після

В останні десятиліття передопераційна оптимізація до планової операції стала частиною вдосконалених схем відновлення для зменшення післяопераційних ускладнень та скорочення тривалості перебування [1] .

При репарації вентральної грижі найпоширенішим післяопераційним ускладненням є поява на місці хірургічного втручання від інфекції поверхневої рани, гематоми або сероми до глибокої інфекції рани та можливої ​​сітчастої інфекції [2]. Навіть поверхнева інфекція рани може призвести до раннього відновлення та продовження терміну перебування в лікарні.

Ускладнення рани після операції на грижі у здорового пацієнта збільшує вартість лікарні, але ускладнення рани у пацієнта, який курить, страждає ожирінням або страждає на діабет, різко збільшує вартість лікарні [3]. Крім того, ранова інфекція сама по собі є незалежним фактором ризику рецидиву грижі [4,5].

Інструмент для клінічної оцінки ризику виявив, що куріння, ожиріння, цукровий діабет та хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) є прогнозуючими факторами ризику виникнення оперативних ділянок після відновлення відкритої вентральної грижі [6] .

Інші дослідження підтвердили, що куріння та ожиріння збільшують ризик післяопераційного виникнення на місці операції та інших ускладнень після відкритого або лапароскопічного відновлення вентральної грижі [7-11] .

Всі ці дослідження включали досить великі вентральні грижі та грижі, і тому загальновизнано, що відмови від куріння та втрати ваги слід досягати до більшої реконструкції черевної стінки [12].

Елективне відновлення малих епігастральних та пупкових гриж є часто виконуваною процедурою з низьким очікуваним рівнем ускладнень [13]. Однак повідомляється, що до 19% пацієнтів перенесли післяопераційну інфекцію рани після планової відкритої операції з відновлення пупкової грижі [14] .

Деякі менші дослідження припускають, що ожиріння пов'язане з інфекцією на місці хірургічного втручання (SSI) та рецидивом після відновлення пупкової грижі [4,15], в той час як інші повідомляють, що ні куріння, ні ожиріння не були пов'язані з SSI або рецидивом [5,14,16,17 ] .

Отже, попередні невеликі дослідження одного медичного центру мають суперечливі висновки про те, чи впливає куріння або ожиріння на післяопераційні результати після незначної операції на черевній стінці.

Метою цього дослідження було оцінити, чи впливали активне куріння та ожиріння на ранню реадмісію, повторну операцію та рецидив після планового відновлення малих епігастральних та пупкових гриж у великих національних умовах.

Методи

Починаючи з 2007 року, усі операції з пошкодження вентральної грижі реєструються в базі даних грижі Данії [18]. Записуються дані про тип грижі (пупкової або епігастральної), розмір дефекту та спосіб відновлення, включаючи тип сітки, розмір та спосіб її фіксації.

У 2017 році дані про куріння, зріст і вагу були включені в базу даних. Діагностичні коди для реадмісії та повторної операції, а також супутньої патології були доступні в Датському національному реєстрі пацієнтів. Завдяки об’єднанню 2 баз даних забезпечується 100% подальша діяльність. Виходячи з унікального ідентифікаційного номера кожного громадянина, дані з Данської бази даних гриж та даних з Датського національного реєстру пацієнтів були об’єднані з 1 січня 2017 року по 31 грудня 2018 року.

Первинним результатом стала екстрена реадмісія протягом 90 днів. Вторинними результатами були тривалість перебування, повторна операція протягом 90 днів та повторна операція з приводу рецидиву. Якщо пацієнт був повторно прийнятий або повторно оперований більше одного разу, використовувався код діагностики першої реадмісії або повторної операції.

Були включені пацієнти, які пройшли оперативне втручання з приводу невеликої первинної епігастральної або пупкової грижі. Малі грижі були визначені на основі класифікації Європейського товариства гриж як дефекти шириною ≤ 2 см [19]. Якщо дані про індекс маси тіла (ІМТ) або статус куріння відсутні, пацієнтів вилучали для остаточного аналізу, хоча до цього було вирішено провести аналіз підгрупи, включаючи пацієнтів з відсутніми даними.

> Змінні, включені в аналізи

Вік ділили на квартилі. Куріння було зареєстровано як активний курець, некурящий або невідомий. Немає даних щодо попереднього куріння або кількості вживання тютюну. В аналізи куріння було включено як дихотомічну змінну, будучи активним курцем або некурящим. ІМТ розраховували відповідно до зросту та ваги на момент операції.

ІМТ був класифікований як недостатня вага (ІМТ 2), нормальна вага (ІМТ 19–24,9 кг/м 2), надмірна вага (ІМТ 25–29,9 кг/м 2), ожиріння (ІМТ 30–34, 9 кг/м 2), важкий ожиріння (ІМТ 35–39,9 кг/м 2) та патологічне ожиріння (> 40 кг/м 2). Наявність діабету, ХОЗЛ та серцево-судинних захворювань можна отримати в Національному реєстрі пацієнтів і включити як потенційні фактори, що впливають на захворюваність на рани та реадмісію.

Тип репарації грижі та використання сітки були включені в аналізи, оскільки лапароскопічне відновлення може зменшити ризик ССІ, а використання сітки може збільшити ризик ССІ.

> Статистика

Дихотомічні дані подавались як число та відсотки, а безперервні дані як середній та міжквартильний діапазон (IQR), або середнє значення зі стандартним відхиленням. Групи порівнювали з тестом c 2 та тестом Манна-Уітні.

Спочатку був проведений одноваріантний логістичний регресійний аналіз, що включав вік, стать, статус куріння, ІМТ, діабет, ХОЗЛ, серцево-судинні захворювання, лапароскопічний підхід та використання сітки. По-друге, змінні, ймовірно, пов’язані з реадмісією (Р 2. Медіана ІМТ становила 37,4 (36,2–39,5) у групі пацієнтів з ІМТ ≥ 35 кг/м 2 та 26,4 (23,4–29,4) у групі з ІМТ 2 .

Рівень реадмісії та повторної операції був значно вищим для курців порівняно з некурящими (9,6% проти 6,4%; P = 0,030 та 4,0% проти 2,0%; P = 0,026) відповідно.

Частота реадмісії становила 11,8% для пацієнтів з ІМТ ≥ 35 кг/м 2, порівняно з 6,7% для пацієнтів з ІМТ 2 (P = 0,046), але не було значної різниці в швидкості повторної операції.

Двадцять чотири пацієнти були активними курцями і мали ІМТ ≥ 35 кг/м 2, і 25,0% (6 з 24) з них були повторно прийняті, порівняно з 6,7% (131 з 1941) у решті когорти (Р 2, загалом було прийнято 12,1% (4 з 29) порівняно з 6,9% (18 з 242) пацієнтів з ІМТ ≤ 34,9 кг/м 2 (Р = 0,282).

Повторна операція щодо рецидивів була порівнянна для курців (0,8%) та некурців (1,9%) (Р = 0,181), а також для пацієнтів з ІМТ ≥ 35 кг/м 2, (3,9%) та ІМТ ≤ 34,9 кг/м 2 (1,6 %) (P = 0,070).

При однофакторному логістичному регресійному аналізі куріння, ІМТ> 40 кг/м 2 та наявність ХОЗЛ були суттєво пов’язані з реадмісією протягом 90 днів. При багатофакторному логістичному регресійному аналізі куріння та ІМТ> 40 кг/м 2 залишалися суттєво пов'язаними з реадмісією.

Обговорення

Відновлення малих вентральних гриж часто виконується в денних умовах хірургічного втручання з низькою очікуваною частотою післяопераційних ускладнень. Очікується, що пацієнти покинуть лікарню незабаром після ремонту та повернуться на роботу через кілька днів.

Однак це загальнонаціональне дослідження щодо планового відновлення пупкової та епігастральної гриж з дефектами менше 2 см показало, що загалом 8% пацієнтів повторно прийнятий в лікарні.

Крім того, швидкість реадмісії значно зросла з коефіцієнтами 1,5 та 6,0 у курця або ожиріння пацієнта відповідно (Р = 0,030 та Р = 0,046). Крім того, швидкість повторної операції була значно вищою для курців порівняно з некурящими (Р = 0,026).

Використання сітки або наявність ХОЗЛ, цукрового діабету чи серцево-судинних захворювань у багатофакторному аналізі не асоціювалося з реадмісією.

Відомо, що куріння зменшує оксигенацію тканин та аеробний метаболізм, а також додатково зменшує міграцію фібробластів та запальну реакцію клітин, що призводить до зниження потенціалу загоєння ран та збільшення ризику зараження [20] .

  • Відмова від куріння відновлює оксигенацію тканин та запальну реакцію клітин протягом 4 тижнів [21] .
  • Ожиріння пов'язане з підвищеним ризиком захворюваності на рани, можливо, через зменшення судинності жирової тканини [22] .

Крім того, відкрите відновлення пупкової грижі у пацієнта з товстим шаром підшкірного жиру може обов’язково призвести до більшого розрізу та більш широкого розсічення, що може збільшити ризик розвитку сероми, гематоми та інфекції.

Нарешті, ожиріння пов’язане з поганим контролем глікемії та діабетом. Підвищений рівень глюкози в крові змінює кровотік по дрібних судинах і порушує мобілізацію та фагоцитарну активність лейкоцитів, природно збільшуючи ризик зараження [23] .

У цьому дослідженні куріння суттєво збільшило ризик ранньої реадмісії та повторної операції, а ожиріння асоціювалося з подвоєними показниками реадмісії. Для курців та пацієнтів із ожирінням рівень реадмісії становив 25%.

З огляду на це, куріння слід припинити за 4-6 тижнів до відновлення невеликої вентральної грижі. Також слід порадити втрату ваги; оптимальний рівень ІМТ невідомий, але втрата ваги, що призводить до ІМТ 2, є загальною рекомендацією [24] .

У цьому дослідженні на частоту рецидивів не впливали куріння або ожиріння, але медіана часу спостереження становила менше 1 року. Однак ранні ускладнення рани пов'язані з більш пізнім рецидивом, і тому підвищені післяопераційні ускладнення, виявлені у курців та у пацієнтів з високим ІМТ, можуть також впливати на частоту пізніх рецидивів [25]. Подібним чином повторюваність реєструється як повторна операція щодо повторення, що означає, що справжня частота рецидивів занижена [26] .

Передопераційна оптимізація, включаючи відмову від куріння, втрату ваги та стабілізацію рівня глюкози в крові, є звичним явищем у багатьох місцях до реконструкції черевної стінки. Хоча передопераційна оптимізація може бути пов'язана зі збільшенням вартості, вона фактично зменшує загальну вартість лікарні за рахунок зменшення ускладнень [27] .

Попередні дослідження з передопераційної оптимізації були зосереджені на відновленні великих вентральних гриж або інших основних хірургічних процедурах; Однак дані цього дослідження показують, що передопераційна оптимізація також доцільна перед відновленням малих вентральних гриж.

Недоліком, про який слід пам’ятати на щоденній практиці, є те, що час, витрачений на передопераційну оптимізацію, часто відкладає плановий ремонт, і пацієнт може закінчити екстреним ремонтом і, отже, ще більшим ризиком ускладнень [28]. Однак не було доведено, наскільки великий ризик того, що пацієнт із невеликою грижею може пройти екстрену операцію в очікуванні планового ремонту.

Лапароскопічний або малоінвазивний ремонт може бути альтернативним рішенням, якщо пацієнт не може бути достатньо оптимізований до відновлення грижі. Попередні дослідження показали, що малоінвазивна хірургія зменшує захворюваність на рани [29] .

У цьому дослідженні лапароскопічне відновлення не було пов’язане зі зниженням швидкості реадмісії загалом, і не особливо для курців або пацієнтів із ожирінням. Однак загальна кількість лапароскопічних репарацій була невеликою, і необхідні додаткові дослідження, щоб з'ясувати, чи малоінвазивний ремонт може покращити результати для цієї категорії пацієнтів з малими вентральними грижами.

Це перше велике дослідження, яке забезпечило післяопераційні результати після планового відновлення невеликих первинних вентральних гриж. Це дослідження підкріплюється тим фактом, що Данська база даних про грижі та Національний реєстр пацієнтів включають загальнодержавні дані зі 100% подальшим спостереженням.

Це дослідження має свої обмеження. Дані про статус куріння та ІМТ фіксує хірург, і, на жаль, ці дані відсутні у 41,7% пацієнтів, що є основним обмеженням і, можливо, змістило результати. Аналогічно, дані щодо куріння та ІМТ ще не підтверджені.

Детальна інформація про кількість тютюну та тяжкість діабету недоступна. У підгруповому аналізі пацієнтів, у яких відсутні дані про статус куріння та ІМТ, частота реадмісії була між частотою для курців та некурців, а також для людей із ожирінням та ожирінням, що свідчить про те, що ця група пацієнтів являє собою змішану форму.

Медіана часу спостереження становила менше 1 року, і тому дані про частоту рецидивів мають обмежене значення. Діагнози, отримані з Національного реєстру пацієнтів, представляють діагнози, запропоновані лікарем, який виписує пацієнтів. Ці діагнози не були підтверджені в цьому дослідженні, і в деяких випадках можуть бути неправильними.

Так само невідомо, чи були реадмісія чи повторні операції безпосередньо пов'язані з відновленням грижі, що потенційно могло б спричинити зміщення результатів, оскільки пацієнти, які палять та/або страждають ожирінням, можливо частіше стикаються з системою охорони здоров'я.

Це перше велике дослідження, яке показало, що активне куріння та ожиріння пов'язані зі збільшенням частоти реадмісії після планового відновлення малих епігастральних та пупкових гриж, менших ніж 2 см.

Це свідчить про те, що навіть при невеликій вентральній грижі слід рекомендувати відмову від куріння та втрату ваги.

Коментар та короткий зміст: д-р Родольфо Д. Альтруді