Режими презентації

діагностика

Широко прийнята класифікація основних способів представлення у дорослих із целіакією як "класичних", переважно з діареєю, та "мовчазних". Мовчазна група включає нетипові презентації та представників із ускладненнями целіакії, а також справді безсимптомних осіб, відібраних шляхом скринінгу груп високого ризику.

Презентація у дітей

Оригінальні сучасні описи целіакії були у немовлят та дітей, починаючи з 20-х років. Зовсім недавно стало зрозуміло, що діти можуть демонструвати класичну, переважно діарейну форму, або нетипову, більш витончену форму. Презентація залежить від віку дітей, а також від того, чи є в анамнезі грудне вигодовування. Немовлята та маленькі діти мають так звану класичну презентацію з діареєю, здуттям живота та порушенням росту. Однак блювота, дратівливість, анорексія та запори є загальними явищами.

У дітей старшого віку часто спостерігаються позакишкові прояви, такі як низький зріст, неврологічні симптоми або анемія. Здається, грудне вигодовування затримує прояви і призводить до більш нетипових і менш класичних презентацій.

Презентація у дорослих

Більшості людей з доведеною целіакією (шляхом біопсії) діагностують вік від 40 до 70 років, переважання жінок у співвідношенні 2,9: 1; однак переважання жінок менше помітно у літніх людей. Діарея - основний спосіб протікання захворювання, який з’являється у 85% випадків. В середньому симптоми спостерігаються в середньому за 10 років до діагностики, хоча жінки на момент постановки діагнозу трохи молодші за чоловіків і зазвичай мають більшу тривалість симптомів.

Діарея є основним способом представлення, і серед тих, кого визначено беззвучним, найпоширенішими проявами є анемія та нижча щільність кісткової тканини. Завдяки використанню серологічних тестів, більшість пацієнтів з некласичними проявами виявляються після короткочасних симптомів.

Вражає те, що майже 35% пацієнтів з целіакією мали попередній діагноз синдрому роздратованого кишечника, що свідчить про те, що в багатьох випадках симптоми, спочатку приписувані синдрому подразненого кишечника, насправді зумовлені целіакією.

Залізодефіцитна анемія

Анемія при целіакії, як правило, зумовлена ​​дефіцитом заліза, хоча дефіцит вітаміну В 12 та фолієвої кислоти також може бути присутнім і сприятиме анемії. Анемія при целіакії, однак, може мати багатофакторне походження; у пацієнтів може бути навіть анемія від хронічного захворювання, вторинного до запального процесу в тонкому кишечнику.

Було зазначено, що лікування хворих на анемію безглютеновою дієтою призводить до нормалізації рівня феритину. У хворих на анемію внаслідок хронічних захворювань та підвищених значень феритину відзначається поліпшення анемії та зниження значень феритину, мабуть, через зменшення запалення кишечника, тоді як у тих, хто має залізодефіцитну анемію, спостерігається збільшення сироватки крові феритин завдяки поліпшенню засвоєння заліза.

Знижена щільність кісток

Остеопороз при целіакії вважається багатофакторним за своїм походженням. Поширені порушення всмоктування кальцію та вторинний гіперпаратиреоз. Інші фактори, що сприяють субоптимальній щільності кісток, включають целіакію у дітей та підлітків, передчасну менопаузу, а також цитокіни та антикісткові антитіла.

Діагноз целіакії можна поставити під час оцінки зниженої щільності кісткової тканини (остеопенія або остеопороз). У чоловіків та жінок, які страждають на остеопороз перед менопаузою, слід проводити аналіз на целіакію, навіть якщо відсутні дані про порушення всмоктування кальцію. Дослідження показують, що зниження щільності кісткової тканини при целіакії пов’язане з підвищеним ризиком переломів.

Зазвичай рекомендується проводити оцінку щільності кісткової тканини після діагностики целіакії у дорослих, хоча це, мабуть, не потрібно при целіакії у дітей, оскільки метаболічні захворювання кісток швидко покращуються після безкоштовної або дуже низької дієти.

Випадкове розпізнавання атрофії волосся в ендоскопії

Все більш важливим способом представлення є розпізнавання ендоскопічних ознак волосистої атрофії у осіб, які проходять ендоскопію, щодо симптомів, які зазвичай не асоціюються з целіакією. Ці ендоскопічні ознаки включають зменшення дванадцятипалої кишки, фестончастих складок (хоча не всі випадки гребінця пов’язані з целіакією) та наявність тріщин у слизовій.

Показниками симптомів верхнього відділу шлунково-кишкового тракту є диспепсія, біль у верхній частині живота або гастроезофагеальний рефлюкс. Цікаво, що симптоми гастроезофагеального рефлюксу можуть бути усунені після початку дієти з низьким вмістом або без глютену, мабуть, завдяки вирішенню розладу моторики.

Ці ендоскопічні порушення слизової оболонки дванадцятипалої кишки не є специфічними або чутливими маркерами целіакії. Однак рекомендується проводити рутинну біопсію дванадцятипалої кишки будь-якій людині, яка перебуває на шлунково-кишковій ендоскопії, для виявлення целіакії, незалежно від появи слизової оболонки дванадцятипалої кишки.

Целіакія, виявлена ​​за допомогою скринінгу

Скринінг груп високого ризику, особливо родичів хворих на целіакію, є важливим способом представлення інформації. Дослідження показують, що від 5% до 10% родичів першого ступеня пацієнтів з целіакією представляють серологічні та біопсійні дані, що свідчать про наявність захворювання.

Інші групи, які часто обстежують на целіакію, включають групи з діабетом 1 типу, синдромом Дауна або первинним біліарним цирозом.

Неврологічні проблеми були виявлені серед нетипових презентацій. Нейропатія, як правило, сенсорного типу, включаючи кінцівки, а іноді і обличчя. Дослідження нервової провідності часто є нормальними; проте біопсія шкіри виявляє пошкодження нервів у дрібних волокнах. Також виявлено пацієнтів з важкою атаксією або проблемами з рівновагою.

У дітей з целіакією найпоширенішим неврологічним проявом є епілепсія.

Інші менш поширені прояви - це відхилення від хімічних показників крові, такі як підвищена амілаза сироватки крові, вторинна по відношенню до макроамілаземії (накопичення макроамілази, двох молекул амілази, пов’язаних глобуліном або іншими специфічними білками), гіпоальбумінемія, гіпокальціємія, дефіцит вітамінів та докази гіпоспленізму. зі зменшенням розміру органу). Виявлено навіть пацієнтів з дефектами емалі зубів.

Нарешті, у багатьох жінок, яким діагностовано целіакію, в анамнезі було безпліддя, тому доцільно проводити обстеження безплідних осіб на можливу целіакію.

Целіакія поширена в популяціях європейського походження. Однак найбільша поширеність спостерігається серед населення Північної Африки, хоча хвороба часто виявляється на Близькому Сході та в Індії, а також у Південній Америці. Це не характерно для чорношкірих американців, латиноамериканців та азіатів, але воно однозначно присутнє, тому хворобу слід враховувати в будь-якій етнічній групі, не тільки у мешканців, але й у іммігрантів.

Діагностика целіакії

Діагноз целіакії залежить від виявлення характерних патологічних відхилень у тонкій кишці, поряд із клінічним або гістологічним поліпшенням при безглютеновій дієті. Загалом пацієнти проходять біопсію через клінічну підозру на захворювання, позитивні серологічні тести або ендоскопію.

Широка доступність серологічних досліджень дозволила діагноз целіакії розглянути і довести будь-який лікар. Найчутливіші тести засновані на використанні ізотипів імуноглобуліну А (IgA). Доступні тести включають антигліадинові антитіла, а також сполучнотканинні антитіла, такі як антитіла до тканинної трансглутамінази (ATA), та ендомізій (дрібна сполучна тканина, що складається переважно з ретикулярних волокон, розташованих навколо кожного з м'язових волокон скелетного м'яза).

Менша чутливість та специфічність антигліадинових антитіл (70-80%) спричинили сумнів у їх застосуванні для діагностики целіакії. Однак нещодавно зареєстровано доступність нового покоління антигліадинових антитіл, спрямованих проти синтетичних пептидів дезамінованого гліадину (за допомогою тканинної трансглутамінази); ці антитіла мають високу чутливість і специфічність для виявлення целіакії.

Золотим стандартом в целіакії залишається ендомізіальне антитіло IgA (ЕМА), засноване на його дуже високій специфічності до целіакії, близько 100%. Ця висока специфічність спонукала деяких дослідників припустити, що за наявності позитивного ЕМА дуоденальна біопсія не потрібна для діагностики. Титр EMA корелює зі ступенем пошкодження слизової оболонки, і відповідно, чутливість знижується, коли в дослідження включається велика кількість пацієнтів з меншим ступенем сплющення ворсин. EMA - це тест на імунофлюоресценцію, який залежить від спостерігача, і вимагає досвіду його читання та використання стравоходу приматів або пуповини людини як тканинного субстрату.

Визнання трансглутамінази ферменту тканини (tTG) як аутоантигену для ЕМА дозволило розробити імуноферментний аналіз (ІФА). Спочатку антигеном у дослідженні була tTG печінки морських свинок (GP-tTG); пізніше GP-tTG замінено людським tTG (H-tTG), рекомбінантним або отриманим з лейкоцитів. Різні набори для аналізу tTG мають різні характеристики, а отже, різну чутливість і специфічність; Незважаючи на ці відмінності між доступними іграми H-tTG, вони, як правило, працюють краще, ніж похідні ігри GP-tTG.

Чутливість EMA і tTG становить практично 100%; хоча специфічність EMA становить фактично 100%, тест tTG не досягає такого ступеня специфічності. Є численні повідомлення про позитивні результати tTG за відсутності целіакії, таких як діабет 1 типу, хронічні захворювання печінки, псоріатичний або ревматоїдний артрит та серцева недостатність, хоча підтверджуючі біопсії в більшості цих досліджень не проводились.

Тести нового покоління, що виявляють антитіла до дезамінованих пептидів гліадину, є багатообіцяючим, і дослідження довели їх ефективність навіть у хворих на герпетифорний дерматит без ворсистої атрофії.

Селективний дефіцит IgA

Селективний дефіцит IgA - це майже повна відсутність генетично обумовленого імуноглобуліну А, що частіше трапляється у пацієнтів з целіакією, ніж у загальної популяції. Як результат, у пацієнтів з целіакією відсутні антитіла IgA-EMA, IgA-tTG та IgA-антигліадин. Для виявлення целіакії у хворих на цей дефіцит слід включити тест на загальний рівень IgA, а також тест на основі антитіл IgG, або IgG-антигліадин, або IgG-tTG.

Серонегативна целіакія

Кілька досліджень показали, що серологічні дослідження можуть мати недостатню чутливість при використанні в медичній практиці. Довіра до ЕМА як єдиного тесту занизила поширеність целіакії щонайменше на 20-25%. Це пов’язано головним чином із включенням пацієнтів із незначними змінами слизової, ситуація, коли пацієнти не виражаються в ЕМА. Подібна ситуація трапляється з tTG із зменшенням титрів, оскільки ураження слизової менш виражене.

Протигладкі м’язи та антиактинові антитіла виявляються в сироватці крові хворих на целіакію, і титр антиактинових антитіл корелює зі ступенем пошкодження ворсин. Роль цих антитіл у оцінці пацієнтів, які вважаються целіакією, зараз визначається.

Роль оцінки HLA-DQ2/DQ8

HLA-DQ2 виявляється у 95% пацієнтів з целіакією, тоді як більшість інших пацієнтів має HLA-DQ8. Система HLA (людський лейкоцитарний антиген) - це назва важливого комплексу гістосумісності у людини. Відповідний кластер генів знаходиться в хромосомі 6 і кодує білки, що представляють антиген, на поверхні клітини та багато інших генів. Однак ці алелі HLA, що кодують DQ2 і DQ8, зустрічаються приблизно у 40% загальної сукупності.

Вони видаються необхідним, але недостатнім фактором патогенезу целіакії. Роль визначення того, чи переносить особа HLA-DQ2 або HLA-DQ8 в оцінці целіакії, покладається на її високий негативний прогноз. Основне використання статусу HLA-DQ2 або HLA-DQ8 полягає у визначенні того, чи потребують члени сім'ї скринінгові дослідження на целіакію. Ті, хто є негативним, швидше за все, ніколи не хворіють на целіакію і не потребують серологічної оцінки. Інша роль - виключення целіакії, коли пацієнти вже перебувають на безглютеновій дієті і в ситуації, коли діагноз целіакії незрозумілий.

Біопсія та гістологія

Біопсія тонкої кишки залишається золотим стандартом у діагностиці целіакії. Через нерівний характер ворсинкових змін при целіакії необхідні багаторазові біопсії, хоча щипців стандартного розміру достатньо.

Визнання спектра гістологічних змін при целіакії (класифіковано Маршем та з подальшими модифікаціями) забезпечило важливий прогрес у діагностиці целіакії. Найперше ураження, Марш I, характеризується нормальною волосистою архітектурою з інтраепітеліальним лімфоцитозом (> 30 лімфоцитів на 100 ентероцитів). Внутрішньоепітеліальний лімфоцитоз, однак, не є специфічним для целіакії і може спостерігатися у тропічних спру, паразитарної інфекції лямбліями лямблій, гострої інфекційної ентеропатії, вторинної вірусного гастроентериту, гастриту хелікобактер пілорі, хвороби Крона, під час вживання наркотиків. Нестероїдні протизапальні препарати та при різних аутоімунних розладах.

Поразка Марша II виявляється, коли інтраепітеліальний лімфоцитоз супроводжується криптичною гіпертрофією. Більшість пацієнтів, у яких діагностовано целіакію, потрапляють до категорії Марша III, яка включає помірне і дуже сильне зниження ворсистого росту, зазвичай класифікується як часткова, проміжна або повна волосиста атрофія.

Важливою помилкою у діагностиці целіакії є надмірна інтерпретація морфології волосся, що призводить до помилкового повідомлення про сплощення слизової оболонки при погано орієнтованих біопсіях. Неясно, чи спроби орієнтації (спроби забезпечити орієнтацію волосків вгору) або невеликі біопсії, взяті під час ендоскопії до фіксації, можуть вирішити цю проблему.

Інша проблема виникає, коли біопсія пацієнтів з високою ймовірністю целіакії та позитивною серологією повідомляється як норма. Перший етап - перегляд біопсії досвідченим патологом ШКТ. Інші причини гістологічних результатів, які є більш м’якими, ніж очікувалося, включають зменшену кількість глютену в раціоні, як це часто трапляється у члена сім’ї з членами целіакії.

Використання тестів на антитіла до стільця та слини для діагностики целіакії

У той час як антигліадинові антитіла, ЕМА та антитіла до tTG відновлюються у дванадцятипалої кишці та фекаліях як у хворих на целіакію, так і у звичайних людей, їх роль у діагностиці целіакії є суперечливою. Антитіла IgA-tTG також відновлюються в слині хворих на целіакію і деякі, але не всі дослідники просували їх як неінвазивний скринінговий тест на целіакію, тому їх використання обмежене, до подальших досліджень.

Дорослі з целіакією зазвичай проявляються після тривалої симптоматики, хоча ця тривалість в даний час зменшується. Найчастіше спостерігаються переважно не діарейні прояви або ті, що страждають на тиху целіакію.

Діагноз целіакії залежить від виявлення характерних патологічних відхилень у тонкій кишці, а також клінічного або гістологічного поліпшення при застосуванні дієти без глютену. Менший ступінь зміни слизової оболонки слід розглядати як реакцію на глютен у сенсибілізованих осіб, і тому не слід ігнорувати або відхиляти як "неспецифічний".

Антитіла до ЕМА та tTG мають високу чутливість та специфічність щодо целіакії, хоча в їх застосуванні є деякі недоліки. Навчання клінічного та лабораторного персоналу є прямим рішенням цих несправностей.