Том 17 · Випуск 1 · Січень/лютий 2007 р

коли

Перекладено з - inMotion - Коли протеза чи мобільного пристрою недостатньо, Частина II

Джейсон Т. Кале, CPO та М. Джейсон Хайсміт, PT, DPT, CP

Перша частина цієї статті була опублікована у травні/червні 2006 року у випуску inMotion та обговорювала ампутованих, яким потрібна додаткова підтримка кукси під час носіння протеза або використання мобільного пристрою. Двома прикладами додаткової опори може бути опора, що забезпечується вищими стінками протезної розетки, і опора, що надається ортопедичними аксесуарами, такими як брекети. На жаль, хоча деяким людям потрібні ці опори, оскільки вони можуть допомогти їм краще контролювати пень, покращувати ходу та запобігати травмам, вони також можуть бути незручними, естетично неприємними та обмежувати рух пня. У деяких випадках пацієнти можуть і повинні робити інші кроки для поліпшення стійкості кукси.

Наприклад, втрачаючи вагу або збільшуючи гнучкість і силу, багато пацієнтів можуть полегшити своїм протезистам конструкцію протеза, який вони можуть носити, який є більш зручним та краще підходить для їх способу життя. Однак пацієнти, які бажають це зробити, повинні бути чесними перед собою, визначаючи свою мотивацію для досягнення цих цілей. Вправи на силу, витривалість, кондиціонування та гнучкість працюють найкраще, коли людина дотримується режиму і часто виконує їх. Крах-дієти, примхливі дієти та інші «чудодійні» методи часто не працюють довгостроково і можуть призвести до шкідливих наслідків для здоров’я. Правильна тривала втрата ваги та підтримка ваги часто вимагає зміни способу життя. (Попередження: перед початком такої програми завжди слід звертатися за порадою до лікаря, особливо якщо ви страждаєте на діабет, серцево-судинні захворювання або будь-який інший медичний стан. Також було б доцільно проконсультуватися з фізіотерапевтом).

Підтримка ваги

У США збільшення ваги стало епідемією і викликає численні проблеми зі здоров’ям. Є дві важливі речі, які можна зробити для запобігання цим проблемам у майбутньому: правильне та збалансоване харчування та фізичні вправи для підтримки правильної ваги. Для тих, хто користується протезуванням, підтримка здорової ваги є дуже важливою. Ожиріння у пацієнтів у клініках протезування є надто поширеною проблемою і з багатьох причин ускладнює встановлення та носіння протеза.

Перша причина проста: більшість виробників протезів виготовляють їх компоненти для людей вагою менше 100 кг (220 фунтів). Отже, і для максимізації різноманітних доступних варіантів компонентів, підтримка здорової ваги має вирішальне значення. Хоча деякі компоненти схвалені для використання людьми, які перевищують цю вагу, ті, хто важить більше 100 кг, мають набагато більш обмежені можливості. Вибір компонента, безумовно, не єдина вимога для успішного використання протезів, але він відіграє важливу роль.

Хоча люди, вага яких менше 100 кг, також можуть страждати ожирінням або зайвою вагою, вони не знаходять стільки обмежень при виборі компонентів. Тим не менше, і через надмірну вагу вони повинні зіткнутися з іншими проблемами.

Друга причина збереження здорової ваги має вирішальне значення пов’язана з міцністю м’язової тканини, яка забезпечує оптимальну стабільність та підтримку для власника. М’яка та жирова тканина - це навпаки: вона забезпечує менш стабільну межу між скелетними підйомниками кукси та протезом. Це спричиняє проблеми, коли пень підтримує вагу тіла, поки людина стоїть із протезом, і коли ампутований ініціює або завершує рух. Оскільки в протезній ямці менш міцна опора для м’язів, що утримує кінцівку, кукса може обертатися або рухатися вгору і вниз у гнізді, що може призвести до різних проблем, таких як пошкодження шкіри та менший контроль над протезом. Ми регулярно навчаємо пацієнтів активувати свої м’язи під час амбулації, щоб допомогти їм керувати протезом. До речі, ми спостерігали, що зміцнення тканини кукси шляхом скорочення м’язів, здається, допомагає стабілізувати протез.

Третя причина підтримки здорової ваги тіла полягає в тому, що якщо внутрішні стегна стираються між собою під час амбулації, протези, які будуть додані між двома поверхнями (наприклад, пластмаси, простирадла, чохли тощо), можуть дратувати шкіру або спричиняти екскоріацію. Це ще більше зменшує можливості щодо протезної підвіски (спосіб кріплення протеза до тіла) і, швидше за все, вплине на роботу пацієнта, його комфорт та задоволення.

Четверта причина пов'язана з вагою, яку підтримує пень під час амбулації. Іноді під час циклу ходи центр маси нашого тіла відчуває ритмічне прискорення та уповільнення. М'язи створюють силу, яка передається через суглоби і контролює ці зміни швидкості. На жаль, чим більша маса тіла, тим більші сили та навантаження на суглобову поверхню. Це може створити надмірне навантаження на ці поверхні, на м’язи, які контролюють амортизацію (особливо якщо вони вже втратили фізичну форму), на тканини, що контактують з гніздом, і на протезні компоненти.

З іншого боку, значна втрата ваги також може негативно позначитися на протезуванні. Таким чином, протезування пов’язане з об’ємом. Коли обсяг втрачається, гніздо протеза має бути відрегульоване або відрегульоване. Тому, якщо ви плануєте схуднути, важливо повідомити про це свого протезиста, щоб він або вона змогли спроектувати протезну розетку для ідеального розміщення більших або швидших за норму втрат об’єму. Існує кілька методів, якими можна компенсувати втрату об’єму. Деякі мережива можна зменшити або стьобати, можна використовувати більш товсті чохли або встановити внутрішні трубки.

У деяких випадках втрати ваги заміна розетки може розглядатися як «медична необхідність». Це означає, що протезист та інші медичні працівники можуть продемонструвати вашій страховій компанії, що причиною заміни розетки є медичний стан, збільшуючи тим самим шанси на оплату компанією вашої нової розетки. У таких випадках необхідно дозволити протезисту визначити вашу базову масу тіла, а також об’єм і контур кінцівок перед тим, як розпочати програму схуднення, щоб він або вона могли вести «науковий та об’єктивний» запис змін вашого тіла та демонструвати медична необхідність невідкладної заміни розетки.

Процес витончення часто є незручним для пацієнтів, оскільки вони повинні робити численні додаткові візити до протезиста, щоб протезист регулював розетку щоразу, коли втрачається обсяг. Якщо під час витончення не застосовувати профілактичні заходи, протези можуть перестати належним чином прилягати і можуть подразнювати шкіру. Однак це ніколи не повинно бути єдиною причиною відмови від плану схуднення. Як зазначено вище, коли вага особи менше 100 кг (220 фунтів), варіанти компонентів значно збільшуються. Крім того, у міру того, як склад кукси змінюється від м’якої тканини до твердої м’язової тканини, контроль протезу повинен вдосконалюватися, а варіанти підвіски розетки та висота стінки розетки також повинні зростати. Тому потенційні переваги зміни способу життя та втрати ваги значно перевищують невеликі незручності, які вони можуть спричинити.

Лікувальна фізкультура та її роль у підвищенні стійкості та стійкості коліна

Протезне рішення, яке використовується, коли зв’язки коліна, розташовані у внутрішній або зовнішній частині суглоба, перебувають під загрозою та внаслідок цієї проблеми виникає нестабільність, полягає у використанні протеза із суглобами та корсетом або для підйому ліній різання гнізда над виростками стегна (округлі кінці кістки) коліна. Обидва рішення запобігають тому, що коліно, у якого порушена стабільність середньої та бічної сторони, робить людину нерівною, як показано на рисунках 1 та 2. Проте протези суглобів та корсетів зазвичай забезпечують кращу середньобічну стійкість, ніж підйом ліній різання.

Тоді виникає запитання: "Чи можуть фізичні вправи зміцнити ці сфери?" Найкоротша відповідь: "Можливо".
На жаль, при пошкодженні зв’язок їх неможливо зміцнити так само, як м’язи. Зв'язки - це пасивні структури, які діють таким чином, як дроти, що проходять через з'єднання, щоб запобігти або контролювати небажані рухи. Коли такий рух здійснюється в надлишку, зв’язки пошкоджуються. Коли зв’язки пошкоджені, рекомендація з точки зору лікувальної фізкультури (лише після належного загоєння) може включати зміцнення м’язів, що перетинають суглоб, щоб вони могли зберегти функцію травмованої зв’язки. У випадку з колінним суглобом кілька м’язів перетинають внутрішню та зовнішню сторони суглоба, але вони не надто ефективно контролюють небажані посередні рухи.

Деякі з м'язів, які контролюють рухи назовні, - це тензор фасції лата та бічні підколінні сухожилля. Для зміцнення цих м’язів виконуються такі вправи:

  • Tensor fascia lata: згинання стегна (рис. 3 та рис. 4), внутрішня ротація стегна (рис. 5) та викрадення стегна (рис. 6 та рис. 7).
  • Бічні підколінні сухожилля: розгинання стегна (рис. 8 та рис. 9), згинання коліна (рис. 10) та зовнішнє обертання гомілки (рис. 11).

Деякі з м'язів, що контролюють рух коліна всередину, - це сарториальний м'яз, внутрішній прямий кишок (грациліс) і напівсухожилля, які в сукупності називають "гусячою лапкою". Для зміцнення цієї групи м’язів виконуються наступні вправи. Вправа виконується на стегно і коліно, аналогічно попереднім.

  • Гусяча лапка: аддукція стегна (рисунок 12 і рисунок 13), згинання коліна (рисунок 10) і внутрішнє обертання гомілки (малюнок 14).

Це короткий підсумок середньобічної стабільності. Однак слід враховувати інші площини руху, особливо передньозадній (AP або спереду назад). Оскільки основною і найбільш загальною функцією коліна є згинання та розгинання, існує кілька великих м’язів, які впливають на ці рухи, і так, зв’язки все ще тісно пов’язані. Важкі передні/задні нестабільності, що виникають через проблеми зв’язок у цій площині, можуть вимагати хірургічного втручання, але менш важкі нестабільності в цій площині можуть добре реагувати на зміцнюючі вправи. Якщо анатомічне коліно має тенденцію неправильно згинатися (згинатися) у будь-якій точці фази положення, слід розглянути питання про зміцнення групи м’язів чотириголового м’яза (розгиначів коліна). Деякі люди, як правило, стоять із розширеним коліном через слабкий м’яз-розгинач. Це ще одна ситуація, коли можна розглянути питання про посилення квадрицепсів. Частина головок чотириголового м’яза перетинає стегно, і, отже, цей м’яз діє на стегно та коліно. Деякі вправи для зміцнення чотириголового м’яза:

  • Підняття прямої ноги (лежачи на спині) (Малюнок 3)
  • Розгинання колін (малюнок 15)
  • Підйом та спуск (Малюнок 16 та Рисунок 17)

Також слід враховувати м’язи, що згинають коліно. Ці м’язи, як правило, становлять меншу проблему, з точки зору стабільності коліна, при ампутації великогомілкової кістки (нижче коліна) і більше при ампутації стегна (вище коліна), оскільки їх функцією в стегні є розгинання. Іншими словами, деякі м’язи, які перетинають і згинають коліно, також перетинають стегно і сприяють його розгинанню. Розгинання стегон відіграє вирішальну роль у ділянці розгинання колін і надзвичайно важливо у запобіганні падінням. Подумайте, як тільки ваша п’ята впаде об землю. Після амортизації удару потрібно розтягнути коліно, а також стегно. Подібним чином, коли ви піднімаєтеся нагору, вам потрібно витягнути коліно і стегна, щоб перейти від однієї сходинки до іншої. Нарешті, ця навичка надзвичайно важлива при ходьбі з певними типами протезних колін, які вимагають від користувача енергійно витягувати стегна, щоб полегшити розгинання протезного коліна і стабілізувати коліно під час стояння. Деякі вправи для зміцнення м’язів-розгиначів стегна (і м’язів-згиначів колін):

  • Підняття прямої ноги (лежачи на животі) (Малюнок 8)
  • Згинання коліна (малюнок 10)
  • Підйом та спуск (Малюнок 16 та Рисунок 17)

(Автори вважають, що вищевказані вправи є ключовими рухами, але існує багато інших видів діяльності, які можна виконувати за допомогою цих м’язів, і кожен випадок може бути різним. Формальні інструктажі та нагляд мають вирішальне значення для досягнення технічної підготовки, терпимості та прогресу. Зверніться до свого медичного працівника).

Гнучкість завдяки розтягуванню

Скотт Уейт, магістр фізичної терапії, звернувся до цього питання у вересні/жовтні 2006 року у випуску inMotion. Стаття Уейта містить чудові розтягувальні заходи, що стосуються загальних проблем у ампутованих людей, і ми закликаємо читачів переглянути цей важливий матеріал.

У цій статті ми лише коротко обговоримо гнучкість та діапазон рухів (ПЗУ), а також вплив обох факторів на стійкість коліна.

При втраті нижньої кінцівки ймовірність розвитку контрактури (укороченого м’яза або сухожилля) досить висока. Потрібні зусилля для запобігання контрактур та підтримання поточного діапазону рухів пацієнта.

Якщо в коліні або тазостегновому суглобі відбувається досить важка контрактура, протез повинен бути спроектований так, щоб вмістити контрактуру, бути зручним і забезпечувати розумну роботу. Контрактури (навіть ті, які можна розмістити в протезі) вплинуть на ходу пацієнта та інші аспекти його здоров’я. Наприклад, якщо стегно не може бути повністю витягнуте через контрактуру згинання, довжина кроку людини буде коротшою, що впливає на характер та ефективність їх ходи. У цьому випадку людині, можливо, доведеться це компенсувати, надмірно розтягнувши поперековий відділ хребта, щоб відновити частину довжини кроку, навіть якщо стегна неможливо продовжити далі. Проблема полягає в тому, що хребет не призначений для руху таким чином, і тому такий рух може призвести до травм хребта.

Протезування для пацієнтів з недостатнім обсягом рухів вимагає розташування компонентів в неанатомічних областях. Наприклад, замість того, щоб розміщувати протезне коліно в нижньому кінці розетки, воно може бути розміщене за розеткою. У такому випадку нестабільність коліна стає механічною проблемою, яка вирішується шляхом розміщення компонентів у місцях, де згинання менш вірогідне, але пристрої з’являються і діють менш анатомічно і більш механічно. Нарешті, це забезпечує користувачеві мінімальний добровільний контроль у разі можливих падінь. Це може призвести до кількох проблем:

  • Залежність від механічної стійкості, щоб уникнути падінь
  • Протез, який мало що дозволяє мінімізувати або зцілити контрактуру
  • Менш динамічна та «ледача» хода, коли протез впливає на користувача, замість того, щоб користувач впливав на протез
  • Більша атрофія
  • Більша втрата фізичної форми
  • Невдоволення.

Важливість підтримки гнучкості за допомогою вправ на розтяжку не можна переоцінити.

Що може зробити людина?

Що ви можете зробити, щоб вплинути на стабільність вашої залишкової кінцівки? Коротка відповідь: "Технічне обслуговування". Вам потрібно підтримувати здорову вагу, цілісність суглобів, силу та гнучкість.

Тут ми лише коротко обговорили найпоширеніші аспекти стабільності, на які може безпосередньо впливати користувач протеза. Обов’язково обговоріть свою справу з медичним працівником, щоб забезпечити належне втручання та найкращі результати. Тож якщо ви не забудете про ці аспекти, швидше за все, з протезом все піде краще.