Кровотеча з шлунково-кишкового тракту викликає блювоту гематемезом лише у тому випадку, якщо кровотеча сильна і надходить з стравоходу або шлунка, рідше дванадцятипалої кишки. Кровотеча під час згинального дуоденоєюналісу зазвичай не викликає блювоти, лише мелана, але у виняткових випадках більша дуоденальна або навіть порожниста кровотеча може бути пов'язана з гематемезом, наприклад при високому брижовому тромбозі.

дванадцятипалої кишки

Криваві випорожнення

Гематемезис завжди спричинює появу мелани, а це означає, що частина крові також з’являється у калі і робить його чорним та діареєю через його перетравлення. Якщо кількості крові недостатньо, щоб помітно почорніти стілець, ми говоримо про приховану кровотечу. Це можна виявити лише хімічними методами.

Блювота кров’ю та її причини

Кров, що блюве, переважно темного кольору, схожа на каву, кисла, не піниста. Коричневий колір походить від кислотного гематину. Якщо його спорожнити у великих кількостях, він буде згортатися. Натомість кров з дихальних шляхів червона, піниста, лужна і ніколи не згущується. Винятки обговорювались раніше при обговоренні гемоптое. Кров з аерноптизу також може проковтнути пацієнт і може виділятися блювотою, але кров із варикозного розширення стравоходу може бути яскравіше червоного кольору.

Кров, як правило, є появою нудоти після блювоти пацієнт відригує. Кров з стравоходу спорожняється, принаймні на початку блювоти, без блювоти та нудоти, як і велика кількість крові, що витікає з розриву аневризми аорти, як через ніс, так і через рот. Відзначається, що розрив аорти рідко може спричинити шлунково-кишкові кровотечі.

Блювота або спорожнення великої кількості крові в кишковий тракт викликає загальну слабкість, запаморочення, непритомність, тахікардію, пітливість, спазми в животі, стимуляцію стільця, а у важких випадках - непритомність. Пацієнти легко повідомляють про темний стілець. У цьому випадку важливо уточнити, чи є стілець темно-коричневим, сажево-чорним або смоляно-чорним. Меланічний стілець зазвичай пастозний або розріджений.

Вас також можуть зацікавити ці статті:

Масивність кровотечі найкраща на це вказує зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну, а також гематокриту, але ніколи не відразу після кровотечі. Супутній шок залежить не стільки від величини крововтрати, скільки від її швидкості. Після кровотечі зазвичай розвивається субфебрильна, іноді висока температура. Ми виявляємо лейкоцитоз, BUN також збільшується, однак, якщо в товстій кишці виникає кровотеча, BUN не збільшується. Також спостерігається збільшення кількості амонію в крові під час кровотечі, що може бути використано діагностично для виявлення кровотечі в шлунково-кишковому тракті або для визначення, чи все ще пацієнт кровоточить чи зупинився.

Причина гематемезу

Найпоширенішими причинами гематемезу є варикозне розширення стравоходу, виразка шлунка, ерозивний гастрит шлунка, пухлина, виразка дванадцятипалої кишки. Кількість менш поширених причин дуже велика: доброякісний рак шлунка (наприклад, поліпоз синдрому Кронхейта-Канади), розрив стравоходу, грижа перерви, ангіодиспластична кровотеча (ангіографія!) Тощо. Різні препарати відіграють важливу роль у спричиненні кровотеч через розвиток ерозивного гастриту. До них належать антикоагулянти, кортикостероїди, АКТГ, препарати бутазолідину, саліцилати, ПАС, індометацин, резерпін, етакринова кислота тощо. Алкоголь також може спричинити кровотечу.

Основні причини кровотечі

Різні статистичні дані дають різний відсоток при обговоренні причин кровотечі. Ці статистичні дані значно змінилися через поширеність термінової ендоскопії. 30% випадків походять від виразки дванадцятипалої кишки та 25% від виразки шлунка, тобто більше половини всіх випадків захворювання є виразковими. До цього приходить бл. Гостра виразка із захворюваністю 5% (через стрес, після операцій, мозкових процесів, наркотиків тощо).

Ерозії шлунка та дванадцятипалої кишки його виникнення стає все більш поширеним або частішим, за деякими статистичними даними це найчастіша причина кровотечі. З нашого досвіду, кількість стравохідних кровотеч збільшується, мабуть, через збільшення числа цироз печінки та тривалості життя пацієнта, 3% раку шлунка або інших пухлин, 3% грижі перерви, 3% післяопераційних операцій на шлунку, 2% Mallory -Синдром Вейса (оскільки синдром використання ендоскопа також значно вищий), 2% діатез, що кровоточить, і 2% інші.

Невизначувана кровотеча

Деякі статистичні дані визначають кількість невизначених кровотеч на рівні 10-15%. Можливість ендоскопу, ангіографії, безумовно, значно знизила цей відсоток, але сьогодні все ще є нерозкриті випадки. У цій компіляції трапляються як гематемезис, так і мелана.

Визнання причини гематемезу або мелани надзвичайно важливо

Швидке розпізнавання причини гематемезу або мелани надзвичайно важливо, оскільки це визначає, що робити, і особливо необхідність вибору внутрішньої медицини чи хірургічної процедури при зціленні. Звичайно, діагноз можна поставити на підставі анамнезу виразки або цирозу печінки пацієнта без обстеження на апараті, але сьогодні ранній ендоскопічний огляд здається правильним.

Тим більше, що кровотеча у пацієнта з певним цирозом печінки, навіть якщо варикоз стравоходу давно доведений рентгенологічним дослідженням, може бути викликаний виразкою дванадцятипалої кишки або ерозією. Якщо обстеження проводиться після зупинки кровотечі, як зазвичай, анатомічне ураження вже неможливо виявити ні при рентгенологічному дослідженні, ні при ендоскопі, тоді як ендоскопічне обстеження під час кровотечі може точно визначити місце кровотечі та адаптувати наші дії відповідно. .

Тести, які слід негайно проводити у випадку гематемезу або мелани, включають: визначення порту крові, кількість тромбоцитів, протромбіновий час, кровотечу, час згортання, гематокрит, Hb, кількість лейкоцитів, переважно BUN, аналіз сечі, просідання, печінкові проби.

Виразка шлунка та кровотеча

Виразкові кровотечі найкраще розпізнаються в анамнезі пацієнта, але іноді кровотеча є першим симптомом невизнаної виразки. Не зменшується велика кровотеча, під час якої виділяється свіжа червона кров, а не темно-коричневий вміст шлунка, є наслідком виразкової артеріальної кровотечі у людей похилого віку з артеріосклерозом. Відомо, що гематемез в більшій мірі викликаний виразкою шлунка, кровотеча з дванадцятипалої кишки зазвичай викликає лише мелану або приховану кровотечу, але велика кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки також може призвести до гематемезу.

Мелаена

Мелана трапляється частіше, ніж гематемез, оскільки виразка дванадцятипалої кишки частіше, ніж виразка шлунка. Рясні кровотечі, що починаються в літньому віці, частіше супроводжуються додатковими кровотечами, ніж юнацькі. Ми також спостерігали, що пацієнти, які перенесли операцію з приводу послідовних кровотеч, можуть рецидивувати після резекції. Післяопераційні виразки, як правило, пов’язані з кровотечами .

До речі, виразкові кровотечі також характеризуються зникненням нудоти та болю перед кровотечею. У невеликій кількості випадків, особливо в літньому віці, можуть бути пов’язані кровотечі та перфорація. Виразкові кровотечі надзвичайно часто спричинені похідними саліцилової кислоти, аспірином або калмопірином та іншими тільки що згаданими препаратами, що можна перевірити при ретельному опитуванні. Звичайно, ці кровотечі можуть бути викликані не тільки виразками, але і ерозією.

Інші причини кровотечі

Ранні ендоскопічні дослідження виявили велике значення ерозивного гастриту та геморагічного дуоденіту у розвитку кровотечі. Перехід між гострими виразками (емоційні фактори, післяопераційна виразка, виразка Кушинга, опікова або завивна виразка, захворювання головного мозку), тобто стресова борозна та ерозивний гастрит, відбувається поступово. Більшість випадків, які є негативними після кровотечі, - це, очевидно, гострі виразки або ерозії, які, однак, можна розпізнати за допомогою ранньої гастроскопії.

Гострий та хронічний поверхневий гастрит також може спричинити кровотечу, але це рідко буває гострою великою кровотечею, як правило, прихованою кровотечею, що проявляється лише у позитиві реакції Вебера. Масивні кровотечі також спостерігалися при атрофічному гастриті, але це рідкість. Як згадувалося, причиною більшості кровотеч при цирозі є ерозія або виразка.

Чим старше у вас розвивається виразкова кровотеча, тим небезпечніше це. Артеріальна кровотеча зі шлунка у людей похилого віку, під час якої проливається яскрава велика кількість крові, вимагає більшого хірургічного лікування, ніж кровотечі не в літньому віці, які зазвичай самостійно припиняються за кілька днів.

Карцинома шлунка

Карцинома шлунка також може спричинити сильну кровотечу. Кровотеча також може бути першим симптомом при цій хворобі. Однак, як правило, карцинома характеризується не сильною кровотечею, а постійною окультною кровотечею. Масивні шлункові кровотечі викликані поліпами шлунка, іноді лейоміомою, невриномою або гемангіомою. Кровотеча може бути першою ознакою виразкової злоякісності. Окультна кровотеча, спричинена пухлиною шлунка, відрізняється від окультної кровотечі виразкового походження тим, що не зупиняється, як виразкова кровотеча для укладання або лікування, але залишається постійною. Якщо виразкова кровотеча не припиняється протягом тижня, нам потрібно подумати про пухлину. Рідше причиною шлункової кровотечі є ретроградне випадання шлунка.

Виділення кровотечі

Найважливіше, що потрібно зробити, це відокремити ерозію від шлунка або дванадцятипалої кишки, кровотечу з виразки або пухлини від кровотечі при розриві стравоходу. Однак гематемез та мелана у пацієнта з цирозом можуть бути викликані не тільки варикозним розширенням, але також виразками та ерозіями. І кровотеча з стравоходу не завжди надходить з варикозу, а з пухлини, стенозу, дивертикулу, виразки стравоходу, рефлюкс-езофагіту. Однак найпоширенішою причиною кровотечі є варикозне розширення вен стравоходу або шлунка при портальній гіпертензії.

Симптоми та їх описи

Ми думаємо про таку можливість насамперед, якщо у пацієнта збільшена печінка, можливо селезінка, асцит, безволосся, геатрофія, долонна еритема, павук або якщо лабораторні ознаки свідчать про цироз печінки. Однак остаточний діагноз у цьому випадку також ставлять езофагоскопія та ендоскопічне дослідження.

У разі підозри використання зонда Sengstaken також може вирішити проблему, виводячи та надуваючи відповідну частину, варикозне кровотеча можна зупинити. Якщо кров все-таки виділяється зі шлунка після надування балона, який вписується в стравохід, кров надходить не з варикоза стравоходу, а зі шлунка, можливо, із шлункового варикса, який також може стискатися шлунковим балоном зонд Sengstaken.

Варикозне розширення вен як причини кровотеч

Варикс стравоходу у виняткових випадках може виникати не тільки в грунті цирозу печінки. Спонтанні варикозні розширення також відомі, але вони рідко кровоточать, а також відомі варикозні розширення від портальної гіпертензії, не пов’язані з цирозом печінки, напр. варикозні розширення при мієлофіброзі. При тромбозі вен селезінки гематемез, який найчастіше виникає раптово, є наслідком передпечінкової портальної гіпертензії. Кров, яка стікає з варикозу стравоходу або під час тромбозу вен селезінки, переважно неперетравлена, червоного кольору і, як правило, великого обсягу. Проковтнута кров природним чином перетравлюється і стає схожою на каву.

Грижа перерви (діафрагмальна грижа) є серйозною кровотечею рідко причини, але прихована кровотеча, яка може спричинити сильну анемію з часом, відносно часто. Діагноз цього захворювання в першу чергу рентгенологічний, але рентгенолога слід попередити про підозру на гіатушернію для огляду пацієнта лежачи та в різних ситуаціях. Швидше, хвороба у жінок старшого віку іноді викликає анемію без будь-яких інших симптомів, а іноді і макроцитарну анемію, інколи є скарги на шлунок, які лягають вночі і перестають сидіти і ходити, іноді біль у стенокарді.

Синдром Меллорі-Вейса

Серед менш поширених причин гематемезу - тріщини на межі кардіоезофагусу (синдром Меллорі-Вейса). Це найчастіше наслідки вимушеної блювоти. Їх можна побачити лише за допомогою езофагоскопа або гастроскопа, рентгенологічні дані в основному негативні. Кровотеча завжди слідує за блювотою, а не навпаки. Існує деяка асоціація між грижею перерви, шлунково-стравохідним пролапсом, синдромом Меллорі-Вейса. В одному випадку також розвинувся розрив стравоходу.

Синдром Гренблада-Страндберга та інші кровотечі

Телеангіектази рідкісної псевдоксантоми еластичного (синдром Гронблада-Страндберга) також можуть кровоточити в шлунку та кишечнику. Телангіектазії також можуть викликати кровотечі при системному склерозі. Подібним чином нейрофіброматоз, який, як підозрюють, через плями «cafe au lait» на шкірі, може спричинити шлунково-кишкові кровотечі. Черевна кровотеча пурпури Шенлейна-Геноха у дітей вже згадувалась.

Сильна кровотеча може також надходити з дивертикулу, який, звичайно, найчастіше є меланою, а не гематемезом. Мелаена також може виникати з пухлин верхніх відділів кишкового тракту, які можуть бути як доброякісними, так і злоякісними, поліпи синдрому Пейтца-Єгерса рідко кровоточать, але можуть спричиняти як приховану кровотечу, так і мелану.

Синдром Peutz-Jeghers це можна впізнати за пігментацією навколо рота. Карцинома сосочків води викликає оклюзійну жовтяницю і одночасно мелеланову або принаймні приховану кровотечу. Кровотеча іноді пов’язана з розривом пухлини підшлункової залози в шлунково-кишковий тракт. Серед рідкіших захворювань шлунка сифіліс, туберкульоз, лімфогранулематоз, плазмацитома можуть викликати кровотечі. Камені в жовчному міхурі також можуть потрапляти в жовчний міхур, рідше під час перфорації жовчної протоки, а також можуть викликати кровотечу. Гемобілія з будь-якої причини також може спричинити кровотечу.

Суть гемобілії

Суть гемобілії - це кровотечі в жовчному міхурі або жовчних протоках, під час яких кров потрапляє в травний тракт з жовчю. Причиною можуть бути як захворювання печінки, так і позапечінкові захворювання. Це хворобливий стан, пов’язаний із хворобою холецисти, викликає жовтяницю та гематемез або мелану. Жовтяниця викликана закупоркою холедоху, спричиненою згустком крові, а також згустки також викликають судоми. У більшості випадків діагноз ставить тільки хірург після операції. Може мати травматичне походження (травма супроводжується гемобілією через тижні), може бути наслідком аневризми печінкової артерії або може розірватися.

Кровотеча з тонкої кишки може бути спричинена оклюзією брижі. На відміну від загальновідомих відомостей, мезентеріальний тромбоз артерії пов’язаний із мелелою або прихованими кровотечами лише у п’ятій випадків. Мелаена спричинена інвагінацією. Вже згадувались доброякісні та рідко злоякісні пухлини тонкої кишки, а також поліпоз у формі синдрому Пейтца-Єгерса. Виразка та кровотеча Меккельдивертикулу може бути спричинена аберрованою слизовою шлунка.

У цьому випадку змішується мелана і, мабуть, кров’янистий стілець. Виявити це захворювання можна при рентгенологічному дослідженні на основі відчутного опору або чутливості праворуч і вниз від пупка. Неспецифічні виразки в тонкій кишці трапляються рідко, переважно в клубовій кишці, також можуть кровоточити, і їх можна виявити хірургічно. Нарешті, кровотеча може бути спричинена некротизоном ентериту, ентеритом туберкульозу або іншим інфекційним ентеритом. Іноді можливі особливі причини кровотечі. Відомі також випадки кишкової кровотечі, спричиненої карциномою нирок.

Визначення місця кровотечі

Визначити місце кровотечі з шлунково-кишкового тракту часом буває дуже важко. Навіть за допомогою найбільш ретельно проведених ендоскопічних досліджень не завжди вдається з’ясувати місце та причину кровотечі, тим більше, що панендоскопи теж не встигають потрапити під дуоденоєюнальну флексуру. Вісцеральна ангіографія, яка може бути використана для виявлення отвору судини, що кровоточить, дуже допомагає у визначенні точного місця кровотечі.

Серед прагненьt, які прагнуть визначити точне місце кровотечі, добре слугує часто нехтуваний шнуровий тест, при якому пацієнта ковтають шовковою ниткою і відстань від рота до місця крові, виявлену за реакцією бензидину вимірюється. Таким чином визначається відстань до місця кровотечі. Виявляється кровотеча з шлунка на 45 см, з дванадцятипалої кишки на 60 см і з тонкої кишки понад 80 см. Таким чином, в одному випадку була встановлена ​​можливість розвитку пухлини тонкої кишки, і лапаротомія підтвердила гіпотезу.

Цей тест стає ще більш визначеним, коли флюоресцеїн вводять пацієнту внутрішньовенно після виведення шовкової нитки. У цьому випадку пряжа флуоресцирує в ультрафіолетовому світлі відповідно до місця кровотечі. Також була зроблена спроба виявити місце кровотечі шляхом виявлення помітних еритроцитів. Замість шовкового шнура можна проковтнути спеціальну капсулу дванадцятипалої кишки. Також були зроблені спроби визначити кількість крові, втраченої під час мелани, за допомогою мічених еритроцитів.

Про значення ангіографії вже згадувалося. Селективна целіакійна хроматографія або мезентеріальна вища ангіографія може призвести до слідів верхніх крововиливів, а мезентеріальна нижня ангіографія може виявити крововилив у товсту кишку. На жаль, обстеження вимагає великого обладнання, залучення хірурга та рентгенолога, тому ця процедура підходить лише для планового обстеження у добре обладнаному закладі.