Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної в рамках IV конгресу Чилійської асоціації клінічного харчування, що відбувся у Сантьяго з 28 по 30 квітня 2005 р. Захід була організована Чилійською асоціацією клінічного харчування.
Президент Чилійської асоціації клінічного харчування: д-р Жульєта Классен.
Наукове видання: Дра Еліана Рейес.

підлітка

Вступ

За останні кілька років поширеність ожиріння та надмірної ваги значно зросла у всіх країнах. В даний час 80 мільйонів європейських дітей та підлітків страждають ожирінням або надмірною вагою (Звіт IOTF/EASO щодо ожиріння в Європі 2002; IOTF 2004); У Чилі така ж проблема.

Пояснення дуже просте і логічне: проблема зайвої ваги виникає через дисбаланс між кількістю введених калорій та кількістю спалених калорій внаслідок базального обміну та фізичної активності, так що незначні щоденні різниці в калоріях можуть призвести до значних змін ваги протягом року . Наприклад, 50 додаткових калорій щодня призведуть до збільшення ваги на 2,5 кг за 12 місяців, а 50 калорій становлять половину бельгійської шоколадної бонбони (Spiegelman et al. Клітинка 104: 465, 2001).

Наші гени не сильно змінилися за останні 40 років, але наше середовище сильно змінилося, і ви можете сказати, що це так обезогенні, оскільки вся діяльність у нашому повсякденному житті спричиняє більше споживання калорій та менше фізичних вправ, як це докладно показано на малюнку 1. Наразі, серед інших причин, у школі практикується менше спорту, а більше часу проводиться за комп’ютером; на телебаченні ви бачите рекламу висококалорійної їжі; торгові автомати з содою доступні в школах, а догляд за їжею часто є недостатнім.

Фігура 1. Причини зайвої ваги у дітей та підлітків (Звіт про ожиріння в Європі IOTF/EASO за 2002 рік).

Найкраще лікування ожиріння - це профілактика. Для цього важливо:

  • рано визнати збільшення індексу маси тіла (ІМТ) у дитини;
  • давати продовольчу освіту матері протягом перших місяців життя дитини;
  • стимулювати грудне вигодовування, уникаючи ожиріння ожиріння;
  • визнати ранні наслідки ожиріння;
  • визнати, що підлітковий вік - це період високого ризику ожиріння.

Лікування ожиріння у дітей та підлітків

Як і у всіх центрах, які займаються підлітками із ожирінням, ми надаємо велике значення мотивації пацієнта та його сім'ї; Якщо пацієнт не бере участі в лікуванні, змін не буде, і лікування не вдасться. Нижче наведений досвід походить з Канади, тому деякі рекомендації можуть не застосовуватися до чилійців через різницю в культурі чи навколишньому середовищі; Але три основи лікування ожиріння є універсальними:

  • підвищені фізичні навантаження
  • дієтичне втручання
  • зміни поведінки.

Це легко сказати, але це непросто виконати, особливо у дорослих. Для дитини підтримка ваги є дуже позитивним результатом, оскільки це зростаючий організм; натомість доросла людина повинна схуднути, щоб знизити ІМТ. Якщо вага 11-річного віку збільшується і нормально зростає, результатом є збільшення ІМТ; якщо вага зберігається, результатом є зменшення цього параметра; тому дітям із надмірною вагою потрібно лише підтримувати вагу, щоб досягти значного зниження ІМТ. На малюнку 2 показана крива вага-зріст та ІМТ-вік.

Малюнок 2. Криві вага-зріст та ІМТ-вік.

Фізична активність

Якщо ми не змінимо свій спосіб життя, занепад людини буде неминучим. Багато хто визнає, що зниження активності є основним фактором надмірної ваги у молодих людей, але це суперечливо. Дослідження в поперечному перерізі показують, що існує статистично значущий зв’язок між надмірною вагою та нижчим рівнем фізичної активності, але це важче продемонструвати в лонгітюдних дослідженнях. Хоча ожиріння не зумовлене зниженням фізичної активності, ожиріння менш активне, ніж худорляве. Незважаючи на вищевикладене, важливо пам’ятати, що фізичні вправи в будь-якому випадку корисні, оскільки запобігають ускладнення ожиріння, такі як метаболічний синдром, незалежно від втрати ваги.

Телебачення могло б суттєво сприяти збільшенню ваги, оскільки воно збільшує час простою і, отже, зменшує споживання енергії; Крім того, багато підлітків їдять або п'ють під час перегляду телевізора, і не зовсім яблук чи мінеральної води; з іншого боку, реклама робить негативний вплив на бачення їжі, яку мають молоді люди; і нарешті, було показано, що перегляд телевізора в сім’ї під час їжі пов’язаний з поганими харчовими звичками в цій родині.

Шість рекомендацій щодо збільшення фізичної активності:

  1. Почніть з 30 хвилин активності щодня і поступово збільшуйте до 1 години.
  2. Включати фізичні навантаження у повсякденне життя; наприклад, всі підлітки повинні відвідувати заняття щодня; Замість водіння вони повинні, якщо це можливо, пішки або їздити на велосипеді.
  3. Зменшити бездіяльність. Не слід проводити більше 1–2 годин перед телевізором або комп’ютером. Важко зробити щось менш активне.
  4. Більш ефективно сприяти незапланованим заходам, таким як гра з друзями на вулиці в парку, ніж сприяння запланованим заходам, таким як бігова доріжка, оскільки ці машини часто потрапляють у підвал.
  5. Сім'я, батьки, брати та сестри завжди повинні бути включені. Підлітку важко змінити спосіб життя, якщо його батько сидить перед телевізором, дивиться футбол і їсть картопляні чіпси.
  6. Щось мені дуже подобається, це крокомір, невеликий пристрій, який підраховує кроки та спалені калорії. Це спосіб мотивувати дітей та підлітків, і його вартість не висока. Багато підлітків з ожирінням ходять лише від 5000 до 6000 кроків на день; Цікаво, що вони збільшуються щотижня від 100 до 200 кроків/день, щоб досягти 10000 кроків/день.

Вищесказане здається простим, але батькам необхідно мати вільний час, що складно, якщо обидва працюють. Окрім того, батьків турбує безпека на вулиці, ризик нещасних випадків та нападів, оскільки під час непідконтрольної діяльності завжди існує ризик необдуманості підлітків. Нарешті, тиск друзів може чинити негативний вплив; якщо підлітки приїжджають з більш високого соціально-економічного рівня, водіння автомобіля переважніше, ніж те, що потрібно бігти, щоб зловити автобус. Важливо, щоб лікар знав усі подробиці, які можуть перешкодити виконанню рекомендацій.

Дієтичне втручання

Це друга опора втручання. Такі рекомендації, як “якщо вам подобається, не їжте його”; Вони не тільки неефективні, але можуть спричинити порушення харчової поведінки: якщо пацієнт не може вживати їжу на вибір, він продовжуватиме таку поведінку протягом декількох днів або тижнів, але не протягом місяців чи років. Щодо цього стовпа лікування, важливими є наступні питання: Чи існує чарівна дієта? Що відомо про зміни, які зазнала їжа за останні 40 років? Ви збільшили споживання калорій чи ні? Жир у раціоні - він залишався стабільним чи зменшувався? Які зміни відбулися з вуглеводами? Який вплив мають газовані напої та цукор на сьогоднішній раціон?

У 2005 році Дансінгер опублікував дуже цікаве, рандомізоване, перспективне дослідження, в якому він порівняв результати чотирьох дуже популярних дієт у чотирьох групах, кожна з 40 пацієнтів у віці від 22 до 72 років. У першій групі пацієнти мали контролери ваги, або ваг спостерігачів, і отримав медичну консультацію та рекомендації щодо збалансованого харчування, але з обмеженням порцій та калорій; друга група дотримувалася дієти Аткінса, що характеризується низьким вмістом вуглеводів і високим вмістом жиру; третя група дотримувалась дієти Zone, що характеризувалася балансом макроелементів (40% вуглеводів, 30% жирів і 30% білків); і остання група дотримувалась дієти Орніша, яка має низький вміст жиру і переважно вегетаріанська.

Важливість цього дослідження полягає в тому, що воно першим порівняло різні дієти. На малюнку 3 показано прихильність чотирьох груп протягом 12 місяців, що тривали дослідження, за шкалою від 1 до 10. Наприкінці 12 місяців рівень прихильності був дуже низьким і подібним у всіх групах. Між 3% і 4%. Рівень відсіву також був подібним, показники коливались від 35% до 50%, дуже схожий на той, який спостерігався в дослідженнях з дуже різким управлінням ожирінням. Іншими словами, дієта Аткінса може здатися дуже привабливою, це як диво для людей із зайвою вагою, але це дослідження показує, що у 12 місяців пацієнти відмовляються від неї.

Малюнок 3. Рівень дотримання чотирьох видів дієти (Данзінгер, ДЖАМА 2005 рік; 293: 43-53).

Також не відбулося значних змін ваги. На лівій стороні малюнка 4 видно, що зниження ваги було дуже незначним і подібним у чотирьох групах; можливо, це було трохи краще у групі контролю ваги. Малюнок праворуч показує, що більш висока відповідність пов'язана з більшим зниженням ваги (Dansinger, M. L. et al. ДЖАМА 2005 рік; 293: 43-53).

Малюнок 4. Зниження ваги після 1 року відповідно до типу дієти та рівня дотримання.

На рисунку 5 показано керівництво, яке використовується в Канаді для опису видів їжі, які згруповані у веселку. У червоному кольорі найкалорійніші та найжирніші продукти, такі як м’ясо, шинка, риба, різні види консервів у соусі чи олії, арахісове масло. У синій смузі є молочна їжа, така як сир, випарене молоко тощо. У зеленому секторі є фрукти та овочі, багаті клітковиною, а в жовтому - продукти, багаті вуглеводами, такі як борошно, хліб, макарони тощо.

З урахуванням цієї класифікації рекомендується їсти щодня:

  • 5-12 порцій із жовтої групи;
  • 5-10 порцій із зеленої групи;
  • 3-4 порції синьої групи у молодих людей від 10 до 16 років та вагітних жінок у період лактації; Від 2 до 3 у дітей молодшого віку; Від 2 до 4 у дорослих;
  • 2 - 3 порції з червоної групи, це продукти з більш високою калорійністю та меншою харчовою цінністю.

Малюнок 5. Канадський путівник здорового харчування для людей старше 4 років.

Ці рекомендації, швидше за все, зміняться протягом декількох місяців: значення деяких продуктів із зеленої та жовтої групи зросте для того, щоб знизити глікемічний індекс. Інші типи їжі, такі як газовані напої, не входять до чотирьох груп; вони не заборонені, але їх слід вживати в помірних кількостях.

Щодо розміру нормальної порції, підліток та його батьки не завжди мають правильне уявлення щодо цього. Сучасні підлітки споживають більше калорій, ніж підлітки 40 років тому, і, як уже пояснювалося, невелика щоденна різниця може призвести до дуже значного збільшення ваги в кінці року.

За даними північноамериканських досліджень NHANES (Національне обстеження здоров’я та харчування), які є основою для таблиць зростання, які використовуються в багатьох частинах світу, а також у Канаді, споживання калорій у хлопчиків та підлітків не сильно змінилося, можливо, за винятком дівчат у віці від 12 до 19; але ці оцінки зробити непросто, а отже, вони також не завжди надійні.

Найбільш очевидно, що споживання жиру у відсотках до енергії значно зменшилось за останні 30 років - з 36% до 32%, оскільки більшість продуктів харчування, що зараз доступні на ринку, мають низький вміст жиру. Ця зміна, ймовірно, сприяла зменшенню поширеності серцевих захворювань протягом останніх 40 років, але не вплинула на поширеність ожиріння (Slyper et al., JCEM 2004).

Всі дослідження сходяться на думці, що кількість газованих напоїв, які вживають підлітки, значно зросло; 50% американських підлітків випивають більше 270 мл/день цих напоїв з високим вмістом цукру; Цей показник коливається від 12% до 33% у дітей дошкільного та шкільного віку, і найбільш тривожним є те, що 22% підлітків п’ють більше 780 мл на добу. Показники Чилі, швидше за все, будуть схожими.

Безалкогольні напої погано впливають з багатьох причин, включаючи низьку ціну, великі розміри порцій та тип цукру, який вони містять. У Північній Америці 40 років тому глюкозу замінили фруктозою з політичних причин, оскільки тростинний цукор, що містить глюкозу, походить з Куби. Тростинний цукор замінили штучним продуктом, який походить з американської кукурудзи і дуже багатий фруктозою, яка впливає на рівень гормонів, таких як інсулін та грелін, а отже, і на насичення, зовсім інакше, ніж глюкоза.

На рисунку 6 показані результати дослідження, проведеного в школах Англії, в якому єдиним втручанням було сприяння споживанню мінеральної води та зменшенню споживання безалкогольних напоїв. У групі без втручання поширеність надмірної ваги у хлопців та дівчат явно зросла протягом 12 місяців навчання; З іншого боку, у групі, яка отримувала втручання, спостерігалося значне зменшення щоденного споживання безалкогольних напоїв, і поширеність надмірної ваги залишалася стабільною. Вищесказане демонструє важливість заміни безалкогольних напоїв мінеральною водою для боротьби із зайвою вагою.

Малюнок 6. Вплив зменшення споживання безалкогольних напоїв на поширеність надмірної ваги та ожиріння у дітей (James et al. BMJ 2004).

Шість практичних порад щодо модифікації дієти:

  1. Харчуйтеся здоровою та збалансованою дієтою, уникаючи дієти неприродний. Уряд Канади має сторінку Інтернет з рекомендаціями, і, звичайно, є щось подібне в Чилі. Не потрібно рахувати калорії.
  2. Збільшити частку цільнозернових, фруктів та овочів, що пов’язано зі зменшенням споживання їжі з більшим вмістом калорій.
  3. Зменшіть споживання газованих напоїв. Цей захід також може бути пов'язаний із збільшенням споживання молока та кальцію, що є важливим аспектом, який слід враховувати у підлітків.
  4. Зосередьтеся на позитивних змінах, а не на негативних. Бажано збільшити споживання здорової їжі, такої як фрукти та овочі, замість того, щоб обмежувати кількість нездорової їжі з високим вмістом жиру та цукру.
  5. Запрошення на їжу можуть бути частиною звичайної дієти, але не повинні пропонуватися як нагорода.
  6. Кожного разу вносити невеликі зміни. Наприклад, виключіть одну-дві висококалорійні продукти, такі як попкорн та картопля фрі.

Це здається легко, але для його досягнення існує кілька перешкод. Перш за все, фрукти та овочі дорогі, принаймні в Канаді; вода в пляшках іноді дорожча за газовані напої; З іншого боку, неможливо покращити раціон без прихильності батьків, оскільки те, що знаходиться в холодильнику, залежить від того, що мама купує в супермаркеті, і дуже важливо, щоб батьки дотримувались зразкової поведінки; Нарешті, часто їдять фрукти в школі, і до них нелегко дістатись, крім частої присутності автоматів з безалкогольними напоями, які, сподіваємось, незабаром продадуть мінеральну воду. Неофобія може стати ще однією проблемою, оскільки дитині доведеться спробувати нову їжу кілька разів, щоб прийняти її.

Зміни поведінки

Жодна з цих рекомендацій не спрацює, якщо ви довго не змінюєте свій спосіб життя, чого було б дуже важко досягти. Метою зміни поведінки є досягнення довгострокового поліпшення рівня активності та здорових харчових звичок, а не лише лише контролю ваги, але є багато довгострокових досліджень щодо наслідків цих змін.

Програма Формування (http://www.shapedown.com/), що використовується у Ванкувері, - це лікування ожиріння, засноване на цілісному та мультидисциплінарному підході, що веде до стійких змін. Ця програма розглядає психологічну та емоційну динаміку особистості, а також її сімейну та соціальну динаміку, приділяючи особливу увагу питанням харчування та фізичних вправ. Її цілі спрямовані самостійно, а не спрямовані іншими, і вони включають групові заняття з підлітками, батьками та сімейною групою.

Терапевтичні цілі наступні:

  • Сприяти змінам в індивідуальній та сімейній динаміці, що призводить до здорового, постійного та корисного ставлення та звичок у стилі життя;
  • Налаштуйте зміни відповідно до стадії пубертатного розвитку (до, під час, після);
  • Підтримка ваги як досягнута мета;
  • Емпіричне правило: підтримуйте вагу або втрачайте від 0,5 до 1 кг на тиждень до досягнення адекватного ІМТ.

Вісім порад щодо стійкої зміни поведінки:

  1. Оцініть готовність до змін у всіх членів сім'ї; перед початком терапевтичного втручання необхідно розвинути мотивацію.
  2. Залучення батьків до всіх аспектів лікування
  3. Визначте чинники та поведінку, що відповідають за переїдання (наприклад, стрес) та перешкоди для діяльності.
  4. Навчіть родину розпізнавати поведінкові проблеми та вирішувати їх.
  5. Пропагуйте сімейне харчування.
  6. Зменшіть конфлікти, пов’язані з їжею. Батьки повинні подбати про пропонування достатньої їжі, а діти повинні вирішити, що їсти, що їм пропонують.
  7. Змінюйте поточну поведінку, по одній простій зміні за раз, і зберігайте її; наприклад, не їсти під час перегляду телевізора або не їсти за межами кухні чи їдальні.
  8. Дайте точні рекомендації, наприклад: “Ви збираєтеся піти з батьком до школи, пішки, у понеділок та середу", Або"По вівторках та п'ятницях ви будете ходити до парку зі своїм другом Даніелем до обіду, і лише після цього ви зможете дивитися телевізор".