Шлунково-стравохідний рефлюкс (ГЕР) в даний час дуже поширений серед населення, з цієї причини багато людей із захворюваннями легенів також мають ГЕР. Клінічні дослідження показали, що ГЕР може бути пусковим механізмом для розвитку астми та хронічного кашлю, а також може бути супутнім фактором при інших захворюваннях легенів. Зв'язок між ГЕР та респіраторними захворюваннями підтверджується наступними критеріями:

рефлюксу

1) ГЕР є більш поширеним у пацієнтів із захворюваннями легенів
2) Існують патофізіологічні механізми, які можуть пояснити, як ці два процеси взаємодіють
3) Лікування ГЕР може покращити захворювання легенів

Астма та гастроезофагеальний рефлюкс

Астма - це клінічний синдром, при якому певні тригери пробуджують запальну активність дихальних шляхів. ГЕР може бути одним із цих пускових механізмів, тому рекомендується досліджувати ГЕР у пацієнтів з рефрактерною астмою.
Поширеність ГЕР більша у пацієнтів з астмою, ніж у контрольних. Печія спостерігалася у 77% хворих на астму порівняно з 48% контрольної групи. 41% астматиків із симптомами ГЕР мали респіраторні симптоми, пов'язані з рефлюксом, і 28% з них використовували свої інгалятори, відчуваючи симптоми ГЕР. 79% симптомів астми корелювали з епізодами рефлюксу при 24-годинній Фметрії.

Астматики можуть мати безшумний ГЕР. У дослідженні, яке обстежувало пацієнтів з важко контрольованою астмою без симптомів ГЕР, у 24% з них спостерігалося поліпшення стану астми при лікуванні ГЕР. 64% хворих на астму без симптомів ГЕР мали аномальну фметрію. З цієї причини ГЕР слід розглядати як можливий пуск розвитку астми навіть у пацієнтів, які не мають типових симптомів ГЕР. З іншого боку, езофагіт також частіше зустрічається у астматиків (43%). Інше дослідження показало, що 82% хворих на астму мають аномальну фметрію.

Потенційні фактори, що схильні до розвитку ГЕР у хворих на астму, включають вегетативну дисрегуляцію, підвищений градієнт тиску між грудною кліткою та животом, збільшення частоти гриж діафрагми (64%), порушення функції діафрагми стегна та ліки від астми. Вегетативна дисрегуляція з посиленням вагусної відповіді спостерігалась у 51% хворих на астму з ГЕР. Збільшення зусиль на видиху під час загострення астми спричиняє збільшення градієнта тиску між грудною кліткою та животом, що призводить до ГЕР.

Порушення функції стегнової кістки може бути наслідком гіперінфляції, пов’язаної з бронхоспазмом. Одна серія показала, що 64% ​​хворих на астму мають грижу діафрагми в порівнянні з 19% контрольних. Ліки від астми можуть погіршити ГЕР або випасти в осад; теофілін збільшує шлункову секрецію і зменшує тиск нижнього стравохідного сфінктера; Інгаляційні бета-агоністи викликають змінену рухову функцію стравоходу; преднізон (60 мг/добу протягом 7 днів) збільшує епізоди рефлюксу у Фметрії як у дистальному, так і в проксимальному відділі стравоходу.

Можливі механізми бронхоконстрикції, спричиненої кислотним рефлюксом, включають вагусний рефлекс, місцеві аксональні рефлекси, підвищену бронхіальну реактивність та мікроаспірацію. Трахеобронхіальне дерево та стравохід мають спільне ембріологічне походження та вегетативну іннервацію через блукаючий нерв. Нейрони, що продукують оксид азоту та вазоактивний кишковий пептид, проектують аксони на трахеальний м’яз, встановлюючи локальний механізм аксонального рефлексу. У дослідженнях на людях кислота в стравоході спричиняє значне зменшення потоку повітря та насичення киснем, чого можна уникнути, вводячи раніше атропін, вона також призводить до зменшення пікового потоку видиху, що супроводжується збільшенням опору дихальних шляхів у хворих на астму з ГЕР.

Запропоновано підвищення бронхіальної реактивності, оскільки рефлюкс посилює бронхоконстрикцію, викликану провокаційними тестами у астматиків. Вагусний шлях є важливим у цій моделі, оскільки атропін замінює цю реакцію. У пацієнтів з нічною астмою епізоди рефлюксу пов’язані із збільшенням респіраторного опору з прямою кореляцією між тривалістю епізоду рефлюксу та збільшенням резистентності.

Інший можливий механізм - мікроаспірація. З іншого боку, блукаючий нерв відіграє важливу роль, оскільки вплив закислення трахеї на загальний легеневий опір скасовується за допомогою двосторонньої шийки матки. Значне зменшення пікового потоку видиху спостерігається при закисненні трахеї та стравоходу порівняно з поодиноким стравоходом.

Нарешті, якщо ГЕР є пусковим фактором для астми, то лікування ГЕР може покращити астму. Насправді симптоми астми покращуються на 69%, використання ліків зменшується на 62%, а піковий потік видиху покращується у 26% пацієнтів. Спірометрія не покращилася ні в одному контролі. 275% астматиків з ГЕР потребують більше 20 мг/добу для контролю кислотності стравоходу, ці пацієнти можуть бути складнішими для лікування, ніж інші, які мають лише ГЕР. Крім того, симптоми астми продовжують покращуватися протягом 3 місяців, тому цим пацієнтам може знадобитися більш тривала терапія.

Показано, що хірургічне втручання (фундоплікація) ефективно покращує параметри рефлюксу у понад 90% пацієнтів, симптоми астми у 79%, використання ліків у 88% та функції легенів у 27%. Загалом медична або хірургічна терапія ГЕР покращує симптоми астми у 70% пацієнтів. Для ведення хворих на астму з ГЕР. По-перше, наявність симптомів ГЕР має бути досліджено у всіх пацієнтів з астмою, беручи до уваги, що вона може бути безсимптомною у 65% астматиків. Якщо симптоми ГЕР є, рекомендується емпіричне лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) протягом 3 місяців. Якщо астма не покращується, рекомендується проводити цілодобове вимірювання, щоб перевірити, чи є адекватним контроль кислотності стравоходу. Якщо дослідження є нормальним, астма, ймовірно, не викликається ГЕР.

Кашель, пов'язаний з ГЕР:

Хронічний кашель - це кашель, який триває більше 8 тижнів у некурящих, імунокомпетентних пацієнтів із нормальним рентгенологічним дослідженням грудної клітки, які не приймають інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. 3 найпоширеніші причини: постназальна крапельниця (від 41 до 58%), варіант астми (від 24 до 59%) та ГЕР (від 21 до 41%).

Хронічний кашель може бути спричинений більш ніж одним захворюванням у понад 62% випадків. Оцінка цих пацієнтів повинна включати історію хвороби та фізичний огляд, рентген грудної клітки, пошук подразників та КТ придаткових пазух. Для оцінки можуть бути використані провокаційні тести, що вимірюють ПЕФ та спірометрію до та після бронходилататорів. У 6-10% пацієнтів з хронічним кашлем є симптоми ГЕР. Як і при астмі, вона може протікати безсимптомно у 50-75% пацієнтів.

Необхідно підозрювати безсимптомну ГЕР у пацієнтів, які не палять, не приймають інгібітори ангіотензинперетворюючої ангіни, не зазнаючи подразників, які мають негативний тест на метахолін і коли кашель не покращується при лікуванні інших можливих причин. Що стосується патогенезу, він включає стравохідний та трахеобронхіальний блукаючий рефлекси та мікроаспірацію. 60% мають гіпофарингеальний рефлюкс.

Лікування включає ІПП, які призводять до швидкого полегшення кашлю, як правило, 14 днів. Інший терапевтичний режим включає дієту, яка дозволяє розв’язати кашель на 70-100% із середнім часом відновлення 6 місяців. Частота відповіді через 3 місяці лікування становить 79%, хірургічне лікування - 72%.

Емпіричне лікування є обґрунтованим у пацієнтів із симптомами ГЕР, воно складається з ІПП у подвійних дозах протягом 3 місяців, доданих до дієти. Якщо емпіричне лікування не вдається, слід виконати цілодобову Фметрію. Невдача емпіричного лікування може бути наслідком недостатнього контролю секреції кислоти або неможливості розпізнати та лікувати інші стани, які можуть спричинити хронічний кашель.

ГЕР та інші респіраторні захворювання

Інші респіраторні захворювання, такі як ХОЗЛ, ідіопатичний фіброз легенів (ІПФ), пневмонія та муковісцидоз, можуть мати ГЕР як супутній фактор.
У хворих на ХОЗЛ печія або регургітація (19%), дисфагія (17%) та використання антирефлюксних препаратів (50%) частіше, ніж у контрольних груп. На відміну від астматиків з ГЕР, вливання кислоти в стравохід не змінює реакцію дихальних шляхів.

Спостерігається збільшення поширеності ГЕР серед пацієнтів з ІПФ. У серії з 17 пацієнтів з ІПФ та 8 контрольних груп із інтерстиціальною хворобою легенів у 16 ​​із 17 пацієнтів з ІПФ спостерігали аномальну фметрію порівняно з 4 з 8 контрольних груп. Епізоди ГЕР у пацієнтів з ІПФ виникають вночі та в проксимальному відділі стравоходу.

Системний склероз - це захворювання сполучної тканини, що характеризується інтерстиціальною хворобою легенів (ПЗЗ) та порушенням моторики стравоходу. П'ятдесят сім відсотків пацієнтів з важкими порушеннями рухливості стравоходу мають дані про ПІД порівняно з 18% пацієнтів з нормальною руховою функцією стравоходу. Через два роки 70% осіб із порушеннями рухової функції стравоходу мали ПІД порівняно з 25% пацієнтів з нормальною руховою функцією. Легенева функція погіршилася у тих, у кого порушена рухова функція стравоходу.

ГЕР пов'язана з рецидивуючою пневмонією і може відігравати роль при пневмонії, асоційованій з вентилятором. Аспіраційна пневмонія ГЕР може призвести до летального результату. У дослідженні, яке аналізувало загальний час рефлюксу у 95 пацієнтів старше 60 років, воно показало, що ті, у кого загальний час рефлюксу перевищує 10%, мали частіші респіраторні симптоми (співвідношення шансів 8,7), а також дані про потовщення плеври у грудній клітці променя (коефіцієнт шансів, 3,1) та збільшення легеневих рубців (коефіцієнт шансів, 5,8). Особи з муковісцидозом мають вищу поширеність ГЕР від 24 до 50%. Попередні дослідження показали, що у пацієнтів з ГЕР знижена функція легенів.

Висновки:

ГЕР є можливим тригером астми і може спричинити хронічний кашель. Антирефлюкс-терапія може покращити стан цих пацієнтів. Завдяки взаємозв'язку між ГЕР та іншими захворюваннями легенів користь може бути отримана від інтенсивного лікування дієтою та ІПП у подвійних дозах протягом 3 місяців.

* Доктор Хорхе Олмос - редактор, який відповідає за IntraMed за фахом гастроентерологія

Рекомендована література:

1) Хардінг С. М. Легеневі прояви гастроезофагеального рефлюксу. Клін Перс у гастроентеролі. 2002;: 269-273.
2) Хардінг С. М. Гастроезофагеальний рефлюкс та астма: розуміння асоціації. J Allergy Clin імунол. 1999; 104: 251-259.
3) Irwin R. S., Richter J. E. Гастроезофагеальний рефлюкс та хронічний кашель. Am J гастроентерол. 2000; 95: S9-S14

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є рахунок IntraMed або ви хочете зареєструватися, введіть тут