Ураження типу гангренозної піодермії

Поразки мультиформного типу еритеми

Солодкі синдромоподібні травми

4.2 Гістологія: Найбільш частою гістологічною знахідкою при васкулітах є нейтрофільний лейкоцитокластичний васкуліт, який характеризується наявністю запального інфільтрату, що вражає судинну стінку з наявністю набряку ендотелію, запального інфільтрату з переважанням нейтрофільних поліморфно-ядерних клітин, лейкоцитоклазація (лейкоцитоклазія) фрагментація поліморфно-ядерних клітин, що породжує ядерний пил) крововиливи та тромбози. Розвиток шкірних вузликів у хворих на васкуліт може спостерігатися у випадках, коли є шкірне або підшкірне запалення з центром у судині. Прямі дослідження імунофлуоресценції корисні для діагностики васкуліту, оскільки дозволяють продемонструвати імунні комплекси, що відкладаються в шкірних судинах, і дізнатися, чому вони складаються з імуноглобуліну (IgG, IgM, IgA, C3 та/або фібриногену).

5. Васкулітні синдроми

Васкуліти, які нас найбільше зацікавлять, - це первинні системні васкуліти, спричинені імунними розладами, такими як шкірний лейкоцитокластичний васкуліт або ангеїт, первинний системний васкуліт, асоційований з ANCAS, включаючи гранулематоз з поліангіїтом, гранулематоз Чурга-Штрауса та мікроскопічний поліангіїт, такий як системний. васкуліт із залученням великих судин, таких як скроневий артеріїт і нодоза поліартеріїту.

5.1. Васкуліт великих судин.

Скроневий артеріїт (гігантськоклітинний васкуліт): Скроневий артеріїт - це форма первинного системного васкуліту невідомої причини, що вражає артерії середнього та великого калібру, особливо вражаючи екстракраніальні гілки сонної артерії, визначаючи ознаки та симптоми, які мають пацієнти. Особливо це вражає людей старше 50 років. Він представляє сегментарне ураження судин, присутність одноядерного інфільтрату - лімфоцитарного та гістіоцитарного - особливо вражає середній шар артерій. Класифікується в межах опосередкованого Т-лімфоцитами васкуліту, спостерігаючи переважно інфільтрат CD4, Th1 в судинах. Клінічно він характеризується симптомами, пов'язаними із системним запальним процесом (лихоманка, загальне нездужання, анорексія, депресія) та клінічними проявами, що відображають ішемію тканин внаслідок стенозу судин (головний біль, сліпота, набряк та виразка шкіри голови, кульгавість щелепи).

5.2 Васкуліт середніх судин.

5.3 Васкуліт дрібних судин

5.3.1. Первинний системний васкуліт, асоційований з ANCA

Приблизно у 5% пацієнтів із шкірним васкулітом спостерігається системний васкуліт, а приблизно у 3% - системний васкуліт, асоційований з ANCA. Термін ANCA-асоційований васкуліт включає групу системних васкулітів, що включають малі та середні судини, включаючи гранулематоз з поліангіїтом (раніше Вегенер), еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом та мікроскопічний поліангіїт. Ці стани характеризуються запаленням і утворенням гранульом, що вражають дрібні артерії, артеріоли, венули та капіляри. ANCA-асоційований васкуліт може проявлятися конституціональними симптомами (втома, втрата ваги, лихоманка, нічне потовиділення, міалгія або поліартралгія) з конкретними виявленнями уражених органів запаленням судин та/або тромбозом. Найпоширенішими симптомами є біль в пазухах, ринорея або виразка в носі, біль у вухах або глухота, кашель, задишка, гемуфіз або склерит. Шкірними проявами у вигляді шкірного васкуліту є представлення меншості пацієнтів. Найчастіші симптоми прояву наведені в таблиці.

демонстрація %
Фіолетовий васкуліт двадцять Пурпорна ("васкулітна") висипка, що супроводжується ознаками системного захворювання (наприклад, лихоманка, грипоподібні симптоми, аномальний аналіз сечі тощо)
Ураження легенів Чотири. П’ять Кровохаркання, задишка, прогресуючий кашель, стероїдозалежна рефрактерна астма
Ураження верхніх дихальних шляхів Чотири. П’ять Тривалий синусит та отит, втрата слуху, колапс носового моста (пізня ознака захворювання)
залучення очей двадцять склерит, диплопія
Неврологічна участь 30 парестезія, слабкість,
ураження нирок 65 Знижений кліренс креатиніну, гематурія та протеїнурія

ANCA - це антитіла, спрямовані проти поліморфно-ядерних антигенів. Існує 2 структури ANCAS: цитоплазматична картина, яка включає антитіла проти протеїнази 3, і периферична картина, спрямована проти мієлопероксидази. В даний час вважається, що такі запальні молекули, як TNF-α та IL-1, індукують транслокацію протеїнази 3 та мієлопероксидази на поверхню нейтрофілів. Ці антигени зв'язуються з ANCA, активуючи нейтрофіли та збільшуючи їх прилипання до ендотеліальних клітин, що призводить до пошкодження судин.

  1. цитоплазматична зерниста (C-ANCA, PR3-ANCA, зі специфічністю для цитоплазматичного антигену протеїнази 3)

  2. перинуклеарний малюнок (p-ANCA, MPO-ANCA, зі специфічністю щодо антигену мієлопероксидази)

Еозинофільний гранулематоз з поліангіями (гранулематозний та алергічний васкуліт Чурга-Стросса): Синдром Чурга-Стросса - рідкісний первинний системний васкуліт, який спостерігається у хворих на астму. Характеризується ураженням судин змінної величини з утворенням внутрішньо- та позасудинних гранульом - з інтенсивною присутністю еозинофілів у інфільтраті - та ураженням пацієнтів з астмою, атопією та периферичною еозинофілією в анамнезі. Синдром Чурга-Стросса вважається результатом реакції гіперчутливості I типу, при якій проліферація лімфоцитів CD4 +, TH2 стимулюється різними алергенами - інгаляціями, вакцинами, ліками або інфекціями. Лімфоцити TH2 продукують інтерлейкін 4, 5 і 13, який стимулює накопичення тучних клітин, базофілів і особливо еозинофілів, які спричиняють пошкодження тканин.

Мікроскопічний поліангіїт: Форма васкуліту дрібних судин, часто асоційована з швидко прогресуючою хворобою нирок (вогнищевий сегментарний некротизуючий гломерулонефрит), ураження шкіри (> 75% пальпується фіолетовим), наявність антитіл проти p-ANCA, за відсутності екстраваскулярних гранульом та відкладень імунного комплексу безпосередньо імунофлюоресценція. Мікроскопічний поліангіїт має гірший прогноз, ніж інші форми ANCA-асоційованого васкуліту, з 5-річним виживанням 45%. .

5.3.2. Імунний комплекс васкуліт (таблиця 10.)

Синдром Геноха-Шонлейна: це найпоширеніша форма васкуліту у дітей. Характеризується розвитком пурпурної висипки, артралгією/артритом, ураженням шлунково-кишкового тракту та нефритом. Клінічні ураження поліморфні, найбільш характерними є пальпується пурпура, але вони можуть розвивати папули, кропив'янку, набряк Квінке, везикули, некроз та ретикулярну ліведо. Травми в основному стосуються нижніх кінцівок і сідниць. Ураження прогресують до спалахів. Іноді вони можуть супроводжуватися лихоманкою, нездужанням, артралгією або міалгією. Загалом класифікація цього синдрому зарезервована для тих випадків, коли демонструється наявність циркулюючих імунних комплексів класу IgA або наявність імунних відкладень у шкірі класу IgA.

Васкуліт кропив'янки: він характеризується розвитком шкірних уражень у вигляді бобів, які, на відміну від того, що відбувається при гострій кропив'янці, тривають більше 24 годин, залишають залишкову пігментацію і, як правило, пов'язані з відчуттям печіння, а не при свербінні це зазвичай пов’язано із системними симптомами, такими як лихоманка, набряк Квінке, артралгія та артрит та біль у животі. До 30% пацієнтів пов'язують гіпокомплементемію, і її наявність пов'язана з більшим ступенем тяжкості.

Кріоглобулінемічний васкуліт: Кріоглобуліни - це імуноглобуліни, які осідають холодом і які спричиняють пошкодження органів двома основними механізмами - оклюзією судин (синдром гіпервізкозності, головним чином при кріоглобулінемії типу I та імунними механізмами, головним чином при змішаній кріоглобулінемії. Існує 3 основних типи. Криоглобулінемії, тип I моноклональний IgM або IgG, тип II змішаний моноклональний IgM та поліклональний IgG та тип III змішаний поліклональний IgG та IgM. Кріоглобуліни пов’язані з різними патологіями, включаючи інфекції, аутоімунні захворювання та новоутворення, найбільш частою є інфекція вірусу гепатиту С. Відсоток пацієнти з кріоглобулінемією, у яких розвиваються клінічні ураження, варіюються від 2 до 50% пацієнтів, найбільш характерними клінічними висновками є тріада фіолетового, артралгія та слабкість, які є першими проявами у 80% пацієнтів, проявом пурпури я більше функцій. Інші шкірні прояви включають виразки, як правило, навколо лодочки, та ішемічні ураження. Розвиток шкірних виразок та цифрових уражень гангрени погіршує прогноз із підвищеним ризиком зараження, сепсису та смерті.

5.4 Одноорганний васкуліт

Гіперчутливий васкуліт або шкірний лейкоцитокластичний васкуліт

Термін лейкоцитокластичний або шкірно-некротизуючий васкуліт охоплює широку та гетерогенну групу синдромів, що характеризуються запаленням, опосередкованим імунними комплексами, капілярів, вен і іноді шкірних артеріол, з гістологічними змінами, що описуються під терміном лейкоцитокластичний васкуліт (ендотеліальний набряк ендотеліальної форми, каріорексис, крововиливи та тромбози).

6. Діагностичне ставлення до васкуліту з шкірними проявами

  1. Підтвердьте діагноз васкуліту, виконавши біопсію шкіри, щоб встановити остаточний діагноз васкуліту, побачити тип інфільтрату, розмір ураженої судини та провести прямі дослідження імунофлюоресценції, щоб продемонструвати наявність імунних комплексів.

  2. Вивчіть участь системних органів, щоб встановити, чи є шкіра чи системне ураження.

  3. Вивчіть можливі причини, намагаючись визначити, чи це первинний васкуліт (в рамках синдромів первинного васкуліту), або вторинний, і встановіть лікування.

Кроки перед шкірним васкулітом

дрібних судин

Виключіть причину інфекції: оскільки лікування васкуліту внаслідок прямого зараження судин (септичний васкуліт) повністю відрізняється від імунологічно опосередкованого васкуліту, цю причину слід виключити на початку оцінки стану пацієнта з васкулітом.

Якщо визначено, що це імунологічно опосередкований васкуліт, слід визначити, чи це тип III, опосередкований імунними комплексами, і потрібно шукати походження цих імунних комплексів, які можуть бути екзогенними (ліки, інфекції, білки) або екзогенними (ДНК, імуноглобуліни, пухлинні антигени). Визначення існування утворення імунних комплексів як причини васкуліту обнадіює, оскільки збільшує ймовірність того, що васкуліт самообмежений і сприяє виведенню джерела антигену (або шляхом відміни ліків, або шляхом лікування основа захворювання).

Стосовно симптомів пацієнта буде встановлено ряд обстежень для визначення системної участі. Ознаки та симптоми, що припускають васкуліт в інших органах

Залучення м’язів: міалгія з підвищенням м’язових ферментів

Ураження травної системи: біль у животі із прихованою кров’ю у фекаліях або підвищеними ферментами підшлункової залози

Ураження серця: стенокардія з підвищенням рівня ферментів мікокарда

Ураження нирок: гематурія з протеїнурією

Ураження периферичного нерва: Мультиплекс мононевриту з дефектами нервової провідності

Залучення центральної нервової системи: порушення функції мозку або зору

Серологічні тести: ANA, кріоглобуліни, антитіла до гепатиту B і C, ANCA та рівні комплементу.

Логічно, що глибина пошуку системного захворювання повинна бути аргументована та обгрунтована клінічною ситуацією пацієнта. Наприклад, пацієнт з вагомими клінічними даними про алергічну реакцію на ліки і без системних проявів не буде викликати такого ж ступеня підозри щодо системного васкуліту, як пацієнт із шкірним васкулітом, який страждає від болю в животі, міалгії та невропатичної хвороби та не приймав жодних ліків.

Лікування шкірного лейкоцитокластичного васкуліту

У багатьох пацієнтів васкуліт дрібних судин матиме відносно доброякісний, самообмежений перебіг, особливо якщо захворювання обмежується шкірою. Однак пацієнтам з агресивними захворюваннями, таким як пацієнти з васкулітом дрібних судин, асоційованим з ANCAS, потрібно швидко та агресивно розпочинати лікування.

1-опора: відпочинок, підняття похилих частин та захист від травм та холоду
2-Протизапальні засоби: місцеві кортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби: Індометацин,
3-Антитромбоцитарні засоби: аспірин, дипіридамол.
4-системні: системні кортикостероїди та імунодепресивні препарати.

Панікультис і вузликова еритема

Паннікуліт складається з розвитку запальних уражень, що вражають жирову тканину. клінічно він представляється як підшкірні вузлики і зазвичай є ознакою системного захворювання. Існують різні форми паннікуліту, такі як вузлувата еритема, індурований еритемно-вузловий васкуліт, глибокий вовчак, ліподерматосклероз, дефіцит антитрипсину 1, артефактичний паннікуліт та некроз жиру внаслідок хвороби підшлункової залози або паннікуліту панкреатиту.

Вузлова еритема: Вузлова еритема - це вузлувата еритематозна висипка, яка зазвичай локалізується на нижніх кінцівках і рідше на сідничних та верхніх кінцівках. NE являє собою реакцію гіперчутливості на різноманітні антигенні подразники і може спостерігатися у поєднанні з різними захворюваннями (інфекціями - стрептококові та рідше M. tuberculosis-, аутоімунними захворюваннями та новоутвореннями), а також побічним ефектом різних ліків (сульфаніламіди, оральні контрацептиви). Приблизно 55% випадків є ідіопатичними. EN частіше зустрічається у жінок із співвідношенням M: V 5: 1, особливо у віці від 18 до 35 років.

Прояви та клінічний перебіг: Зазвичай він проявляється продрумічними симптомами у вигляді поганого загального стану або втоми. Інфекція верхніх дихальних шляхів в анамнезі за кілька тижнів до розвитку уражень вузликової еритеми є загальним явищем. Може проявлятися субфебрильною температурою та системними проявами у вигляді артралгії та артриту. Клінічно він характеризується появою вузликових, еритематозно-набрякових уражень нестабільного розподілу, що вражають обидві ноги. Ураження набряклі, болючі на дотик і супроводжуються набряком щиколотки. Ураження з подібними клінічними характеристиками можна побачити на руках. В процесі своєї еволюції ураження набувають темного або синюватого кольору і зазвичай стихають, можуть з’являтися нові ураження, оскільки хвороба може зберігатися протягом тривалого часу. Клінічного розвитку невиразкових запальних вузликових уражень достатньо для встановлення діагнозу. В особливих випадках може бути проведена біопсія, яка повинна бути глибокою, щоб включити жирову тканину, яка покаже запальну реакцію, яка буде переважати в міждолькових перегородках без васкуліту. Що стосується хронології ураження, інфільтрат буде гострим із наявністю поліморфно-ядерних клітин або гранулематозним у більш хронічних ураженнях.

Патогенез та етіологія: Вузлова еритема - це, мабуть, уповільнена реакція гіперчутливості до різноманітних відомих та невідомих антигенів, яка пов’язана з різними захворюваннями (таблиця). 30% випадків є ідіопатичними, з наступним асоціюванням із стрептококовими захворюваннями та саркоїдозом у дорослих.

Враховуючи часту асоціацію зі стрептококовими інфекціями верхніх шляхів, коли діагностується вузликова еритема, слід проводити клініко-аналітичне дослідження щодо отриманого анамнезу, включаючи культуру ротоглотки, посіви калу, рівні ASLO та грудної клітини.

Лікування: Вузлова еритема в більшості випадків є самообмеженою хворобою і не вимагає лише симптоматичного полегшення за допомогою саліцилатів, компресійної пов’язки та постільного режиму. Індометацин (250 мг тричі на день) або напроксен (250 мг двічі на день) можуть бути ефективнішими, ніж аспірин.

Гонсалес-Гей, Массачусетс, Гарсія-Порруа С, Пуджол Р.М. Клінічний підхід до шкірного васкуліту. Curr Op Rheumatol, 2005, 17:56

Карлсон Дж. Гістологічна оцінка шкірного васкуліту. Гістопатологія 2010 56: 3-23

Карлсон Дж. Чень КР. Оновлення шкірного васкуліту: синдроми нейтрофільного васкуліту дрібних судин. Am J Dermatopath 2006, 28: 486

Kawakami T. Новий алгоритм (алгоритм kawakami) для діагностики первинного шкірного васкуліту. J дерматоло. 2010 37: 113-124

Bosch X; Гілаберт А; Шрифт J. Антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла. Lancet 2006; 368 (9533): 404-418.

Дженнет JC, Фальк RJ. Васкуліт дрібних судин. N Eng J Med 1997, 337: 1512

Ледфорд ДК. Імунологічні аспекти васкуліту та серцево-судинних захворювань. ЯМА 1997, 278: 1962.

Lotti T та ін. Шкірний васкуліт дрібних судин. J Am Acad Dermatol 1998, 39: 667.

Sunderkötter CH. Номенклатура шкірного васкуліту. Artr Rheum 2018 70 (2): 171-184