перфорованій

► Вступ

Виразкова хвороба є загальним захворюванням [1,2]. Поширеність помітно зменшилася за останні десятиліття завдяки новим медичним методам лікування, включаючи викорінення Helicobacter pylori та використання інгібіторів протонної помпи [1,3]. Незважаючи на загальне зменшення виразкової хвороби, рівень захворюваності на перфоровану виразку шлунково-кишкового тракту залишається незмінним [4,5], коливаючись від 4 до 14 на 100 000 населення на рік [2,6]. Екстрена хірургічна операція та раннє лікування сепсису вважаються наріжними каменями при лікуванні перфорованої виразки шлунково-дванадцятипалої кишки [7]. При рівні смертності протягом 30 днів до 25% -30% перфорована виразка шлунково-кишкового тракту є серйозною невідкладною хірургічною операцією [5,8,9].

У пацієнтів із перфорованою виразкою шлунково-кишкового тракту було виявлено декілька факторів ризику смертності та захворюваності, і для несприятливих наслідків запропоновано правила клінічного прогнозування [2,8-12]. Потреба в повторній операції пов'язана з несприятливим результатом [13], однак знання про фактори ризику для повторної операції є обмеженим і походить переважно з невеликих досліджень в одному центрі [14,15], які несуть у собі ризик, притаманний високому фальшиво завищеним оцінкам 16]. Своєчасне та адекватне виявлення пацієнтів з перфорованою виразкою шлунково-кишкового тракту, у яких підвищений ризик повторної операції, дозволить ретельно та адекватно планувати періопераційну безперервність [17,18].

Отже, метою цього дослідження було виявити окремі фактори ризику повторної операції після перфорованої виразки шлунково-дванадцятипалої кишки. Було висловлено гіпотезу про те, що пацієнтів із підвищеним ризиком повторного втручання можна легко ідентифікувати під час госпіталізації.

► Методи

Це загальнонаціональне когортне дослідження з послідовним включенням та перспективним збором даних було схвалено Датським агентством із захисту даних (№ 2014-41-3654). Датське законодавство не вимагає інформованої згоди пацієнтів на спостережні дослідження. Рукопис був підготовлений відповідно до твердження STROBE [19] та відповідно до внутрішнього протоколу до експерименту, включаючи план статистичного аналізу.

♦ Походження даних

Датський клінічний реєстр екстреної хірургії (DCRES) був заснований у 2003 році датськими органами охорони здоров’я для моніторингу якості допомоги пацієнтам із ускладненою виразковою хворобою шлунка [20]. Пацієнти, які отримують хірургічне лікування перфорованої виразкової хвороби та виразкової хвороби, що кровоточить, проходять реєстрацію в DECRES, і їх звітування є обов’язковим для всіх лікарень Данії.

Оскільки екстрене лікування проводиться виключно в державних лікарнях, до пацієнтів, які проходять операцію з приводу перфорованої виразки шлунково-дванадцятипалої кишки, включаються. Дані включають: характеристики пацієнта, інформацію про конкретну процедуру, клінічні та біохімічні дані, пов’язані з періопераційним періодом, та дані про результати [5]. Дані повідомляє виконуючий обов’язки хірурга, а згодом їх перевіряє та передає до бази даних у світовій комп’ютерній мережі (WWW) місцевий представник на кожному сайті. Повнота реєстру оцінюється у 97-99% [5].

Дати смерті підтверджували шляхом зв’язку реєстраційного номера цивільного стану пацієнта з Датською системою реєстрації актів цивільного стану [21,22].

♦ Вивчення населення

Були включені всі пацієнти, які отримували хірургічне лікування доброякісної перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки в Данії з 1 січня 2003 року по 31 грудня 2014 року. Пацієнти, які не прооперовані та ті, у кого є злоякісні виразки, не були включені. Вікові обмеження не застосовувались. Пацієнтів ідентифікували у базі даних DCRES [5].

Вилучення даних, змінних та обробка

Були зафіксовані наступні вихідні та клінічні дані: вік при госпіталізації, стать, індекс маси тіла (ІМТ), супутні захворювання (діабет, хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), хвороби серця, цироз печінки, злоякісні пухлини або синдром набутого імунного дефіциту ( СНІД) та інші хронічні захворювання [23], рівень фізичної підготовки ASA (Американське товариство анестезіологів), щоденне вживання тютюну, щотижневе споживання алкоголю вище національних рекомендацій (менше 168 г на тиждень для чоловіків та менше 84 г на тиждень для жінок), вживання системних стероїдів при надходженні, шок при надходженні (систолічний тиск нижче 100 мм рт.ст. та серцебиття вище 100/хв), перфорація в лікарні, затримка операції, місце виразки, дата виписки з лікарні та результати.

♦ Вимірювання результатів

Первинним результатом була повторна операція, яка визначалася як будь-яке додаткове втручання на черевній порожнині під час того ж перебування в лікарні, що і первинна операція при перфорованій виразці шлунково-кишкового тракту. У DECRES повторна операція визначається як: глибока інфекція, що вимагає дренування (як хірургічної, так і черезшкірної); розшарування рани; стійке витікання або інша повторна операція на животі [5]. Вторинним показником результату була смертність протягом 90 днів після первинної хірургічної процедури [25].

♦ Оцінка ефекту розміру

Було проведено попередню експериментальну оцінку розміру вибірки. З мінливою двійковою реакцією (необхідність повторного втручання чи ні), 17 коваріатами, β = 0,90 (помилка типу II), α = 0,05 (помилка типу I) та очікуваний ефект невеликого розміру (менше 5%), 1249 пацієнтів повинні виявляти зв'язок між змінними та вимірюванням первинного результату [26].

♦ Статистичний аналіз

Базові характеристики, стратифіковані шляхом повторного втручання, представлені як частоти та відсотки для категоріальних даних та медіана (міжквартильний діапазон [IQR]) для безперервних даних. Відмінності між групами оцінювали за допомогою тесту chi 2 для категоріальних змінних та суми рангу Уілкоксона для безперервних даних.

Підхід конкурентних ризиків Fine та Gray [27] був використаний для оцінки прогнозів повторного втручання. Підхід Фін та Грея подібний до моделі пропорційних ризиків Кокса, де враховуються конкурентні ризики. Конкурентний ризик - це подія, яка ускладнює спостереження за подією, що цікавить, або змінює можливість виникнення цієї події; наприклад, смертність є конкурентним ризиком для повторної операції (пацієнти, які помирають, мають апріорі низький ризик повторної операції, оскільки вони мають менший час ризику, ніж пацієнти, які виживають).

Час ризику повторної операції обчислювали з дня первинної процедури. Результати представлені у вигляді коефіцієнтів небезпеки (TR) та скориговані з 95% довірчими інтервалами (CI). На основі наявних знань про фактори ризику повторної операції та несприятливих наслідків при перфорованій виразці гастродуоденальної кишки [1] оцінювали такі змінні: вік старше 70 років, ASA III-IV ступеня, ІМТ, ХОЗЛ, діабет, хвороби серця, цироз печінки, злоякісне захворювання або СНІД, інші хронічні захворювання, виразка дванадцятипалої кишки, надмірне вживання алкоголю, перфорація в лікарні, чоловіча стать, прийом стероїдів до прийому, шок під час прийому, куріння та хірургічна затримка.

Оцінювали ступінь, поширеність та характер відсутніх даних [28,29]. Вкрай неповних змінних не було (більше 33% спостережень пропущено), і дані про результати не були втрачені. Випадкові дані не були повністю втрачені (P ®, версія 13.1 (StataCorp, College Station, Техас, США).

► Результати

Всього виявлено 4086 пацієнтів. Середній вік становив 71,1 року (IQR: 59,6-81,0 року). А 1839 (45,0%) були чоловіками. Майже третина пацієнтів мали супутні захворювання серця, а майже половина (48,3%) мали рівень придатності ASA III-IV. Смертність за 90 днів за всіма причинами становила 30,8% (1258 із 4086), а у 454 пацієнтів (11,1%) була проведена повторна операція. Базовий дисбаланс був значним, наприклад, з точки зору ІМТ, супутніх захворювань, рівня придатності АСК, шоку при надходженні та смертності.

Причинами повторної операції були: стійкий витік (177 з 454; 39,0%); розшарування рани (38,5%); дренування внутрішньочеревного абсцесу (11,0%); інші (11,5%). У конкурентній моделі розподілу ризику з урахуванням конкурентного ризику (первинний аналіз) з підвищеним ризиком повторного втручання були пов’язані наступні фактори: чоловіки (скоригована TR 1,46; 95% ДІ: 1,20-1,78); внутрішньолікарняна перфорація (скоригована TR: 1,36, 1,11-1,68); Високий ІМТ (скоригований TR: 1,49, 1,10-2,01); високий клас АСК (скоригований TR: 1,54, 1,23-1,94); шок при вступі (скоригований TR: 1,40, 1,13-1,74); хірургічна затримка (скоригована TR: 1,07, 1,02-1,14) та супутня патологія (скоригована TR: 1,24, 1,02-1,51).

У пацієнтів старше 70 років (скоригована TR: 0,72, 0,59-0,89) та пацієнтів, які перебувають на стероїдах під час госпіталізації (скоригована TR: 0,59, 0,41-0,84), ризик повторної операції був знижений. Результати 2-х аналізів чутливості post hoc узгоджувались із первинною оцінкою.

► Обговорення

У цьому загальнонаціональному когортному дослідженні 4086 пацієнтів, які перенесли операцію з приводу перфорованої виразки шлунково-кишкового тракту між 2003 та 2014 рр., Було виявлено фактори, пов’язані зі збільшенням та зниженням ризику повторної операції. Чоловіча стать, ожиріння та супутні захворювання, на додаток до шоку під час прийому та затримки операції, були факторами ризику повторної операції, тоді як похилий вік та використання стероїдів були пов'язані зі зниженням ризику повторної операції.

Це дослідження також має свої обмеження. Збір даних під час рутинної роботи може бути неповним, що потенційно може призвести до неправильного спрямування інформації в будь-якому напрямку. Щоб мінімізувати ризик, зниклими змінними керували, як нещодавно рекомендували [28,29].

Деякі пацієнти могли вважатися занадто слабкими, щоб отримати користь від повторної операції, і замість цього був обраний консервативний підхід, тим самим зменшуючи ризик повторної операції щодо змінних, пов’язаних із слабкістю, таких як вік, придатність за шкалою ASA та умови супутньої патології. Пацієнти, виписані з лікарні та згодом повторно прийняті для повторного втручання, не класифікуються як такі, що мали повторне втручання в DCRES, але автори вважають, що потенційне відхилення, спричинене цим, незначне.

Оцінка ASA базується на суб’єктивній оцінці хірургів і, отже, сприйнятлива до інформаційного упередження. Класифікаційна помилка, спричинена цією варіацією інтероберверу [12], може бути, найімовірніше, недиференціальною, і, отже, вона не може перекосити оцінки. Нарешті, результати не можна застосовувати некритично до груп пацієнтів з різним поєднанням випадків.

Література щодо факторів ризику в екстрених операціях на черевній порожнині, включаючи пацієнтів з перфорованою виразкою шлунково-кишкового тракту, обмежена. У невеликому ретроспективному дослідженні [15] із 150 пацієнтів не було продемонстровано статистично значущої зв'язку між передопераційними факторами та повторною операцією. Це дещо дивно, враховуючи те, що було оцінено кілька факторів, пов’язаних з демографічними характеристиками, умовами супутньої патології та тяжкістю захворювання.

Відсутність значущості могла бути пов’язана з обсягом дослідження та тим, що фактори конкуренції не враховувались. У національному когортному дослідженні в Данії [33] зв'язок між ІМТ та повторною операцією оцінювали у пацієнтів з перфорованою виразкою шлунково-кишкового тракту, зареєстрованою з DCRES між 2011 і 2013 роками; не виявлено статистично значущої асоціації.

Обмеження цього дослідження включали менший обсяг вибірки і, отже, підвищений ризик неточності. Також не використовувався аналіз конкурентного ризику. Відповідно до результатів цього дослідження, повідомлялося, що пацієнти із зайвою вагою та ожирінням мають 30-50% підвищений ризик повторної операції [33].

Деякі з факторів ризику повторної операції, виявлені в цьому дослідженні, є добре відомими предикторами смерті у пацієнтів з перфорованою виразкою шлунково-кишкового тракту [1,8-10,34,35] (шок при надходженні, високий ступінь АСК, хірургічна затримка та хронічне захворювання) та для витоку анастомозу після колоректальної хірургії [36-38] (чоловіки, високий ІМТ та перфорація в лікарні).

Висока ступінь АСК та хронічне захворювання можуть бути маркерами зниження фізіологічного резерву або слабкості [39], що також було пов’язано зі зниженням стійкості до хірургічного стресу, включаючи серйозні операції на черевній порожнині [40]. Крім того, у хворих пацієнтів постійно підвищений рівень прозапальних цитокінів, які стимулюють катаболізм [41], тим самим змінюючи природний анаболізм, необхідний для забезпечення достатнього загоєння після перфорованої виразки шлунково-дванадцятипалої кишки.

Шок при прийманні та затримка операції часто є ознаками тяжкості захворювання, включаючи тяжкість сепсису та гіпоперфузії [1]. Гіпоперфузія також може бути викликана інгібуючим впливом андрогенів на функцію ендотелію та перфузію в тонкому кишечнику, як повідомляється в експериментальних дослідженнях [42].

Зниження перфузії зменшує загоєння після операції, роблячи пацієнтів більш сприйнятливими до витоку пластиру на сальнику або зневоднення рани [43]. Це може пояснити зв'язок між чоловічою статтю, шоком при надходженні, хірургічною затримкою та підвищеним ризиком повторної операції. Відомо, що підвищений ІМТ підвищує ризик зараження рани [44], що може пояснити підвищений ризик повторної операції у пацієнтів із ожирінням та надмірною вагою.

Вживання стероїдів та похилий вік є добре відомими факторами ризику смертності при перфорованій виразці шлунково-кишкового тракту [1,9], хоча у цьому дослідженні вони пов’язані зі зниженим ризиком повторної операції. Цей дивовижний та потенційно захисний ефект від похилого віку та вживання стероїдів може бути пов’язаний з тим, що пацієнти похилого віку та пацієнти, які отримують стероїди, можуть виявляти нетипові клінічні симптоми, що суперечать діагнозу хірургічних ускладнень [1,45,46].

Отже, поріг підозри на хірургічні ускладнення у літніх пацієнтів з перфорованою пептичною виразкою та у пацієнтів з перфорованою пептичною виразкою, що використовують стероїди, повинен бути низьким, включаючи раннє розгляд діагностичних тестів та досліджень. Подібним чином може бути корисно більш інтенсивно оцінювати цих пацієнтів на ранній післяопераційній фазі, виявляти потенційні клінічні ознаки хірургічних ускладнень, наприклад, у відділенні проміжної допомоги [47].

Важливо: Виявлені фактори ризику можуть бути використані клінічно для виявлення пацієнтів з високим ризиком несприятливих хірургічних наслідків під час госпіталізації. Пацієнти з високим ризиком можуть отримати користь від підвищення рівня моніторингу та оптимізації на періопераційній фазі.

Коментар та короткий зміст: д-р Родольфо Д. Альтруді