Розробка:

lipoidica

Necrobiosis lipoidica diabeticorum (NLD) тісно пов'язаний з діабетом, тоді як кільчаста гранульома (GA) зустрічається частіше у пацієнтів без діабету, особливо у дітей.

Однак гістологічна схожість ГА та НЛД та рідкісна поява НЛД та ГА у одного і того ж хворого на цукровий діабет підтверджують думку про те, що ГА суттєво асоціюється із СД.

Автори описують 2 дітей із ГА та НЛД, одне із СД 1 типу, а друге із СД 2 типу. В обох випадках ГА передувало появі НЛД, а в одному діагноз діабету також передував.

Пацієнт 1.

У 11-річного кавказького хлопчика у віці 5 років спостерігалася поліурія та полідипсія. Цукровий діабет 1 типу діагностували та лікували інсуліном відповідно до стандартних рекомендацій. Через шість років у нього на тильній стороні стопи був рожево-коричневий круговий вкраплення.

Біопсія шкіри показала невеликі дискретні вогнища некробіозу (дегенерація колагену) із сусідніми палісадними гістіоцитами та підвищеним інтерстиціальним муцином, що підтверджує клінічний діагноз кільцевої гранульоми. Травма спонтанно вирішилася через 2 роки.

Протягом 6 місяців після появи ГА у нього з’явився більший коричневий наліт з атрофічним центром над гомілкою. Гістологія підтвердила клінічне враження ліпоїдного некробіозу з дифузним некробіозом та перианексальним запаленням, що поширюється на підшкірну клітковину. Місцеве лікування стероїдами було неефективним, і ураження зберігалося.

Пацієнт 2.

Дванадцятирічна кавказька дівчинка з 3-річною історією дифузного ураження коричневого кольору на стегні, складеного з невеликих папул (рис. 1).

Фігура 1. Фотографія пацієнта 2: кільцева гранульома на лівій нозі. (A, вид збоку, B, вид ззаду).

Гістологія продемонструвала лімфогістіоцитарний інфільтрат із залученням поверхневої до середньої дерми з периваскулярним, перианексиальним та інтерстиціальним розподілом у зонах «розсічення» між пучками колагену, із збільшенням відкладення муцину, що відповідає інтерстиціальному підтипу ГА.

Вона страждала ожирінням і мала сімейну історію діабету 2 типу, але в той же час ознак та симптомів діабету не спостерігалося.

Аналіз сечі був негативним для глюкозурії, але його не вивчали щодо резистентності до інсуліну. Травма спонтанно вирішилася за кілька місяців.

У віці 15 років він представив жовто-коричневий наліт на правій гомілковій кістці (рис. 2), клінічно типовий для LDN. Глюкоза натще становила 13 ммоль/л. Цукровий діабет підтверджений пероральним тестом на толерантність до глюкози. Поточні вимірювання рівня інсуліну продемонстрували резистентність до інсуліну. Вона все ще страждала ожирінням, легкою гіпертензією та гіперліпідемією, мала кілька факторів ризику метаболічного синдрому.

Малюнок 2. Фотографія пацієнта 2: ліпоїдний некробіоз діабетикорум на правій нозі (А, вид спереду; Б, косий вигляд, масштаб в см).


Його діабет належним чином лікували дієтою та пероральними протидіабетичними препаратами (метформін). NLD зберігався і згодом виразкувався (рис. 3).

Малюнок 3. Фотографія пацієнта 2: виразковий ліпоїдний некробіоз діабетикоруму на правій нозі.

Повідомлялося про спільну появу ГА та НЛД лише у пацієнтів із СД, з 2 існуючих повідомлень про випадки захворювання. Ця потрійна асоціація особливо рідкісна у дітей із лише одним педіатричним випадком, про який повідомляється в літературі.

Спостереження авторів за двома дітьми з цією потрійною асоціацією спонукало нас переглянути спекулятивну асоціацію ГА із СД та розглянути фактори, які можуть маскувати зазначену асоціацію.

Necrobiosis lipoidica diabeticorum має сильний зв’язок із СД, що спостерігається у 0,3% хворих на цукровий діабет; 65% пацієнтів з НЛД мають діабет, а решта 35% можуть мати порушення толерантності до глюкози.

Вважається, що НЛД є результатом системної мікроангіопатії, пов’язаної з СД, хоча точний патогенез НЛД обговорюється. Зв'язок між ГА та діабетом слабшає і базується на повідомленнях про випадки захворювання.

У дослідженні `` випадок-контроль '' не було продемонстровано зв'язку між діабетом II типу та ГА. Ретроспективний огляд Грогг та співавт. Виявив 34 випадки дитячої підшкірної ГА, з яких 2 мали СД. Вони дійшли висновку, що майбутні проспективні дослідження GA необхідні для встановлення офіційних стосунків з DM.

Кільцева гранульома та NLD мають різну загальну вигляд. ГА класично складається з невеликих папул, від блідо-рожевого до еритематозно-пурпурового, розташованих кільцями або плямами діаметром до 5 см. НЛД складається переважно з жовтувато-буруватих бляшок з піднятими краями, що оточують атрофічний центр, і набагато менш неоднорідний.

Вони мають різне розташування: ГА зазвичай знаходиться на спині поверхні стоп і кистей, а також на інших кісткових виступах, таких як зап’ястя, щиколотки, коліна і лікті; NLD майже незмінне розташування в гомілці.

Ці два стани відрізняються своїм клінічним перебігом. ГА часто зустрічається у дітей, пік захворюваності припадає на 4 роки, тоді як НЛД виникає пізніше і рідко зустрічається в дитячому віці.

Як правило, ГА є тимчасовим, більшість випадків проходить протягом 2 років, тоді як НЛД, як правило, має хронічний перебіг і може викликати виразки та рубці. Для НЛД використовувались різні стратегії, включаючи місцеві, інтралезіонні або системні стероїди, імунотерапію, включаючи циклоспорин та такролімус, лазерну та фотодинамічну терапію. Незважаючи на ці клінічні відмінності, ГА та НЛД важко гістологічно розрізнити. В обох випадках спостерігається палісадний гранулематозний дерматит шкіри, пов’язаний з дегенеративними змінами колагену (некробіоз) та еластичних волокон. Можливі гістологічні підказки включають більше дискретних вогнищ некробіозу з палісадною гістіоцитарною реакцією при ГА, на відміну від зони некробіозу при НЛД, з більшою глибиною до нижньої дерми або підшкірної клітковини при НЛД, порівняно із змінами, як правило, обмеженими поверхневою та середньою дермою в класичний гістологічний варіант ГА. Судинні зміни із потовщенням стінок, про які повідомляють при НЛД, також можуть спостерігатися при ГА.

Збільшення інтерстиціального муцину, описане в GA, також було виявлено в класичних прикладах НЛД і викликає сумнівну ідентифікаційну цінність. Можливо, що клінічні відмінності частково зумовлені місцем розташування, таким чином, що подібні патофізіологічні процеси, що викликають ГА, можуть призвести до більш хронічного та зміненого прояву, такого як НЛД, коли це відбувається в гомілці.

Однак відмінності між GA та NLD були продемонстровані на молекулярному рівні. Наприклад, Saarialho-Kere та співавт. Вивчали експресію різних інтерстиціальних клітинних ферментів та продемонстрували різну модель експресії тканинного інгібітора металопротеїнази-1 в GA та NLD.

Представлені випадки ілюструють часовий хід, в якому 2 шкірні захворювання відрізняються. GA є більш раннім і більш тимчасовим, що передує наступу DM в одному випадку. НЛД виникає пізніше, після настання СД, і зберігається нескінченно довго.

Автори припускають, що ГА асоційована із СД, але різниця у часі діагнозів може маскувати цю асоціацію. Отже, у пацієнтів з ГА може не розвинутися СД, а у пацієнтів із встановленою СД раніше може бути ГА.

Автори роблять висновок, що ГА у дитячому віці має сприяти пошуку факторів ризику супутніх захворювань і, коли це доцільно, вивченню діабету. Автори сходяться на думці, що необхідне лонгитюдне проспективне дослідження, щоб встановити, чи є ГА раннім фактором ризику чи тривожним знаком для розвитку СД.

♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Джеральдіна Родрігес Рівелло