Дивертикул Меккеля - найпоширеніша вроджена аномалія шлунково-кишкового тракту. Найчастіше це виявляється випадково під час лапаротомії або під час розтину. Коли симптоми є (приблизно у 4% випадків), вони, як правило, є вторинними щодо наявності позаматкової слизової оболонки шлунка, яка може спричинити виразки, кровотечі та перфорацію, запальні процеси або кишкову непрохідність, як у випадку, що відбувається.

Дескриптори: Гостра черевна порожнина, кишковий вольвул, дивертикул Меккеля

Отримано: 14 травня 2003 р
Прийнято: 23 вересня 2003 р

Скорочення: Д.М .: Дивертикул Меккеля.


Презентація справи

Пацієнт чоловічої статі, 36 років, без істотного медичного чи хірургічного анамнезу, який консультується у службі екстреної допомоги лікарні Monseñor Sanabria, через картину безперервного болю в животі, дифузно за місцем розташування, 12 годин еволюції, поступовий початок, середній сильна інтенсивність, пов’язана з блюванням шлункового вмісту тричі. Заперечує сечовивідні симптоми, діарею або жар.

Він був легко зневоднений, інших результатів фізичного обстеження не було. Початковим діагностичним враженням був гастритний синдром; пацієнт був гідратований, застосовували внутрішньовенно циметидин та метоклопрамід та вимагали тематичних досліджень. Через 2 години біль був описаний як постійний, більшої інтенсивності та локалізований у мезогастрії. Лабораторні дослідження були в межах норми. Потім було запропоновано оцінку загальної хірургії. Хірург описав пацієнта, який скаржився, із нападом загального стану, трохи зневодненим, із частотою серцевих скорочень 92 уд/хв і без температури. При фізичному огляді живіт дифузно болючий, з незначним м’язовим захистом та позитивним ознакою відскоку.

Через інтенсивність болю було призначено УЗД черевної порожнини та призначено знеболюючі засоби та зволоження.

Проста черевна плівка показала розширення кишкових петель у центральній частині живота з набряком кишкової стінки без рівня повітря-рідини та присутності повітря в ампулі прямої кишки. Лікар УЗД повідомив, що вільної рідини в порожнині очеревини немає, а в мезогастрії є закріплена кишкова петля з набряком стінок, роздутим і з великою кількістю рідини всередині.

Пацієнта доставили в операційну з діагнозом: гострий живіт. Була проведена дослідницька лапаротомія, в результаті якої було виявлено клубову кульку, вторинну до дивертикула Меккеля, яка була скручена через волокнисту смужку між останньою та пупком. Вульвовульований сегмент кишки, розміром приблизно 35 см, мав серйозну ішемію, яка не повернулася назад, коли вольвул зменшився (рис. 1). Не було доказів макроскопічної перфорації ураженого сегмента. Дивертикул Меккеля знаходився на 20 см від ілеоцекального клапана. Резекція кишечника близько 40 см і наскрізний анастомоз в одній площині з безперервним 3-0 позаслизовим швом полігліколевої кислоти. Черевна порожнина була закрита за звичайною технікою.

вольвула

Пацієнт еволюціонував задовільно, наступного дня була призначена рідка дієта. Дієта була вдосконалена, а пацієнта виписали на третій післяопераційний день.

Перший опис дивертикулу Меккеля (ДМ) був зроблений німецьким хірургом Вільгельмом Фабріціусом Хільданусом в 1598 р. У 1808 р., Також у Німеччині, Йоганн Фрідріх Меккель, видатний патолог і порівняльний анатом, опублікував більш докладно опис ембріологічного розвитку ця вроджена аномалія 1, 2, 3, яка отримала своє прізвище.

ЦД вважається найчастішою аномалією шлунково-кишкового тракту; це вражає 2% загальної сукупності 2, 4. Це зустрічається однаково у обох статей, однак прояв симптомів та ускладнень частіше спостерігається у пацієнтів чоловічої статі у співвідношенні 2: 1. Ризик розвитку ускладнень становить 4,2%, і він зменшується з віком 3, 4, 5 років. Ускладнення можуть виникати в будь-якому віці, але частіше в першу декаду життя 6 .

СД виникає внаслідок неповного закриття омфаломезентеріальної протоки; який з’єднує примітивний кишечник із жовтковим мішком протягом перших тижнів внутрішньоутробного життя 2,7,8. Ця структура знищується з шостого по восьмий тиждень гестації; якщо цього не відбувається, може виникнути омфаломезентеріальна нориця, волокниста стрічка, що з'єднує тонку кишку з пупком або СД 7, 9 .

СД - справжній дивертикул, оскільки він представляє всі шари тонкої кишки: серозний, м’язовий, підслизову та слизову 7, 10. Зазвичай вона становить від 1 до 10 см і завжди знаходиться на антимезентеріальній межі клубової кишки 11. Відстань від ілеоцекального клапана сильно варіюється і коливається в межах 45-100 см, повідомляється навіть про відстань 180 см 2, 7, 8, 12. Його живлення забезпечується окремою гілкою верхньої брижової артерії, яка є залишком лівої артерії вітелліну 6 .

Понад 60% СД мають позаматкову тканину, найбільш частою є слизова шлунка (62,4%). Інші ектопічні тканини, які можна виявити, - це слизова оболонка підшлункової залози, порожньої кишки або дванадцятипалої кишки.2, 13 .

Основними ускладненнями, пов’язаними з СД, є: кровотеча, обструкція, інвагінація кишечника, дивертикуліт та перфорація.4, 9, 14, 15, 23 Кажуть, що ускладнення більше пов'язані з наявністю приклеєних смуг або позаматкової шлункової тканини. 3, 12 .

Непрохідність кишечника є найпоширенішим ускладненням у дорослих - від 26% до 53%. Крововилив є найчастішим і найнебезпечнішим ускладненням у дітей, це пов’язано з виразками, із частотою від 54% до 83%. 6, 10, 11, 16 .

Що стосується кишкової непрохідності, це може відбуватися за різними механізмами, серед них: інвагінація кишечника; вульва через стійкість волокнистої смужки між СД і пупком; через внутрішню грижу, коли петля кишечника затримується між брижею і мезодивертикулярною смугою; при грижі Літтре (пахова грижа, що містить СД); приєднанням, спричиненим запальною реакцією, вторинною до дивертикуліту; збільшенням СД, що викликає здавлювання просвіту кишечника; або закруткою DM на власній осі 9 .

Крововилив суттєво пов’язаний з наявністю ектопічної тканини, особливо слизової шлунка, оскільки секреція кислоти може спричинити виразки і навіть перфорацію.4, 11, 12, 17 .

Згідно з дослідженнями Маккі та Дайніна 14, щодо ускладнень СД та їх взаємозв'язку з віком, у першій декаді життя найчастішим ускладненням є крововилив, що супроводжується обструкцією та запаленням; у цій групі зареєстровано найбільшу кількість випадків. У віковій групі від 21 до 40 років найважливішими були крововиливи та запалення. З 41 до 80 років було більше випадків перешкод.

Щодо діагнозу СД, не існує методу скринінгу 11. Клінічно діагностувати важко, за винятком дітей з такими симптомами, як ректальна кровотеча або з пупковою фістулою 12. Однак СД слід розглядати у пацієнтів з незрозумілими болями в животі, нудотою, блювотою або шлунково-кишковими кровотечами без визначеного походження. Можуть бути пов’язані й інші неспецифічні симптоми, такі як лихоманка, здуття живота та діарея 13 .

Дослідження з Technetium 99 повідомляють про діагностичну точність від 80 до 90% у дітей із СД, у яких спостерігається позаматкова слизова шлунка, тоді як у дорослих вона становить 46% або менше. 2, 16 .

Артеріографія показана у випадках гострої кровотечі, але це не дослідження вибору. Лапароскопія мала важливе значення як діагностичний та терапевтичний інструмент 2, 4, 1 .

Лікування симптоматичної ЦД - це завжди хірургічна резекція; однак лікування безсимптомного ЦД було суперечливим 10, 14 .

Ускладнений СД повинен бути видалений 12. Відповідно до Root and Baker 20, просте висічення - це обраний спосіб лікування. Деякі пропонують резекцію клубової кишки як лікування, оскільки вона дозволяє видалити пошкоджену або запалену тканину та позаматкову тканину., 12. У разі кишкової непрохідності або ішемії резекція клубової кишки - вибір 12 .

Що стосується лікування безсимптомного СД, деякі автори розглядають можливість проведення резекції у пацієнтів з такими факторами ризику, як: чоловіча стать, молодше 40 років, СД довжиною більше 2 см та наявність мезодивертикулярної смуги або підозри на ектопічну тканину 10, 21, 22. Інші автори, такі як Солтеро та Білл 21, виступають проти випадкової дивертикулектомії, оскільки їх дослідження показують розвиток симптомів на 4,2% пізніше проти 9% ускладнень при випадковій резекції. Що стосується наявності прикріплених смужок МД до пупка або задньої очеревини, їх слід видалити без висічення МД 14, 21 .

У 20-річному дослідженні статистика повідомляла про 3,5% захворюваності та 0,2% смертності у випадках випадкової резекції ЦД. У тих, хто резекує симптоматичну ЦД, захворюваність зросла лише на 1,5%, а смертність - на 1,3%, з чим пропонується практика випадкової дивертикулектомії 12 .

ЦД є найпоширенішою вродженою аномалією шлунково-кишкового тракту. У більшості випадків цей дивертикул не має симптомів, але він може спричинити обструктивні ускладнення, як у описаному випадку, або вторинний щодо наявності ектопічної тканини, головним чином слизової оболонки шлунка, яка може спричинити виразки, кровотечі та перфорацію.

Дивертикул Меккеля - найпоширеніша вроджена аномалія шлунково-кишкового тракту. У більшості випадків це виявляється випадково під час лапаротомії або при розтині. Коли це симптоматично (приблизно в 4% випадків), це може бути вторинним явищем до виразки, кровотечі або перфорації через позаматкової слизової шлунка; до запалення або кишкової непрохідності, як у випадку, представленому тут.

Список літератури

1. Едмонсон Дж. Йоганн Фрідріх Меккель молодший: дивертикул Меккеля. Ендоскопія шлунково-кишкового тракту 2001; 54: 19А-20А. [Посилання]

2. Яхчучі Е, Марано А, Етьєн Дж, Фінгергут А. Дивертикул Меккеля. J Am Coll Surg 2001; 192: 658-662. [Посилання]

3. Bemelman W, Hugenholtz E, Heij H, Wiersma P, Obertop H. Meckel’s Diverticulum в Амстердамі: Досвід у 136 пацієнтів. World J Surg 1995; 19: 734-737. [Посилання]

4. Дивертикул Мартіна Дж. Меккеля. Am Fam Physician 2000; 61: 1037-1044 [Посилання]

5. Aktan Gulluoglu B, Cingi A, Bekiroglu N. Захворюваність на дивертикул Меккеля в Туреччині. Br J Surg 1997; 84: 683

6. Скаллі Р., Марк Е, Макнеллі У, Макнеллі Б. Матеріали справи в Масачусетській лікарні загального користування. N Engl J Med. 1989; 19: 171-178 [Посилання]

7. Турген К, Дивертикул Барнета Дж. Меккеля. Am J Gastroenterol.1990; 85: 777-781 [Посилання]

8. Еверс Б.М., Таунсенд К.М., Томпсон Дж. Тонка кишка. У: Шварц С, вид. Принципи хірургії Том II. 1999: 1333. [Посилання]

9. D’Souza C, Prokopishyn H. Осьовий вульву тонкої кишки, спричинений дивертикулом Меккеля. Хірургія 1993; 114: 984-987. [Посилання]

10. Fa-Si-Oen P, Roumen R, Croiset van Uchelen F. Ускладнення та управління дивертикулом Меккеля - огляд. Eur J Surg 1999; 165: 674-678. [Посилання]

11. Groebli Y, Bertin D, Morel P. Meckel’s Diverticulum у дорослих: ретроспективний аналіз 119 випадків та історичний огляд. Eur J Surg 2001; 167: 518-524. [Посилання]

12. Вільямс Р. Управління дивертикулом Меккеля: Br J Surg 1981; 68: 477-480. [Посилання]

13. Ямагуті М, Такеучі С, Авазу С. Дивертикул Меккеля. Дослідження 600 пацієнтів за японською літературою. Am J Surg 1978; 136: 247-249. [Посилання]

14. Mackey W, Dineen P. П'ятдесятирічний досвід роботи з дивертикулом Меккеля. Surg Gynecol Obstet 1983; 156: 56-64. [Посилання]

15. Schlicke C, Johnston E. Досвід дивертикулу Меккеля. Surg Gynecol Obstet 1968; 126: 91-93. [Посилання]

16. Kusumoto H, Yoshida M, Takahashi I, Anai H, Maehara Y, Sugimachi K. Ускладнення та діагностика дивертикулу Меккеля у 776 пацієнтів. Am J Surg 1992; 164: 382-383. [Посилання]

17. Matsagas M, Fatouros M, Koulouras B, Giannoukas A. Захворюваність, ускладнення та лікування дивертикула Меккеля. Arch Surg 1995; 130: 143-146. [Посилання]

18. Attwood S, McGrath J, Hill A, Stephens R. Лапароскопічний підхід до девертилектомії Меккеля. Br J Surg 1992; 79: 211. [Посилання]

19. Schmidt C, Brown L, Klomp H, Bruns D. Перфорований дивертикул Меккеля. Хірургія 2001; 129: 643-644. [Посилання]

20. Корінь G, Бейкер Ч. Ускладнення, пов’язані з дивертикулом Меккеля. Am J Surg 1967; 144: 285-288. [Посилання]

21. Солтеро М, Білл А. Природна історія дивертикулу Меккеля та його зв’язок із випадковим видаленням. Am J Surg 1976; 132: 168-173. [Посилання]

22. Peoples J, Lichtenberger E, Dunn M. Побічна дивертикулектомія Меккеля у дорослих. Хірургія 1995; 118: 649-652. [Посилання]

23. Ludtke F, Mende V, Kohler H, Lepsien G. Частота та частота ускладнень та лікування дивертикулу Меккеля. Surg Gynecol Obstet. 1989: 169: 537-542 [Посилання]


1 Помічник лікаря із загальної хірургії, лікарня Monseñor Sanabria, Puntarenas C.C.S.S.

Листування: Horacio Massotto Ch. Apdo. 546-1011, Сан-Хосе, Коста-Рика. Електронна адреса: [email protected]

В Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензується за ліцензією Creative Commons Attribution