Цей повний текст - відредагована та переглянута транскрипція конференції, даної в рамках XIV чилійського конгресу з питань харчування, що відбувся у Віса-дель-Мар з 24 по 27 листопада 2004 року.
Президент: магістр Хуан Ілабака.
Наукове видання: д-р Франциско Мардонес Сантандер.

ожирінні

Вступ

Цілі дієтотерапії при ожирінні добре відомі і, мабуть, дуже легко досягти. Потрібно досягти харчової достатності, дотримання дієтичного лікування та здорового способу харчування, але великою проблемою є те, як цього досягти. З вищезазначеного можна вивести різні цілі, а саме: досягнення негативного енергетичного балансу; уникати харчового дисбалансу; забезпечують хорошу цінність насичення; змінити неправильну харчову поведінку; враховувати звички, смаки та купівельну спроможність; і навчати пацієнта. Цей останній пункт - чи не найважливіший момент.

Харчові рекомендації

калорій Рекомендовані отримують шляхом обчислення кількості енергії, що можна зробити різними способами. У деяких розглядається фактор активності, з якого віднімається кількість калорій від 500 до 1000:

Базальні витрати енергії х коефіцієнт активності - 500-1000 калорій

Ще однією простою системою, розробленою в нашому відділенні, є застосування середнього розрахунку за ступенем ожиріння, помноження реальної ваги на інший коефіцієнт для чоловіків та жінок та легке запам’ятовування. При ожирінні I ступеня коефіцієнт становить 20 для обох статей; у ІІ класі - 19 у жінок та 18 у чоловіків; у III класі це відповідно 18 та 17.

Коефіцієнт х фактична вага - 500-1000 калорій (дані Департаменту харчування 1999 р.).

Фактичне споживання - від 500 до 1000 калорій: є ще одним способом підрахунку калорій.

20 калорій на кілограм прийнятної ваги, є останнім варіантом.

Рекомендації білки розраховуються як 20% від загальної калорійності або від 1 до 1,5 г/кг прийнятної ваги.

ліпіди вони повинні складати від 20% до 25% від загальної калорійності, а незамінні жирні кислоти омега-6 слід виділити, від 3 до 12% загальної калорійності, а омега-3 - від 0,5 до 1% від загальної калорійності значення.

вуглеводи відповідають від 55% до 60% від загальної калорійності і повинні бути складними, без сахарози.

Вода повинен складати від 50% до 100% від загальної калорійності, або від 1,5 до 2 мл/калорію.

Між вітаміни, Важливо особливо турбуватися про ті, які є антиоксидантами, і ті, які, як правило, погано працюють при дієтах із занадто низьким вмістом калорій (А, бета-каротин, Е, альфа-токофероли, С, В-комплекс та фолієва кислота).

Між мінерали Кальцій і залізо, яких є найдефіцитнішими в нашому раціоні, слід розглядати перш за все.

Важливими міркуваннями щодо споживання білка в раціоні є те, що цього споживання повинно бути достатньо для підтримки м’язової маси, і що з трьох макроелементів саме білок має найбільшу силу насичувати та насичувати. Що стосується внеску ліпідів, то порівняно з вуглеводами вони є енергетичним субстратом з меншою схильністю до окислення та меншою ефективністю насичення.

З іншого боку, незамінні жирні кислоти необхідні для синтезу простагландинів і простациклінів, які мають регуляторну дію на судинний тонус і тромбогенез і необхідні для синтезу лейкотрієнів, імунітету та атеросклеротичного запального процесу. В даний час відомо, що невелика кількість омега-3 з риби та омега-6, що містяться в рослинних оліях, знижує ризик раптової смерті через аритмію.

У дослідженні Pizarra, проведеному в Іспанії, було розглянуто проблему олеїнової кислоти та її асоціації з низьким рівнем резистентності до інсуліну; У ньому вивчали 518 досліджуваних у віці від 18 до 65 років, і було встановлено, що резистентність до інсуліну була значно нижчою у людей, які вживали оливкову олію, порівняно з олією чорнобривців або олійними сумішами. Автори дійшли висновку, що існує зв'язок між споживанням олеїнової кислоти, фосфоліпідним складом клітинних мембран та дією периферичного інсуліну (Eur J Ендокринол 2004 січня; 150 (1): 33-9).

Що стосується внеску вуглеводів у раціон, у порівнянні з ліпідами, вони є енергетичним субстратом з більшою схильністю до окислення, а їх насичувальна ефективність є проміжною. Його фізіологічний ефект залежить від швидкості травлення, що пов’язано з високим або низьким глікемічним індексом; В даний час є дані, як в епідеміологічних, так і в клінічних дослідженнях, що високий глікемічний індекс пов’язаний із підвищеним ризиком діабету та ішемічної хвороби серця, і, хоча це суперечливий момент, що глікемічне навантаження можна зменшити, зменшивши споживання вуглеводів вуглеводів, глікемічний індекс споживаної їжі та швидкість поглинання вуглеводів, наприклад, завдяки більшому надходженню клітковини.

Керівні принципи NHLBI з питань харчування

Рекомендації, що використовуються в міжнародному масштабі, а саме рекомендації НХЛБІ (Національний інститут охорони здоров’я, Національний інститут серця, легенів та крові), заявити, що люди з ожирінням повинні:

  • знати калорійність та склад їжі (жирів, вуглеводів, клітковини та білків);
  • знати харчовий зміст етикетки, що дуже важливо, тому що люди не розуміють, що там написано;
  • розвивати звички на основі низькокалорійної їжі;
  • використовувати низькокалорійні препарати;
  • обмежити надмірне споживання висококалорійної їжі (не заперечувати їх);
  • підтримувати достатнє споживання води;
  • зменшити розмір порцій;
  • обмежити вживання алкоголю.

У 2002 р Американська асоціація серця, на основі епідеміологічних та клінічних досліджень рекомендувалося людям без ішемічної хвороби серця їсти рибу принаймні два рази на тиждень і включати в свій раціон продукти, багаті альфа-ліноленовою кислотою; З іншого боку, люди з ішемічною хворобою серця повинні споживати 1 г/день омега-3 (риби) або добавок, оскільки ця кількість омега-3 отримується при споживанні 50 г лосося або 80 г ставриди щодня, що важко дотримуватися, але якщо це буде досягнуто, буде вирішено кілька проблем.

Дієтотерапія у пацієнта з ожирінням з плюриметаболічним синдромом

У цих пацієнтів дієта повинна бути гіполіпідемічною, гіпотензивною, гіпоглікемічною та сенсибілізуючою до інсуліну. Це досягається адекватним співвідношенням жиру (менше 30%) та вуглеводів (50% до 55%), зменшенням насичених жирів та збільшенням омега-3, разом із зниженням рівня холестерину до менш ніж 300-200 мг, рафінований цукор та алкоголь. Що стосується розподілу макроелементів, то раніше вважалося, що жири викликають більший ефект ситості та затримують спорожнення шлунка, але було показано, що жири викликають гіперфагію, прискорюють спорожнення шлунка і виробляють менше насичення, ніж вуглеводи та білки.

Є дві нещодавні роботи тих самих авторів, 1999 та 2004 років. У 1999 р. Спостерігалося зниження ваги після 3 і 6 місяців дієти ad libitum і порівнювали дієту з 25% білка та іншу з 58% вуглеводів, обидві з 30% ліпідів. На малюнку 1 видно, що існувала суттєва різниця у відношенні відсотка пацієнтів, які втратили більше 5 кілограмів та більше 10 кілограмів за 3 та 6 місяців; більший відсоток спостерігався у пацієнтів з дієтою з високим вмістом білка.

Фігура 1. Відсоток пацієнтів зі зниженням більше 5 кг і більше 10 кг після дієти 3 і 6 місяців ad libitum (25% білка або 58% вуглеводів, обидва з 30% ліпідів (А.Р. Сков: Міжнародний J з Обеса 1999).

В іншому дослідженні спостерігали вплив різних пропорцій білка в дієті, а середньобілкову дієту (12%) порівнювали з дієтою з високим вмістом білка (більше 25%). На малюнку 2 видно, що дієта з високим вмістом білка була суттєво знижена, ніж середня дієта, у значному масштабі на 6, 12 та 24 місяці. Випадки, коли пацієнти скинули 10 кілограмів, були абсолютно однаковими.

Малюнок 2. Частка пацієнтів із втратою ваги понад 5 кг після 6, 12 та 24 місяців втручання із дієтою із середнім та високим вмістом білка (A Due: Міжнародний J з Обеса 2004).

Тому можна сказати, що розподіл енергії повинен бути більш-менш у межах 20% білка, 20% жиру та 60% вуглеводів, хоча це залежить від індивідуальних розрахунків, проведених у кожного пацієнта.

Що стосується внеску вітамінів та мінералів, то надмірно обмежувальні дієти не відповідають рекомендаціям щодо цих поживних речовин. На типовій дієті на 1000 калорій (наприклад: сніданок, знежирене сухе молоко, грейпфрутовий сік та цільнозернові сухарі; обід: запечена риба з обсмаженими овочами та фруктами; одинадцять: знежирене сухе молоко, цільнозернові сухарі з авокадо; вечеря: омлет зі шпинату з вареною картоплею), декілька вітамінів опускаються нижче рекомендацій, тому можна припустити, що низькокалорійні дієти, що забезпечують 1200 калорій на день або менше протягом тривалого часу, спричиняють дефіцит кількох вітамінів та мінералів, таких як кальцій та цинк, тому їх потрібно доповнювати.

Коротше кажучи, що стосується дієтичних рецептів, режим повинен бути помірним гіпокалорійним; нормальний або гіперпротеїн, залежно від особливостей пацієнта; гіпожир; при збільшенні рідини та обсягів; з високим вмістом клітковини; твердої консистенції; тепла або гаряча температура; нормальний графік, з 4-6 прийомами їжі, хоча цей момент також залежить від пацієнта; і доповнена вітамінами та мінералами, при дієтах менше 1200 калорій. У дієтичному догляді першим кроком є ​​встановлення загального споживання калорій; тоді встановлюються P% і G%. Який тип ліпідів та вуглеводів слід вказати, слід визначити пріоритет і перевести у кількість поживних речовин.

Необхідно знати, що насправді їсть пацієнт, щоб мати змогу забезпечити безпечну орієнтацію, тому слід витратити час на вивчення цього питання, оскільки кращого дотримання дієти буде досягнуто, якщо ми базуємось на реальних звичках, таких, якими вони повинні бути. модифікований з часом. Слід пам’ятати, що люди з ожирінням, як правило, брешуть і що важко отримати достовірну інформацію про їх споживання. Було показано, що коли матері запитують, що їсть дитина, вона часто повторює те, що їй сказали, а не те, що вона насправді їла (Schoeller, 1990). У дослідженні, проведеному в 1995 р., Було показано, що люди з ожирінням та надмірною вагою повідомляють про споживання енергії на 30% - 40% нижче від реального (Heitmann, 1995), а в дослідженні 1998 р. Було відзначено, що вони повідомляють про нижче споживання високих їжа, що містить жир, і більше споживання нежирної їжі порівняно з реальною (Paeratakul, 1998). Хоча в Чилі немає доказів на цей рахунок, ця ситуація сприймається у професійній практиці.

Оцінка дієтичного споживання

Для того, щоб оцінити поточне споживання їжі та дослідити реальні звички, спочатку потрібно досягти середовища довіри та співпереживання з пацієнтом; по-друге, для отримання цих станів потрібно виділити час, оскільки анамнез часто робиться дуже швидко, і отримується хибна думка про те, що їсть пацієнт. Нарешті, відповідно до характеристик кожного пацієнта, для отримання відповідей необхідно вибрати відповідну методику, яка може варіюватися від історії харчових продуктів, яка базується на багатьох запитаннях, але дозволяє краще зрозуміти пацієнта, до опитування продуктів харчування, що це складна і складна техніка.

історія їжі дослідити культурний фон; схеми прийому їжі; вкорінені звички; неправильна харчова поведінка; Графік роботи; з’їдена їжа та розміри порцій. Також запитайте про фізичні навантаження; економічна спроможність; зміни ваги; хронічні захворювання; вживання наркотиків; вітамінні добавки; використання низькокалорійних дієт та апетиту.

обстеження продуктів харчування виконуються дві техніки: інтерв’ю та запис. В останньому випадку пацієнтів просять вести щоденник того, що вони їдять. На сторінці Інтернет NHLBI, є приклади щоденників, в яких пацієнт може фіксувати не тільки те, що він їсть, але і те, що він робить протягом дня (рис. 3). Це одна з найуспішніших поведінкових технік при зниженні ваги та підтримці, оскільки вона дозволяє переглядати харчовий щоденник з пацієнтом та вносити корективи, а отже, мотивувати, навчаючи на реальній основі.

Малюнок 3. Щоденний журнал їжі та активності (рекомендований NHLBI).

Коли у професійній практиці потрібні набагато точніші дані, переважно проводити складне обстеження продуктів харчування. На малюнках 4 і 5 показано 24-годинні опитування щодо відкликання та частота опитувань споживання; Ви можете вибрати те чи інше відповідно до того, що ви хочете знати про людину або мету, яку слід переслідувати, враховуючи, що найкраща техніка - це та, яка може кількісно оцінити фактичне годування пацієнта.

У нашому відділенні ми використовуємо модифіковане опитування тенденцій, розроблене на основі частин піраміди, що дозволяє нам швидко зробити опитування та дізнатись про багато аспектів пацієнта. Визначити кількість дуже просто, оскільки кількість порцій реєструється, а харчова цінність цієї їжі обчислюється за допомогою комп’ютера за допомогою простої програми, яка дозволяє професіоналу задавати питання та обчислювати безпосередньо під час розмови з пацієнтом.

Малюнок 4. Обстеження продуктів харчування. 24-годинне нагадування.

Малюнок 5. Модифіковане обстеження споживання їжі.

Розробка дієтичного рецепта

Загалом, керівництво складається на основі харчової піраміди, яка є групою продуктів харчування, що використовуються в Чилі, і яка потребує термінового перегляду. Він працює з обмінними частинами та обмінними списками піраміди і триває наступним чином:

  • кількість порцій у кожній групі продуктів харчування є фіксованою;
  • підбираються продукти харчування в кожній групі;
  • обмежується або усувається у разі супутніх патологій.

На малюнку 6 зафіксовано, що в харчовій піраміді Чилі продукти, дозволені при ожирінні. На першому рівні піраміди ожиріння багато разів працює проти забобонів; пацієнти часто говорять, наприклад, "Я не їм бобові, бо це товстить". Тому необхідно наголосити на деяких продуктах та внести зміни, такі як включення цільної їжі та свіжих та сушених бобових культур, оскільки пацієнти вважають, що вони не можуть їсти ці продукти і часто дотримуються монотонних та негнучких вказівок.

На другому рівні піраміди раціон харчування чилійців з точки зору овочів і фруктів дуже різноманітний: вони їдять лише салат і помідор, рідко огірок або інший овоч, тому різноманітність їжі. Щодо молочних продуктів з низьким вмістом жиру, пацієнту слід повідомити, що молоко має різний вміст ліпідів; вказати, які сири споживати; які не є і чому; Те саме стосується м’яса, серед якого рибі слід надавати пріоритет, що є ще однією великою проблемою, оскільки його вартість порівняно висока. Пацієнтам слід пояснити, що заощаджені ресурси, в їжі, яку вони не збираються їсти, можуть бути використані для поліпшення їхнього харчування в цьому відношенні.

Що стосується олій та жирів, слід заохочувати споживання оливкової олії та вчити, що її можна вживати в суміші, щоб звикнути до її смаку. Також не потрібно уникати сухофруктів; Це правда, що ви не повинні їсти жменю або мішок горіхів, але ви можете навчити їх споживати їх, наприклад, в салатах. Також не потрібно виключати авокадо, але його кількість слід обмежити і пояснити пацієнту взаємозв'язок з іншими зазначеними ліпідами.

Нарешті, необхідно встановити кількість прийомів їжі на день. Повідомлялося, що чим більша кількість з’їдених страв протягом дня, тим більша кількість порушень харчування та обміну речовин, що впливають на рівень плазми та всі описані показники. Кількість прийомів їжі повинна бути адаптована до звички людини; нічого не досягається, якщо сказати хворому снідати, якщо він цього ніколи не робив; З часом цю звичку можна досягти, але не можна встановити з самого початку.

Хвилини слід планувати у формі обмінних хвилин, а пацієнта слід навчити робити належні приготування та тушкувати. В Інтернеті є кілька веб-сайтів, де можна навчити готувати смачні нові запіканки з меншою кількістю калорій. Це дозволяє уникнути одноманітності, що пацієнти вважають нормальним при гіпокалюричній дієті.
Не бажано вживати слово дієта з пацієнтами, а пояснити їм, що вони змінюють звички, щоб досягти нормального та здорового харчування, що дозволить їм схуднути та підтримувати його.

Малюнок 6. Чилійська харчова піраміда: Їжа, дозволена при ожирінні.