Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).
Індексується у:
MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR
Слідкуй за нами на:
Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.
У керівництві щодо лікування хронічних захворювань нирок (ХХН) існує значний інформаційний розрив щодо потенційних переваг адекватної гідратації для запобігання пошкодженню нирок. Хоча переконливих доказів немає, експериментальні та популяційні дослідження свідчать про те, що кількість споживаної рідини може бути невизначеним фактором ризику ХХН. Несприятливі ниркові ефекти недостатньої гідратації можуть бути опосередковані підвищенням вазопресину. У цьому сенсі рясне споживання води, принаймні для усунення осмотичного навантаження, може допомогти зберегти функцію нирок у хворих на ХХН, які зберігають здатність генерувати великий обсяг сечі.
Наступний теоретичний аналіз покликаний надати обґрунтований аргумент для відповіді на питання: лікарю, скільки потрібно пити? Стандартна дієта утворює приблизно 650 мОсм розчинених речовин, які повинні виводитися нирками. Якщо ми припустимо, що максимальна концентрація сечі становить 1200 мОсм/кг, для усунення розчиненої речовини буде потрібно щонайменше 500 мл сечі. Коли є поранення нирок, втрачається здатність концентруватися і утворюється ізостенурична сеча (250-300 мОсм/кг). Якщо обов’язковий об’єм сечі отримують шляхом ділення добової осмолярної екскреції на максимальну осмоляльність сечі, для усунення звичайного розчиненого речовини буде необхідний діурез щонайменше 2 л. Це досягається залежно від надниркових втрат при споживанні рідини від 2,5 до 3,5 л на день.
Незважаючи на те, що здатність генерувати високий діурез зберігається до передових стадій ХХН, з цією рекомендацією слід поводитись максимально обережно та індивідуально. Він не застосовується до пацієнтів із серцево-нирковим синдромом або з ризиком затримки гідросаліну. Крім того, примусовий прийом може перевищувати розріджувальну здатність нирки та викликати гіпонатріємію. З цієї причини слід контролювати показники сироватки та сечі, щоб запобігти як гіпонатріємії, так і зневодненню, остання обставина частіше спостерігається влітку, а також у пацієнтів літнього віку, які становлять більшість із консультацій щодо хронічної хвороби нирок (ACKD).
ГІДРАТАЦІЯ ТА ОБ’ЄМ СЕЧІ
У нашій звичайній клінічній практиці ми обидва повинні брати участь у питаннях, які хвилюють пацієнтів, і перевіряти ступінь дотримання наших рекомендацій. Давайте покладемо KDIGO (Хвороба нирок, що покращує загальні результати) як спеціальне посилання 1, що містить важливі прогалини в деяких з цих питань. У них вичерпно аналізуються такі аспекти, як протеїнурія ("зірковий" провісник прогресування пошкодження нирок), суперечливі рівняння для розрахунку клубочкової фільтрації (ШКФ), важливість контролю артеріального тиску та використання кардіо- та ренопротективних заходів., серед іншого. Однак для оптимального ведення цих пацієнтів слід оцінити інші параметри, такі як об’єм сечі, електроліти, азот. що може бути надзвичайно корисним у нашій щоденній практиці.
Пацієнти часто запитують: `` Докторе, скільки я повинен пити? Оскільки я багато пісяю, а якщо п’ю більше, то пісяю більше. Це погано? На ці питання ми повинні відповісти переконливими аргументами. Вражає те, що вказівки KDIGO 1 не встановлюють вказівок щодо споживання води та бажаного діурезу у пацієнтів з ГКН. Також електронний договір UPTODATE не стосується діурезу, лише попереджаючи про ризик затримки гідросаліну в розділі ускладнень (http://www.uptodate.com/home: Огляд лікування хронічних захворювань нирок у дорослих), особливо якщо існує - це застійна серцева недостатність та систолічна дисфункція. Це логічно, але якщо ми поширимо його на всіх пацієнтів, ми можемо залишитися з думкою, що слід обмежувати кількість рідини, коли ця рекомендація може мати небажані наслідки.
Незважаючи на цей інформаційний розрив, в літературі ми можемо знайти дані про переваги адекватної гідратації для запобігання пошкодженню нирок 2-4, а також інші суперечливі 5. Нещодавно з’явились два чудові огляди 6,7 щодо механізмів, за допомогою яких низьке споживання рідини може мати негативний вплив на нирки та сечовивідні шляхи за чотирма сценаріями захворювання: сечокам’яна хвороба, інфекції сечовивідних шляхів, рак сечового міхура та ХХН. Зараз ми розглянемо потенційні наслідки гідратації на прогресування ХХН.
ГІДРАТАЦІЯ ТА НАБАВЛЕННЯ РОЗЧИНІВ У ЗДОРОВОГО ДОРОСЛОГО
Класичне повідомлення про "принаймні вісім склянок води на день" 8 відомо, хоча існують лише чіткі докази переваг примусової гідратації при нефролітіазі 9,10 .
Нирці потрібна вода, щоб фільтрувати і виводити з крові відходи 9,11,12. Стандартна дієта являє собою приблизно 650 мОсм * розчинених речовин, які повинні виводитися нирками 13. Це навантаження на розчинену речовину в нирках (CRS) походить від їжі, яка потрапляє всередину, і її можна оцінити за наступним рівнянням: CRS = Na + Cl + K + P + (N/28). Na, K, Cl і P виражаються в ммоль і N у мг. Він передбачає, що всі білки перетворюються на сечовину, а всі мінеральні речовини в їжі виводяться нирками. За цією формулою сечовий осм можна розрахувати наступним чином: сечовий осм = CRS (мОсм/добу)/(споживання води - позаниркові втрати води в л/добу) 13 .
Здорова нирка здатна змінювати осмоляльність сечі (Osm) між 40-1200 мОсм/кг води приблизно 12,13, а об’єм сечі буде змінюватися залежно від кількості осмол, які потрібно вивести. За звичайних обставин Osm в сечі в два-три рази перевищує Osm в плазмі, тоді середній добовий діурез у здорових людей становить 1,2-2,0 л 7,14. Подібним чином, обов’язковий об’єм сечі, який отримують шляхом ділення добової осмолярної екскреції (mOsm/день) на максимальну осмоляльність сечі (mOsm/kg H 2 O), становитиме приблизно 500 мл сечі в умовах максимальної концентрації.
Ця інформація може надати нам обґрунтовані аргументи для оцінки мінімально необхідного діурезу, здатного усунути навантаження розчиненої речовини при ACKD.
* Поняття осмоляльності (мОсм/кг води) або осмолярності (мОсм/л розчину) відрізняються в одиницях, що її виражають. Хоча осмоляльність є більш правильною, для практичних клінічних цілей ми можемо використовувати їх як взаємозамінні. Обидва виражають концентрацію розчинених речовин або осмолів у розчині.
КІЛЬКІСТЬ ВВЕДЕНОЇ РІДИНИ МОЖЕ БУТИ НЕВСТАНОВЛЕНИМ ФАКТОРОМ РИЗИКУ ХРОНІЧНОЇ ХВОРОБИ НИРКИ
Стародавні роботи з фізіології нирок стверджували, що велике споживання рідини може запобігти пошкодженню нирок, навіть рекомендуючи діурез 3 л/день 15. Згодом дослідження на тваринах також підтвердили переваги високого споживання рідини при ХХН 16,17, особливо при полікістозі дорослих (PQR).
Зовсім недавно Strippoli et al. 4 зробив два послідовні скорочення поперечного перерізу серед населення у віці старше 50 років, показавши, що ті особи з найбільшим споживанням рідини (найвищий квінтіль:> 3,2 л/добу) мали менший ризик розвитку ХХН. Так само Кларк та співавт. 3 аналізували взаємозв'язок між обсягом сечі та нирковою недостатністю у серії із 2148 осіб із ШКФ> 60 мл/хв протягом шестирічного періоду спостереження. Автори спостерігали зворотну залежність між обсягом сечі та пошкодженням нирок, підкреслюючи, що ті, у кого діурез> 3 л, виявили менше погіршення стану нирок.
Робота Перази та ін. Дуже цікава. 18, який вивчав популяцію, яка зазнала недостатньої та тривалої гідратації, зауваживши, що ці особи перенесли епізоди гострого субклінічного ураження нирок і, як наслідок, більшу схильність до страждання на ХХН. Цей рукопис і довгий огляд, опублікований у супровідній редакції 19, попереджають нас, що визнане "глобальне потепління", як наслідок зміни клімату, може становити додатковий ризик ХХН, особливо для населення, яке зазнає суворих умов праці в жарких кліматичних умовах.
Можливий зв'язок між пошкодженням нирок та гідратацією у хворих на ХХН досліджено Hebert et al. 5, використовуючи дані дослідження MDRD 20 для групи із ШКФ 25-55 мл/хв/1,73 м 2. Результати були протилежними попереднім, тобто чим вищий діурез та нижча осма сечі в сечі, тим швидше прогресує ХХН у пацієнтів із і без ПКР. Ці результати були поставлені під сумнів, оскільки дослідження не було призначене для цієї мети, і це може бути скоріше наслідком, ніж причиною швидкого погіршення стану. Так само, примітно, що це спостереження також проводилось у пацієнтів із ХХН, саме тут найкраще перевірено сприятливі наслідки збільшення споживання води.
АНТИДІУРЕТИЧНИЙ ГОРМОН МНОГО ВИНИ
Дані з літератури свідчать про те, що несприятливі ниркові ефекти недостатньої гідратації можуть бути опосередковані підвищенням вазопресину або антидіуретичного гормону (АДГ) 2,21. АДГ індукує еферентну вазоконстрикцію артеріол, гіперфільтрацію клубочків та перерозподіл ниркового потоку; збільшує канальцеву реабсорбцію Na 22 і стимулює синтез реніну шляхом активації рецепторів V2 23. На гломерулярному рівні описано прямий вплив на мезангіальну проліферацію. Все це породжує каскад подій, які в кінцевому підсумку спричиняють пошкодження тубулоінтерстицію та нефросклероз 2,12,25. Подібним чином, зниження рівня ендогенного АДГ при великому споживанні рідини спричинює зниження артеріального тиску та протеїнурії та потенційну користь для функції нирок 25,26. PQR - це місце, де найкраще задокументовано побічні ефекти АДГ 2,27-29, що показує, що збільшення споживання води затримує ріст цист у тварин шляхом прямого придушення АДГ 2,27-29 .
ЛІКАР, СКІЛЬКО ПІДПИТИ? ПРОПОЗИЦІЇ КЛІНІЧНОЇ ПРАКТИКИ
Ми виходимо з того, що попередня інформація була отримана з популяційних та експериментальних досліджень, і що немає переконливих доказів, що рекомендували б примусову гідратацію (але не обмежувати рідини) при ХХН. Сказавши це та очікуючи подальшої інформації, з наступним теоретичним аналізом ми маємо надати обґрунтований аргумент, щоб відповісти на запитання, яке дає заголовку редакції: лікарю, скільки пити?
Ми сказали, що для підтримання гомеостазу обов’язкове навантаження розчинених речовин, що виводяться нирками, становить близько 600 мОсм на день. Ми також знаємо, що при глибокому пошкодженні нирок втрачається здатність концентруватись і виробляється ізостенурична сеча - від 250 до 300 мОсм/л в середньому 7,14, що ми перевірили у ряду пацієнтів у своїй практиці, спостерігаючи що ці значення коливаються в дуже вузькому інтерквартильному діапазоні (табл. 1). Отже, при ХХН із зниженою активною масою нирок потрібно виводити більше води для усунення розчинених речовин, отриманих під час дієти. Якщо, як ми вже говорили раніше, обов’язковий об’єм сечі отримуємо діленням добової осмолярної екскреції (мОсм/добу) на максимальну осмоляльність сечі (мОсм/кг H 2 O) 7,14, діурез 2 л буде мінімальним вимога виключити звичайне навантаження розчинених речовин. Це досягається, залежно від надниркових втрат, при споживанні рідини від 2,5 до 3,5 літрів на день. Загалом, ми можемо підрахувати, що 20% споживання рідини надходить із твердих речовин, а 80% - із води та інших рідин 13 .
У цьому сенсі розширене поняття "пити те, що ви спрагли" може бути недостатнім, особливо у пацієнтів з 30-річним віком та в літній сезон. Переваги споживання рідини понад вимоги спраги можуть бути ключовими для уповільнення прогресування ХХН 6,7. Насправді класично виявляти підвищення рівня креатиніну в сироватці в спекотну погоду або під час епізодів, що призводять до зневоднення (лихоманка, діарея, блювота), і які відновлюються після достатнього споживання рідини. Зіткнувшись з цими можливостями, ми також повинні порадити пацієнтові щодо тимчасового зменшення або призупинення прийому діуретиків, ренін-ангіотензинових блокаторів або антигіпертензивних препаратів, як заходи для запобігання гострого, можливо, незворотного, погіршення функції нирок.
З іншого боку, ми повинні бути дуже обережними, оскільки попередні концепції не застосовуються до пацієнтів з критеріями кардіоренального синдрому. Зіткнувшись із поганою серцевою функцією (систолічна дисфункція або навіть важка діастолічна дисфункція), із застійною серцевою недостатністю в анамнезі, примусова гідратація несе ризик затримки гідросаліну та гіпонатріємії, особливо при низькому вмісті Na у сечі, що вказує на роботу компенсаторних нейрогормональних механізмів. максимальна стимуляція.
Значення Na у сироватці крові показали низький ризик гіпонатріємії, незважаючи на стимулювання споживання рідини та зменшення вмісту Na у раціоні. Лише у 4 пацієнтів рівень Na був нижчим за 130 мекв/л без прояву симптомів. Однак це попереджає нас про те, що деякі пацієнти також відчувають більші труднощі при розведенні сечі перед вимушеним споживанням рідини. Враховуючи, що в клінічній практиці їх важко виявити апріорі, ми повинні бути попереджені про цю можливість, яка може пройти клінічно непоміченою і яку необхідно виправити на початку.
Додаткові заходи у пацієнтів з поганою функцією нирок, але які зберігають здатність генерувати великий обсяг сечі:
1. У пацієнтів з АККД здатність генерувати великий обсяг сечі зберігається до запущених стадій захворювання.
2. Вживання води, понад необхідну для усунення осмотичного навантаження, може допомогти зберегти роботу нирок. Досягнення діурезу 2-3 л на день або навіть вище є обґрунтованою та адекватною пропозицією. Цей захід застосовується з більшою кількістю доказів у пацієнтів з PQR.
3. Цю рекомендацію слід застосовувати з обережністю та індивідуально:
3.1. Він не застосовується до пацієнтів із серцево-нирковим синдромом, яким загрожує затримка гідросаліну та застійна серцева недостатність.
3.2. Примусовий прийом може перевищувати розріджувальну здатність нирок та спричиняти гіпонатріємію.
4. Додаткові заходи контролю (для запобігання згаданим негативним наслідкам):
4.1. Періодичне вимірювання пацієнтом цілодобового виділення сечі та контроль ваги.
4.2. Плановий моніторинг осмоляльності сечі та натрію в крові та сечі на консультаціях.
5. Слід дотримуватися заходів щодо запобігання зневоднення, частішої обставини влітку та у пацієнтів літнього віку, які становлять більшість населення при консультаціях з АККД.
6. Необхідно зробити акцент на самоконтролі ліків, тимчасовому зменшенні або призупиненні дії діуретиків та блокаторів осі ренін-ангіотензин-альдостерон у випадках ризику зневоднення.
Конфлікт інтересів
Автор заявляє про такі конфлікти інтересів:
Отримуйте гроші за роботи зрідка та на теми, не пов’язані з поточним рукописом.
Таблиця 1. Параметри сечовиділення у серії з 94 пацієнтів із 4 та 5 стадіями хронічного захворювання нирок за нашою консультацією