IV.2. Асцит
Асцит - це скупчення рідини в порожнині очеревини. Коли кількість рідини велике, це проявляється збільшенням обхвату живота; коли вона невелика, вона може залишитися непоміченою для пацієнта, і її можна побачити під час фізичного огляду або візуалізаційних тестів (УЗД, КТ).
Зіткнувшись із пацієнтом з «набряком» живота, лікар повинен врахувати можливі причини, до яких крім асциту належать:
- Здуття кишечника (аерофагія, ілеус)
-Гігантські доброякісні або злоякісні пухлини (особливо кісти яєчників, мезентеріальні кісти, перитонеальні та заочеревинні пухлини)
- Вісцеромегалія (гепатомегалія, спленомегалія, кісти нирок)
Причини асциту
1. ПЕРЕНЕСЕНО
• Цироз та інші захворювання печінки, пов’язані з портальною гіпертензією.
• Гіпоальбумінемія іншого походження (нефротичний синдром, гіпотрофія тощо)
• Хвороби серця: особливо констриктивний перикардит та трикуспідальні ураження; асцит іноді виникає при важкій серцевій недостатності з “анасаркою”, поряд із плевральним випотом та набряками.
2. ЕКСУДУЄ
• Інфекції: туберкульоз, спонтанний бактеріальний перитоніт, інші перитоніти (наприклад, перфорація кишечника)
• Пухлини: карциноми (особливо яєчників, підшлункової залози та шлунково-кишкового тракту), лімфоми, первинні пухлини очеревини (мезотеліоми, міксоми)
• Синдром Бадда-Чайрі: хоча його можна класифікувати як транссудат, оскільки він обумовлений гемодинамічним процесом, він зазвичай виникає при високій концентрації білків, таких як ексудати. Іноді хвороби серця також призводять до асциту з високим вмістом білка.
• Захворювання підшлункової залози: гострий панкреатит, розрив псевдокісти.
• Інші: Сімейна середземноморська лихоманка, СЧВ, гіпотиреоз тощо.
3. ГЕМОПЕРІТОНЕУМ
• Відкрита або закрита травма, часто з розривом печінки або селезінки
4. ХІЛОЗНИЙ АСЦИТ
• Це рідко, і етіологія його різноманітна: пухлини із ураженням лімфатичних вузлів, цироз (рідко) тощо.
Найпоширенішими причинами є захворювання печінки (80%), а потім пухлини (10%).
Слід мати на увазі, що з деякою частотою існує сукупність причин. Наприклад, на циротичному асциті розвивається інфекція (перитоніт); або у пацієнта з пухлиною розвивається асцит, пов'язаний з інфільтрацією очеревини (перитонеальний карциноматоз), а також метастатичним ураженням печінки.
Ключові аспекти історії та обстеження
Найкориснішим дослідницьким ознакою для встановлення наявності асциту є наявність тупості в боках живота, рівень якої змінюється з бічним пролежнем. Найбільш інформативним для оцінки етіології є наявність супутніх симптомів та ознак.
• Біль. Він може з’являтися в ексудатах (оскільки є «запалення») і в геморагічному асциті (гемоперитонеум).
• Лихоманка. Спершу запропонуйте причину інфекції. Але не забувайте, що багато пухлин також можуть супроводжуватися лихоманкою як паранеопластичним проявом.
• Набряки. Співіснування набряків часто, але воно не має великого значення для діагностики, оскільки це може бути пов’язано з різними причинами: процесами, що викликають асцит транссудатного типу (хвороби печінки, хвороби серця, гіпоальбумінемія), пухлинами живота, що викликають асцит і набряки внаслідок здавлення порожнистої вени; тощо.
• Загальний синдром. Типово для пухлин, але також для інших підгострих або хронічних еволюційних процесів (наприклад, туберкульозу, цирозу та ін.).
• Передумови. Перш за все, необхідно з’ясувати існування факторів ризику для: захворювань печінки (алкоголь, наркоманія, гепатит тощо). За відсутності доказів захворювання печінки новоутворення є першою можливістю. Логічно, це посилюється, якщо в анамнезі мали місце злоякісні пухлини.
• Розвідка: Повинна бути проведена загальна експертиза, але особливий акцент буде зроблено на таких аспектах:
або Шкіра: шукати зміни кольору (жовтяниця, що передбачає захворювання печінки, гіперпігментація, що свідчить про гемохроматоз, блідість, що припускає анемію) та локалізовані ураження, вторинні за захворюваннями печінки (телеангіектазії, павукові вени, фіброз долоні та еритема долоні).
або Яремний набряк: вказує на наявність захворювання серця. Він не існує при захворюваннях печінки (якщо не існує іншого пов'язаного розладу).
або Гепатомегалія: На додаток до первинної хвороби печінки, це може бути наслідком різних причин, включаючи хвороби серця, синдром Бадда-Кіарі або метастатичну пухлину. Однак гепатомегалія буде відсутня у разі гіпоальбумінемічного асциту або інфекційного або пухлинного асциту (за умови відсутності співіснування печінки).
або Спленомегалія: припускає хронічне захворювання печінки або рідше лімфому.
або Забезпечення обігу: припускає захворювання печінки.
Дослідження рідини
Дослідження асцитної рідини, отриманої методом парацентезу, є важливим тестом, який необхідно проводити у всіх випадках, за винятком випадків, коли асцит є очевидною причиною та невеликою кількістю.
Макроскопічні характеристики
Трансудати жовтуваті, прозорі. Ексудати, як правило, помутніли жовтуватого кольору, хоча не завжди легко відрізнити їх від транссудатів неозброєним оком. Червонуваті рідини можуть бути наслідком травматичної пункції або гемоперитонеуму. Іноді пухлини, туберкульоз та інші захворювання утворюють світло-червону серогематичну рідину. Молочний вигляд характерний для хилозного асциту.
Аналітичні дослідження
Білок -Перше, що потрібно - відокремити транссудати від ексудатів, тобто тих, що мають нормальну очеревину, від тих, що мають змінену очеревину. Найбільш корисним параметром для розмежування є різниця між концентрацією альбуміну в сироватці та рідиною. Коли він перевищує 1,1 г/дл, це передбачає транссудацію і, більш конкретно, портальну гіпертензію (захворювання печінки, серцева недостатність); тоді як незначна різниця вказує на ексудат. Але слід враховувати, що цей градієнт може залишатися високим, якщо є портальна гіпертензія, навіть при додаванні суперінфекції (як це відбувається у хворих на цироз печінки з асцитом, ускладненим бактеріальним перитонітом).
Висока концентрація білка в рідині в абсолютних показниках (> 2,5 г/дл) або співвідношення ЛДГ рідина/сироватка більше 0,4 також передбачає ексудат (або Бадд-Кіарі).
Клітини - Цитологічне дослідження має дві основні цілі:
o Визначити присутність клітини пухлини. Необхідно враховувати, що цитологія позитивна лише у 60-70% пухлинного асциту. У цих випадках зазвичай спостерігається інфільтрація очеревини. Пухлини можуть викликати асцит за відсутності позитивної цитології за допомогою різних механізмів, таких як інфільтрація лімфатичних вузлів або метастази в печінку.
o Кількісна оцінка лейкоцити поліядерні клітини, які при збільшенні (більше 250 нейтрофілів/мм 3) припускають суперинфекцію. Збільшення лімфоцитів говорить про туберкульоз або пухлину.
Інші тести -
• Біохімікати: амілаза (збільшується у разі пошкодження підшлункової залози або перфорації кишечника), ADA (при підозрі на туберкульоз), тригліцериди (для підтвердження хилозного асциту).
• Бактеріологія: посіви на звичайному середовищі та в спеціальних середовищах (мікобактерії, гриби) при підозрі на зараження. Gram і Ziehl часто мало корисні через низьку чутливість.
Інші дослідження
Звичайні біохімічні тести (функція печінки, білки сироватки крові) допомагають оцінити наявність захворювань печінки. Залежно від підозри на діагностику, необхідно буде провести інші дослідження: мікробіологічні (Манту, серологія гепатотропного вірусу) і особливо візуалізацію (УЗД, КТ).
Іноді буде необхідна лапароскопія з біопсією або негайна операція (у разі перфорації кишечника або неконтрольованого гемоперитонеуму).
При підозрі на серцеве походження буде вказана ехокардіограма. Слід врахувати, що констриктивний перикардит можна з певною частотою плутати з цирозом (оскільки він розвивається хронічно, з гепатомегалією та асцитом).