Консенсусна пропозиція щодо використання
йод 131 | при лікуванні
тиреотоксикоз та рак щитовидної залози Patricio Michaud Ch. Консенсусна пропозиція щодо використання
з 131 | при гіпертиреозі та
рак щитовидної залози

йоду

ГІПЕРТИРОЇДИЗМ
1. Учасники
У лікуванні йодом 131 беруть участь: пацієнт, ендокринолог та/або лікар ядерної медицини, тому воно повинно бути узгоджене між ними та проводитись із загальними критеріями.
Цим ми маємо намір поважати право думки тих, хто бере участь, оскільки існують ситуації, коли критерій того, хто вказує дозу, відрізняється від того, хто вводить дозу, хто в кінцевому підсумку відповідальний, і спричиняє розбіжності, які викликають неспокій у пацієнта. Лікування повинно бути результатом колективної роботи між тими, хто поділяє подібні критерії.

2. Вживання йоду.
а) Необхідно попередньо здійснити поглинання йоду, щоб мати достатню впевненість, що щитовидна залоза отримає бажану дозу опромінення, а також виключити можливість тихого тиреоїдиту; b) рекомендується, щоб це поглинання було тимчасово якомога ближче до дати терапевтичної дози.
Відомо, що поглинання йоду може бути змінено при великому надходженні цього галогену 2. Крім того, коли немає чіткої клінічної картини хвороби Базедова Грейвса, можна провести диференціальний діагноз зі стадією тиреотоксикозу тихого тиреоїдиту. Ідеально було б мати можливість прийому протягом 24 годин, як можна ближче до введення терапевтичної дози. У випадку пацієнтів, що виїжджають за межі міста або не можуть повернутися наступного дня, 6-годинне вживання виявилось таким же корисним, як і цілодобове.

3. Протипоказання
Єдино прийнятою одностайно є вагітність, тому її слід завжди виключати надійним методом, сподіваємося, за 24 години до введення дози та уникаючи подальшого ризику.
Хоча є повідомлення про жінки, які під час вагітності отримували йод 131 без серйозних наслідків, безсумнівно, слід уникати опромінення ембріона. Введення йоду 131 після 10-го тижня вагітності може спричинити гіпотиреоз плода.

5. Токсичний одновузловий зоб
Вводять дозу 30 мКі.
Відомо, що тиреотоксичні одновузлові зоби більш стійкі до лікування йодом 131, оскільки вони є гіперфункціональними автономними клітинами, які, на відміну від того, що відбувається при хворобі Грейвса, не знаходяться під впливом фактора, що стимулює поглинання йоду. У цьому випадку ризик заднього гіпотиреозу є дуже низьким, оскільки решта паренхіми через придушення ТТГ не захоплює йод 18. Таким чином, після того, як гіперфункціонуючий вузлик «спалений», ТТГ підвищується і функція решти тканини щитовидної залози, яка була придушена, відновлюється, що забезпечує еутиреоз.

6. Рекомендації щодо дієти
При лікуванні гіпертиреозу не потрібно обмежувати їжу або йодовану сіль.
Поглинання йоду, збільшуючи циркулюючий пул йоду, може змінити поглинання цього елемента. Однак у випадку гіпертиреозу надмірна стимуляція, якій піддається щитовидна залоза, означає, що в кінцевому підсумку передбачені в раціоні кількості не мають більшого значення. Споживання йодованих препаратів, що забезпечують велику кількість йоду, може вплинути, як у випадку з аміодароном або іншими йодованими сполуками. 19; у цих випадках поглинання йоду 131 є дуже низьким.

10. Контроль після лікування
а) Клінічні критерії повинні переважати; б) відповідно до цього контролювати концентрації НТ не раніше ніж через 30 днів після введення йоду 131, маючи на увазі, що ТТГ можна пригнічувати протягом тривалого часу.
Лабораторними тестами, які дають більше інформації при спостереженні за пацієнтом, є концентрації Т4 і Т3; Про них слід звертатися, коли у пацієнта спостерігається клінічне поліпшення, що зазвичай трапляється до 30 днів у тих, хто отримує абляційні дози, та ще довший період у тих, хто отримує обчислені дози. Слід мати на увазі, що вимірювання ТТГ може ввести в оману, оскільки воно залишається пригніченим протягом тижнів або місяців, навіть якщо пацієнт клінічно еутиреоїдний і показники гормонів щитовидної залози повернулись до норми 37-39 .
Тих, хто залишається еутиреоїдним, слід контролювати за допомогою ТТГ з інтервалом у 12 місяців, щоб рано виявити початок гіпотиреозу. У деяких пацієнтів, які отримують розраховану дозу і залишаються еутиреоїдними, може спостерігатися перехідний гіпотиреоз протягом першого року, однак у 70% постійний гіпотиреоз з'являється між 2 і 11 роками пізніше 40 .

11. Невдала терапія
а) лікування ніколи не слід вважати невдалим до 6 місяців після введення радіойоду; б) якщо тиреотоксикоз зберігається і після цього періоду і розглядається друга доза, вона повинна бути більшою, ніж перша.
Коли використовуються розраховані дози та лікування є успішним, більшість пацієнтів отримують еутиреоїдний засіб протягом 8 тижнів; але деякі лише нормалізують роботу щитовидної залози між 6 і 12 місяцями, оскільки біологічна дія радіації виходить за рамки початкового актинічного тиреоїдиту, який руйнує значну кількість тироцитів; інші клітинні популяції зазнають пошкодження генетичного матеріалу, що змінює механізми поділу клітин, що спричиняє повільну, але прогресивну втрату тканини щитовидної залози. Це пояснює затримку досягнення еутиреозу після прийому радіойоду. Це підтверджує рішення не пробувати нову дозу до 6 до 12 місяців 41 .
Коли його необхідно вводити, він зазвичай перевищує початковий і спричиняє високий відсоток гіпотиреозу 18 .

13. Ризик радіації для пацієнта
З дозами, що застосовуються при гіпертиреозі, не повідомляється про підвищений ризик новоутворень, генетичних пошкоджень або безпліддя.
Починаючи з 1946 року мільйони дорослих лікувалися радіойодом, і не спостерігалось збільшення рівня лейкемії, інших форм раку або вад розвитку у дітей, народжених від батьків, які проходили лікування 47 .

14. Заходи радіаційного захисту
а) Пацієнт, який лікується від гіпертиреозу йодом 131, може опромінювати довше, ніж деякі випадки раку; b) використання терапевтичних доз йоду 131 може становити потенційний радіаційний ризик для членів сім'ї, осіб, близьких до пацієнта, медичних працівників та навколишнього середовища; в) Відповідальним за радіологічний захист є той, хто вводить йод, і саме технічні органи повинні регулювати з цього приводу.
Додаток 1 включає документ "Заходи радіаційного захисту при застосуванні йоду 131", підготовлений доктором Гораціо Амаралом спільно з Комісією з ядерної енергії Чилі, де детально викладені відповідні рекомендації.

15. Рекомендації щодо родючості
Рекомендується уникати вагітності протягом року після введення дози.
Хоча наявна на сьогодні інформація говорить, що передбачуваний ризик генетичного пошкодження нижчий, ніж спонтанний ризик відхилень від норми 48, припускають, що період очікування після терапії повинен становити щонайменше 8-10 періодів напіввиведення ізотопу. ( близько трьох місяців). Національна рада з радіаційного захисту та вимірювань зазначає, що: "Розумно відкладати вагітність принаймні на кілька місяців після терапії радіойодом, щоб відновити будь-які генетичні пошкодження, які могли статися" 49. Зазвичай рекомендується відкласти вагітність як мінімум на 6 місяців до року.

16. Абляція залишкової частки
Слід ввести дозу не менше 50 мКі.
У виняткових випадках, якщо після субтотальної тиреоїдектомії в остаточному гістогістологічному дослідженні виявлено наявність раку щитовидної залози, і вважається, що інша здорова частка видаляється радіоактивним йодом, а не хірургічним шляхом, ми пропонуємо використовувати високі дози (принаймні 50 мКі) можливо, на відміну від гіпертиреозу, нормальна функціонуюча тканина; Крім того, слід враховувати поглинання йоду, розмір часточки тощо.

17. Введення йоду 131 після повної або майже тотальної тиреоїдектомії для усунення залишків у пацієнтів із захворюваннями, обмеженими щитовидною залозою
Рекомендується почекати 4 тижні після операції, якщо ТТГ заздалегідь не досягне значення 30 мкМЕ/мл, і на той час ввести аблятивну терапевтичну дозу 100 мКі, використовуючи ту саму дозу для проведення 7-денного системного обстеження потім.
Існують суперечки щодо дози, яку слід вводити, і хоча хороші результати були зареєстровані при менших дозах, серії, такі як Беєрвальтес, з 511 пацієнтів, які отримували 100 мКі в період між 1947-1984 рр., Мають вищі показники успішності; це навіть підвищує можливість впливу на деякі невиявлені метастази 50 .

19. Одиничні терапевтичні дози при метастазах
а) Вони повинні бути між 150 і 200 мКі; б) не повторювати до шести місяців.
Досвід Мічиганського університету, про який повідомив Бірвальтерс і який мав хороші результати, полягає в тому, що він не давав 200 мКі, і не було доведено, що вони є більш ефективними 50 .

20. Попередні дієтичні рекомендації
Виключіть продукти, багаті йодом, і уникайте йодованої солі протягом семи днів.
На відміну від гіпертиреозу, де споживання йоду є високим, у цих випадках споживання зазвичай є досить низьким. Слід пам’ятати, що це коливається прямо пропорційно до маси поглинання паренхіми та навпаки до хронічного рівня споживання йоду. Дієти з низьким вмістом йоду посилюють засвоєння. Показано, що через тиждень суворої дієти без йоду спостерігається зменшення виведення йоду з сечею 50 .
Рекомендується виключити вживання йодованої солі, молока та похідних, яєць, риби та молюсків, «швидкого» харчування та взагалі продуктів, тушкованих з йодованою сіллю. Слід пам'ятати, що в нашій країні сіль має високий вміст йоду 55-57, і що не потрібно обмежувати хліб, оскільки йодована лише кухонна сіль, а не та, що призначена для промислового використання.

21. Ризики опромінення для пацієнта
Вищезазначене стосується гіпертиреозу .
До цього можна додати, що дослідження, такі як дослідження Сміта, проведені на 32 підлітках з раком щитовидної залози, які отримували терапевтичні дози навіть> 250 мКі і у яких контролювали 69 наступних вагітностей, ризик безпліддя не відрізнявся від ризику безпліддя і лише Було 2 вроджені вади розвитку у матерів, які отримували лікування під час вагітності або за 6 місяців до зачаття, що підсилює те, що вже було вказано у випадку гіпертиреозу щодо перенесення вагітності на один рік після лікування 58. Також у чоловіків, які отримували йод 131, повідомлялося про деякі випадки безпліддя; однак важкий дефіцит сперматогенезу відновився через кілька місяців. Цей ризик був би більшим у тих, хто має великі тазові метастази, ситуація, коли статеві залози отримують високі дози опромінення 50 .

22. Рекомендації щодо родючості та радіологічного захисту
Рівно гіпертиреозу.

ДОДАТОК 1 ЛІКУВАННЯ ЙОДУ 131 ЩІТОЧНОЇ ХВОРОБИ Доктор Гораціо Амарал

Одиниці виміру та еквівалентності (SI)
Радіоактивність 1 мілікурі (мКі) = 37 мегабекерель (МБк)
Поглинена доза опромінення 100 мілірад (мрад) = 1 міліграй (мГр)
Еквівалентна доза опромінення 100 мілірем (мерем) = 1 мілізіверт (мЗв)


Отримано 13 травня 1998 р. Прийнято 29 травня 1998 р.
Чилійське товариство ендокринології та метаболізму; Ендокринологічний відділ, лікарня
Д-р Сотеро дель Ріо; та кафедра ендокринології, медичний факультет, Понтифіція
Католицький університет Чилі.


Листування доктору Патрісіо Мішо. Чилійське товариство ім
Ендокринологія та метаболізм. Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Сантьяго, Чилі.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі