Короткий зміст:
Затримка або затримка статевого дозрівання - це відсутність вторинних статевих ознак 2 стандартних відхилень від середнього віку настання нормального статевого дозрівання у популяції та статі, до якої належить ця особа.
У практичному та часовому плані для чоловіків це вік у 14 років, коли об’єм яєчка менше 4 мл, а у жінок - у 13 років, коли ще немає теларху (початок кнопки грудей ).
Вступ:
Статеве дозрівання - це період завершення статевого дозрівання та досягнення репродуктивної здатності. Під час статевого дозрівання відбувається прискорення росту та кісткового віку, а також дозрівання основних статевих ознак (статевих органів та статевих залоз).
Поряд із вторинними (волосся на лобку та пахвовій западині, розвиток грудей у дівчинки та збільшення об’єму яєчок у хлопчика).
Затримка пубертатного періоду може бути викликана двома типами механізмів: зміною початку осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади (гіпогонадотрофний гіпогонадизм) або первинною недостатністю реагування гонад на нормально функціонуючу вісь (гіпергонадотропний гіпогонадизм).
Що стосується статі, то затримка статевого дозрівання здебільшого вражає чоловіків.
Особливою ситуацією є арештоване статеве дозрівання, яке відповідає групі пацієнтів, які можуть мати часткові або тимчасові відхилення.
Тобто статеве дозрівання вони починають у нормальному віці, але проходить більше п’яти років між першим пубертатним ознакою та повним розвитком статевих залоз у чоловіків або настанням менархе у жінок.
Затримка статевого дозрівання - загальний клінічний стан, який спостерігається у 3% населення.
У обох статей найчастішим різновидом є відстрочене статеве дозрівання простого або конституційного типу, яке, як правило, є сімейним або ідіопатичним походженням і обумовлене конституційною затримкою росту та статевого дозрівання чи розвитку. 60% випадків трапляється у чоловіків і 30% у жінок.
Причини:
Найпоширенішими причинами затримки статевого дозрівання є: хронічні захворювання, такі як астма, целіакія, хвороба Крона, муковісцидоз. целіакія, первинний гіпотиреоз, тривала терапія глюкокортикоїдами, нервова анорексія, ниркова недостатність.
Психосоціальні депривації та надмірні фізичні вправи, особливо у гімнастів та спортсменів.
Пухлини, прилеглі до осі гіпоталамус-гіпофіз, такі як краніофарингіома, гліома зорового нерва, герміноми, астроцитоми, пухлини гіпофіза, включаючи гіперпролактинемію з пролактиномою або без неї.
Вроджені аномалії: септооптична дисплазія, вроджений пангіпопітуїтаризм.
Лікування радіацією або травмою шляхом: хірургічного втручання або травми голови.
Інші патології - рідкісні причини затримки статевого дозрівання.
Але його молекулярне дослідження дозволило зрозуміти складний феномен статевого дозрівання, серед них можна відзначити: порушення гіпофізарно-гіпоталамо-гонадної осі (вісь HHG).
Такий випадок із синдромом Каллмана та вродженими або набутими дефіцитами гормонів гіпофіза, дисморфічними синдромами.
Іншими синдромами є такі, як синдром Нунана і Прадера-Віллі та Барде-Бідля, або синдром Мун-Лідля, синдром Суєра (46XY), що зумовлено мутацією гена SRY, що викликає агенезію гонад.
Синдром фертильного євнуха або синдром Паскаліні є причиною гіпогонадотропного гіпогонадизму, спричиненого дефіцитом лютеїнізуючого гормону. Характеризується гіпогонадизмом зі сперматогенезом.
Цей термін є неправильним і не повинен використовуватися. Насправді ці пацієнти насправді не є євнухами і, як правило, не фертильні, якщо їх не лікувати ХГЧ. Це пояснюється відсутністю лютеїнізуючого гормону ЛГ, його дефіцитом або інактивацією.
Аномалії статевих хромосом, такі як синдроми Тернера і Клайнфельтера та інші причини недостатності статевих залоз, такі як агенезія гонад, дисгенез, хіміотерапія (циклофосфамід та бусульфан) первинна недостатність яєчників, аутоімунна недостатність статевих залоз та галактоземія, полікістоз яєчників у дівчаток.
Слід враховувати такі розлади, як гемохроматоз та таласемія, крипторхізм, двосторонній перекрут яєчка.
Генетичні основи:
Генотип у змінах осі HHG узагальнено наступним чином:
- Гіпоталамус: GnRH/міграція; дефекти синтезу та виділення GnRH; зміни лептину та його рецепторів, зміни факторів транскрипції.
- Гіпофіз: мутації рецептора GnRH, зміни в розвитку та зміни в гормональній продукції
- Статеві залози: зміни в субодиницях FSH та LH, мутації рецепторів FSH та LH, зміни внутрішньоклітинних сигналів; зміни функції та диференціації.
З міграції нейронів, що продукують гонадотропін-рилізинг-гормон (GnRH): ген KAL
Про дію GnRH: ген рецептора GnRH
Синтез гонадотропінів: гени субодиниці гонадотропіну
Дія гонадотропіну: гени рецепторів гонадотропіну.
Що стосується дефектів міграції нейронів, що продукують GnRH, ген KAL розташований на Х-хромосомі, відповідальний за ріст і міграцію нюхових і продукуючих GnRH нейронів.
Цей ген викликає у 50% випадків фенотип синдрому Каллмана або Калмана, гіпогонадотропний гіпогонадизм з аносмією або гіпосмією, розщеплення піднебіння, глухоту, судоми мозочка, короткі четверті п'ясткові та ниркові агенезиси.
Мутації генів рецепторів GnRH виявлені у 20% гіпогонадотропних гіпогонадизмів. Ізольований гіпогонадотропний гіпогонадизм (без аносмії), як правило, епізодичний або має аутосомно-рецесивне успадкування.
Відсутній розвиток пубертатного періоду та стійкість до лікування пульсуючим GnRH, інші мутації можуть погіршити функцію.
З фенотипом (зовнішній вигляд) неповного пубертатного розвитку, виявлених базальних гонадотропінів та помірною реакцією на пульсуючий GnRH.
Що стосується мутацій та поліморфізмів у генах альфа- та бета-субодиниць гонадотропінів, це також важливо.
Відомо, що альфа-субодиниця є загальним для лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), хоріонічного гонадотропіну (ХГЧ) та тиреотропного гормону (ТТГ).
Мутації бета-субодиниць для ЛГ та ФСГ пов'язані із затримкою статевого дозрівання.
Відомо, що мутація бета-субодиниці ЛГ може спричинити відсутність спонтанного початку статевого дозрівання.
Що стосується бета-субодиниці ФСГ, деякі мутації можуть також спричинити чоловічий гіпогонадизм з азооспермією та безпліддям, а у жінок - первинну аменорею та безпліддя.
Мутація гена бета-субодиниці LH описана лише у одного чоловіка, який мав нормальні чоловічі статеві органи, затримку статевого дозрівання, підвищений рівень ЛГ у сироватці крові та нормальний рівень FSH у сироватці крові.
Згадані випадки - це нечасті ситуації, але вони дозволили нам знати, як цей ланцюг генів працює у розвитку нормального статевого дозрівання.
Зміни рецепторів гонадотропіну на рівні статевих залоз обумовлені мутаціями, які розташовані в хромосомі 2.
ФСГ у сироватці крові помірно підвищений, а рівень ЛГ у сироватці крові є нормальним або помірно підвищеним.
Хронічні захворювання:
Недоїдання, ймовірно через механізм збереження, впливає на вироблення інсуліну, інсуліноподібного фактора росту (IGF-1) та лептину та знижує рівень гормонів щитовидної залози.
Але оскільки відбувається зменшення синтезу рецепторів, це визначає картину стійкості до гормону росту та нормальної затримки росту.
З іншого боку, якщо жирова тканина зменшується, стає менше лептину, що спричинює затримку статевого дозрівання. Зниження рівня Т3 призводить до зниження обміну речовин.
Дослідження та лікування:
У дослідженні затриманого або затриманого статевого дозрівання мінімальне дослідження включає визначення в крові: гормонів щитовидної залози, ЛГ, ФСГ, тестостерону або естрадіолу та пролактину.
Загальні тести для виключення хронічних захворювань, таких як аналіз крові на ВПГ, СРБ, функція нирок, електролітів у плазмі крові та профіль печінки.
Загалом слід враховувати можливість створення каріотипу у чоловіків та жінок, у дівчат також слід робити УЗД матки та яєчників.
У деяких випадках слід попросити ядерно-магнітний резонанс, щоб виключити можливі пухлини, як правило, доброякісні, але які можуть пошкодити гіпофіз, наприклад, краніофарингіому.
Після виключення вищезазначених патологій і підтвердження того, що це конституційна затримка росту та статевого дозрівання, слід вирішити, починати лікування чи ні.
Зазвичай це чоловік-школяр, який дуже стурбований тим, що всі його однокласники швидко ростуть, і він, в деяких випадках, ще не досягнув пубертатного періоду, ані голос не змінився, ані борода.
Йому часто проводили різні методи лікування затримки статевого дозрівання з ідеєю стимулювати, ймовірно, більш повільний гіпоталамус і викликати початок гормональних змін, характерних для статевого дозрівання, а саме пульсуючої секреції ЛГ.
Для диференціації гіпогонадотропного гіпогонадизму іноді потрібні стимуляційні тести з аналогом ЛГРГ.
Максимальна відповідь на гонадотропін настає приблизно через 3-4 години після введення аналога, тоді як максимальний пік секреції гонад виявляється між 8-24 годинами: для нормальної пубертатної відповіді естрадіол повинен дорівнювати або перевищувати 40,8 пг/мл у дівчаток і тестостерону у хлопчиків будуть дорівнювати або перевищувати 90,7 нг/дл.
Лікування підтримується протягом приблизно 6 місяців, повторно оцінюючи ріст та гормональний статус після цього періоду.
Якщо спонтанне статеве дозрівання не починається через 3-6 місяців після припинення лікування або рівень гонадальних стероїдів не підвищується, може бути призначений другий цикл лікування з більш високою дозою.
Зріст і вік обох груп дітей, які отримували тестостерон і не отримували лікування, на кінець росту ріст дітей був дуже подібним.
Тому цим пацієнтам не зашкодило лікування, яке дозволило їм розпочати статеве дозрівання, ніж це могло б статися спонтанно.
Коли затримка статевого дозрівання зумовлена причиною, яка перешкоджає виробленню статевих стероїдів, необхідно провести індукцію статевого дозрівання.
У жінок статеве дозрівання може бути індуковано різними методами: кон’юговані естрогени конячого походження, етинілестрадіол, 17 бета-естрадіол та гестагени, серед інших.
Усі методи є дійсними відповідно до умов пацієнта, і до тих пір, поки на кожній із стадій є час очікування, для імітації нормального статевого дозрівання.
На даний час етінілестрадіол є найменш дорогим способом стимулювання статевого дозрівання, тому це метод вибору в державних лікарнях
В основному, слід враховувати, що індукція повинна проводитися з імітацією фізіологічного нормального статевого дозрівання.
У хлопчиків маскулінізація за допомогою пероральних препаратів тестостерону менш ефективна з точки зору досягнення великої кількості волосся у чоловіків, хорошої м’язової маси тощо.
Тому зручніше і дешевше вводити тестостерон ІМ як пропіонат.
Останнім часом інгібітори ароматази використовуються як лікування затримки статевого дозрівання.
Деякі результати показують, що інгібування ендогенних естрогенів спричинює збільшення рівня ЛГ та ФСГ, незважаючи на високі концентрації андрогенів, у чоловіків.
Це говорить про те, що пригнічення естрогенів у підлітків, що ростуть, призводить до збільшення остаточного зросту.
Не всі пацієнти із затриманим статевим дозріванням використовують свій ймовірний генетичний потенціал зростання, і саме тому кінцевий зріст цих дітей на кілька сантиметрів менший.
Молода людина, яка досягла статевого дозрівання, вступає в новий процес зростання зросту, який триває довше, ніж у дівчат.
Цей процес росту зазвичай триває до 19 років у чоловіків, 16 у жінок. Однак зростання у висоту може відбуватися до 20 років.
ключові слова: затримка статевого дозрівання у хлопчиків затримка статевого дозрівання у дівчаток конституційна затримка статевого дозрівання причини затримки статевого дозрівання Синдром Паскаліні та відстрочене статеве дозрівання Синдром Калмана та відстрочене статеве дозрівання, синдром Клейнфельтера та відстрочене статеве дозрівання Синдром Нунана та відстрочене статеве дозрівання Дисгенезія статевих органів та затримка статевого дозрівання Затримка статевого дозрівання та гіпоганізм ЛГ, гіпогонадотропний та відстрочений статевий дозрівання Гіпогонадизм Гіпергонадотропний та відстрочений статевий дозрівання Тест на аналіз стимуляції ЛГРГ Лікування затримки статевого дозрівання.