації. Наприклад, кандидоз ротоглотки, езофагіт через Кандида, з бавовняним ексудатом, гематогенним поширенням із ураженням печінки та селезінки з множинними абсцесами.

При дисемінованому кандидозі у пацієнта з нейтропенією, пов’язаною з наркотиками, мали місце множинні дрібні абсцеси нирок, ураження шкіри, які є невеликими дисемінованими ураженнями. Пацієнт із лейкемією та нейтропенією зробив глибокий абсцес в області м’язів. Видали мазок і побачили розмноження брунькуванням.

З урахуванням усіх цих факторів ризику у пацієнта в реанімаційному відділенні ми повинні рано запідозрити можливість зараження Кандида, особливо в аналізах, проведених у пацієнтів, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії більше 15 днів, з швидкою еволюцією, поліорганною участю та синдромом активної запальної реакції; коли є кілька негативних культур з різних локацій, якщо пацієнту потрібні вазоактивні препарати, реанімація, вентиляція тощо, можливість того, що за цим стоїть системний кандидоз, повинна бути піднята з діагностичної та терапевтичної точок зору.

Діагностика

В ідеалі гриб слід культивувати в крові, в рідинах, таких як лікворна рідина, суглобова рідина, плевральна рідина тощо, або при його наявності в тканинах за допомогою гістопатологічних досліджень.

Урожайність посівів крові низька, лише до позитивності до 50%, навіть у тих випадках, коли подальша розтин виявила, що пацієнт мав дисемінований кандидоз.

Останнім часом, завдяки новим мікробіологічним методам, автоматизованим посівам крові, методам лізоцентрифугування, відсотки зростають, але найголовніше - робити їх рано, на момент підозри.

Очне дно є важливим методом діагностичної допомоги. Ендофтальміт, вироблений Кандида, як абсцеси сітківки, абсцеси склоподібного тіла або вітрит, це дуже специфічно; Хоча це правда, що це рідко, але коли воно виявляється, це цілком категорично. Частота низька, приблизно від 10 до 30%.

Вимірювання антитіл у крові є ще однією діагностичною альтернативою, але вона має низькі показники, особливо у пацієнтів із серйозним зниженням імунітету і у яких, незважаючи на розвиток захворювання, антитіла не виробляються. Антигени в крові також мають погані показники; в якийсь момент вони були дуже модними, і було дуже часто робити антигенемію Кандида і керуватися зростанням або падінням антигенів, але правда в тому, що було показано, що вони не мають значення і такі ситуації, як у пацієнта доведений кандидоз з низьким титром або у пацієнтів з високим титром, і вони мали лише локалізований або лише поверхневий кандидоз без прямої кореляції.

Лікування

Зіткнувшись із цією ситуацією, ми повинні розглянути лікування, яке в основному полягає в:

  • Протигрибковий;
  • Хірургічне втручання, коли це доречно;
  • Управління базальним станом, яке відноситься, наприклад, у хворих на цукровий діабет, до лікування їх глікемії тощо;
  • Підтримуюча терапія, яка проводилась протягом останніх 40 років у відділеннях інтенсивного лікування.

Протигрибковий
Альтернатив лікування грибків не так багато, і існуючі не всі ефективні, враховуючи, що більшість тих, які були доступні до недавнього часу, практично діяли в одних і тих самих областях. На сьогодні нам найкраще відомо полієни, найважливішим представником яких є амфотерицин, похідні азулу та алліламіни, які діють у синтезі ергостеролу в клітинній мембрані.

Останнім часом були розроблені інші типи протигрибкових засобів, які діють на різних рівнях, особливо при синтезі клітинної стінки, яка є виключною для гриба, що дає дві дуже важливі переваги всім цим новим групам протигрибкових засобів у розробка:

  1. Діючи в різних місцях, що надзвичайно важливо для підтримки грибка, це дає досить обнадійливі результати.
  2. Оскільки клітинна стінка є структурою гриба, несприятливі наслідки, що виникають при дії на ергостерин (це похідні стерліків, які присутні у всіх мембранах організму), не виникають.

Протигрибкові засоби працюють у різних місцях. Переважна більшість протигрибкових засобів діють на рівні клітинної мембрани, а нові, що знаходяться в стадії розвитку, діють на рівні клітинної стінки.

Амфотерицин В
Це протигрибковий засіб, з яким ми маємо найбільший досвід, це відомий препарат із найбільшим протигрибковим спектром, особливо в тому, що стосується як одноклітинних грибків, так і грибків Aspergillus або Мукор. Тому це еталонний стандарт, з яким ми порівнюємо різні методи лікування.

У нього є ряд недоліків, отриманих від інфузії, він викликає побічну реакцію, яка полягає в тому, що при введенні він може викликати озноб, гіпотонію, реакцію анафілактичного типу тощо. Він також має побічну реакцію через накопичення в тканинах, найвідомішим є пошкодження нирок, амфотерицин дуже нефротоксичний і іноді викликає незворотні ураження, особливо на канальцевому рівні, серйозні порушення в регуляції калію, з великими втратами калію, особливо в реанімаційних відділеннях, це надзвичайно чутливо. У нашій практиці ми мали досвід кардіологічних хворих в реанімації з дуже слабкою гемодинамікою, некерованою гіпокаліємією, аритмією та смертю через рефрактерну гіпокаліємію, незважаючи на постійну інфузію.

Останнім часом з’явилися ліпідні склади, яких існує три типи:

  • Ліпідні комплекси (ABLC).
  • Колоїдна дисперсія (ABCD).
  • Ліпосомальний амфотерицин B (АМБІЗОМ), в якому він використовує перевагу більшого безпосереднього надходження до гриба через цю молекулу, яка його транспортує, і, в свою чергу, меншу кількість побічних ефектів.

Використання ліпідних препаратів цього типу не є виключним для амфотерицину, оскільки аміноглікозиди також використовувались у цих складах. Загалом, він зарезервований для вогнетривких зображень, але його використання спостерігається дедалі частіше; його вартість все ще дуже висока.

Деякий час була задумана ідея використання цих ліпідних складів. Вважалося, що амфотерицин розміщують вже не в сироватці, а в ліпідах для парентерального харчування, тобто ліпідній формі, виготовленій у Чилі (хоча вона була випробувана в різних частинах світу), правда полягає в тому, що результат було досить погано, оскільки існувала фармакологічна взаємодія, і вироблялося кілька радикалів, які призвели до серйозних пошкоджень ендотелію, тому їх практика заборонена.

Флуконазол
Це друга група, яка за останній час мала великий бум. Він із сімейства триазолів, має тривалий період напіввиведення, дуже хорошу біодоступність і проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Він всмоктується перорально, тому можна робити перехідну терапію, тобто починається з в/в. а потім його передають на пероральний шлях з одноразовим прийомом на день. У нього дуже мало побічних ефектів, які можуть бути печінковими.

Недоліком є ​​те, що він не фунгіцидний, як амфотерицин, а фунгістатичний, тому він також буде залежати від здатності пацієнта впоратися з цим; Оскільки загальною характеристикою пацієнтів з інвазивним мікозом є імуносупресія, це проблема. В даний час визнано, що критичним пацієнтам з нейтропенічним станом, у яких продемонстрована кандидемія та існує високий ризик при застосуванні амфотерицину, можна застосовувати флуконазол. Його переваги, ймовірно, були продемонстровані у деяких групах нейтропенічних пацієнтів, але це не перше свідчення у випадку дисемінованого кандидозу.

Ще одна з основних проблем, як ми вже говорили на початку, полягає в тому, що кандидози не мали великої стійкості до азолів. albicans, які також є Кандідас які починають переважати, отже, ризик того, що пацієнт, який має Кандида не albicans Невдача у лікуванні флуконазолом не є незначною. Лише в деяких випадках, коли є серйозні побічні реакції на амфотерицин та з демонстрацією Кандида albicans, можна розглядати це як ініціаційну терапію.

Це два найбільш класичні протигрибкові засоби, які були доступні за останні десять років, але з’явився ряд нових протигрибкових препаратів.

Вориконазол
Це похідне флуконазолу, воно є дуже специфічним, діє на рівні ергостеролу, але перевага полягає в тому, що він активний для видів Aspergillus, де флуконазол не діє, і це додало б важливий момент на його користь. Цей препарат уже використовується, ймовірно, наприкінці 2002 року він буде доступний у Чилі.

Ітраконазол в/в.
В даний час ітраконазол існує як пероральний препарат, але він не здатний лікувати системний мікоз. Він дуже активний проти Aspergillus, лише в оральній формі, але вже розробляються протоколи для оцінки його внутрішньовенного використання. при інвазивному аспергільозі.

Тербінафін
Тербінафін - це алліламін, який також діє на рівні стінки, цитоплазматичної мембрани при синтезі ергостеролу, і існує для місцевого використання для лікування поверхневого мікозу, але завдяки своїй здатності діяти в іншому каналі мембрани. було досліджено при системному мікозі внутрішньовенно і вже були б сприятливі результати.

Ністатин
Іншою альтернативою є ністатин, який у цьому випадку також використовує техніку прив'язки їх до ліпосомних транспортерів, щоб оптимізувати свій ефект. Існують протоколи, що розробляються для ненейтропенічних пацієнтів з хорошими результатами (Nyotran i.v.). Крім того, чимось дуже важливим на інших територіях, таких як Європа, є те, що він був визнаний ефективним проти лейшманіозу.

Ехінокандіни
Вони є похідними фунгіцидами ліпопептидного типу, які діють на синтез клітинної стінки, пригнічуючи синтез глюкан-синтетази з 1,3 фракції глюкану. Глюканосинтетаза приймає дрібні молекули і об’єднує їх у великий ланцюг, який залишає цитоплазматичну мембрану назовні, ланцюги тверднуть і утворюють товсту клітинну стінку. Ехінокандіни пригнічують утворення цього ланцюга і тому виходять і клітинна стінка не утворюється, тому гриб втрачає свою жорсткість, рідина надходить і вибухає через осмотичний тиск.

На закінчення, я думаю, що, як і в багатьох інших ситуаціях у медицині, майбутнє, ймовірно, буде комбінованою терапією, так само, як при туберкульозі її починали з одного або двох препаратів, нарешті - з чотирма. При ВІЛ його також розпочали з одного препарату, і в наш час також застосовують комбіновану терапію, ймовірно, в особливих ситуаціях, а враховуючи, що діють у різних областях (деякі в цитоплазматичних мембранах, а інші в стінці), ймовірно, комбінована терапія бути лікуванням у майбутньому.

Учасники: Хорхе Альфаро [1], Луїс Томпсон [2], Маріо Лупі [1]

Приналежність:
[1] Лікарня Clnnico Universidad de Chile, Сантьяго, Чилі
[2] Клініка Санта-Марія, Сантьяго, Чилі

Цитування: Alfaro J, Thompson L, Lupi M. Кандидоз у важкохворих. Medwave 2002 травень; 2 (4): e2552 doi: 10.5867/medwave.2002.04.2552

Дата публікації: 5.1.2002

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.