Секція гастроентерології, і

Відділ гастроентерології, Каліфорнійський університет, Ірвін, Каліфорнія, США.

Тімоті Морган, відділ гастроентерології, система охорони здоров’я В. Лонг-Біч, 5901 E. Seventh Street - 11, Лонг-Біч, Каліфорнія 90822, США Електронна пошта: [email protected] Пошук інших робіт цього автора

Секція гастроентерології, і

Відділ гастроентерології, Каліфорнійський університет, Ірвін, Каліфорнія, США.

Служба досліджень, система охорони здоров’я В. Лонг-Біч, Лонг-Біч, Каліфорнія, США; Y

Секція гастроентерології, і

Відділ гастроентерології, Каліфорнійський університет, Ірвін, Каліфорнія, США.

Тімоті Морган, відділ гастроентерології, система охорони здоров’я В. Лонг-Біч, 5901 E. Seventh Street - 11, Лонг-Біч, Каліфорнія 90822, США Електронна пошта: [email protected] Пошук інших робіт цього автора

Секція гастроентерології, і

Відділ гастроентерології, Каліфорнійський університет, Ірвін, Каліфорнія, США.

Служба досліджень, система охорони здоров’я В. Лонг-Біч, Лонг-Біч, Каліфорнія, США; Y

Можливі конфлікти інтересів: нічого заявляти.

Скорочення

Перед початком лікування алкогольного гепатиту (НА) необхідно пройти три стадії. По-перше, діагноз повинен базуватися на анамнезі та клінічних та гістологічних даних. По-друге, його ступінь тяжкості слід визначати, використовуючи дискримінаційну функцію Маддрі, модель захворювання печінки (MELD) 1, шкалу алкогольного гепатиту Глазго 2 або індекс ABIC (альбумін-білірубін-INR-креатинін) 3. Ці показники визначають необхідність лікування пацієнта (за винятком індексу ABIC) та короткочасний прогноз. Нарешті, можливість зараження слід виключити за допомогою рентгенографії органів грудної клітки, посівів крові, аналізу сечі (бажано посів) та парацентезу (кількість клітин та, переважно, забарвлення за Грамом та посів). Приблизно 25% пацієнтів заражаються під час госпіталізації, а 25% більше заражаються під час лікування 4 .

Утримання

Абстиненція необхідна для тривалого виживання. Наша рекомендація полягає в тому, щоб обговорити це з пацієнтом, а потім направити його до спеціаліста з наркології. Ми залишаємо за спеціалістом вирішити, застосовувати такі препарати, як баклофен, акампрозат або налоксон, щоб зменшити бажання пити, хоча їх не рекомендується застосовувати пацієнтам із важкою формою АГ через ризик гепатотоксичності. Пацієнти, які знову п'ють, мають ризик рецидиву.

Харчування

Усі пацієнти з тяжкою формою АГ недоїдають 5. Хоча дієтичне лікування не показало, що покращує виживання, 6 недостатнє споживання калорій є ознакою поганого виживання серед пацієнтів з АГ та важким порушенням харчування. Ми дотримуємося рекомендацій щодо харчової підтримки, наведених у Таблиці 18. Ентеральне харчування може застосовуватися у пацієнтів з анорексією. Бар’єрну функцію кишечника можна покращити, вводячи 50 мг елементарного цинку під час їжі 9 .

Калорії 35-40 кал/кг/добу
Білок 1,2-1,5 г/кг/добу
Натрію 2 г/добу
Продукти харчування 4 або 5 прийомів їжі на день, включаючи післяобідню закуску
Полівітаміни, мінерали Тіамін, В2, В12, фолат, магній, цинк, селен
  • Рекомендації щодо калорій та білків базуються на ідеальній масі тіла.

Фармакотерапія

Преднізолон

Лікуванням, рекомендованим Американською асоціацією з вивчення захворювань печінки (AASLD) та Європейською асоціацією з вивчення печінки (EASL) 10, 11, є преднізолон у дозі 40 мг/добу протягом 28 днів із зменшенням або без нього. протягом 2 тижнів, хоча огляди Кокрана встановили, що це лікування не є ефективним для поліпшення загальної або пов'язаної з печінкою виживання 12 (рис. 1). Пацієнти з дискримінаційною функцією> 32 або з печінковою енцефалопатією мають право на лікування (таблиця 2). Виключаються ті, у кого нещодавно були кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (тобто протягом останніх 2-4 днів), неконтрольований діабет або значна ниркова недостатність. Пацієнти з інфекцією можуть лікуватися після того, як протягом декількох днів інфекція контролювалася антибіотиками. Пацієнти з гепатитом С або В (з контролем лікарських засобів) також можуть отримувати преднізолон.

лікування

Включення Виключення
Тяжкість захворювання печінки Інфекція, не контрольована антибіотиками
Печінкова енцефалопатія Недавні кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Гепаторенальний синдром
Неконтрольований діабет
Неконтрольований гепатит В
Вірус імунодефіциту людини

Ми погоджуємося з рекомендацією AASLD щодо лікування пацієнтів з тяжкою формою АГ протягом 28 днів 11 преднізолоном. Для оцінки відповіді на лікування преднізолоном багато гепатологи використовують модель Лілля (www.lillemodel.com), яка вимірює вихідні прогностичні маркери та біохімічну відповідь на преднізолон через 7 днів терапії 13. Пацієнти з оцінкою Лілля 13 припустили, що преднізолон можна припинити для пацієнтів з оцінкою Лілля ≥0,45, а в недавній доповіді на основі більшого обсягу вибірки та альтернативних точок відсікання вони припускають, що пацієнти з показник Лілля ≥0,56 не принесе користі від прийому преднізолону. Наша пропозиція полягає у розгляді можливості припинення прийому преднізолону у пацієнтів із оцінкою Лілля ≥0,56.

Пентоксифілін

Пентоксифілін (PTX), який вводять перорально у дозі 400 мг тричі на день протягом 28 днів, є альтернативним методом лікування важкої форми НА 11. Абсолютних протипоказань до лікування PTX немає. У початковому дослідженні, проведеному у 101 пацієнта, цей препарат покращив виживання за рахунок зменшення частоти розвитку гепаторенального синдрому. Подальші клінічні випробування були меншими, але підтвердили покращення результатів, пов'язаних з лікуванням PTX. Кокрановський огляд дійшов висновку, що він знизив смертність приблизно на 35% і що 7 пацієнтів потребували лікування, щоб врятувати життя 1 стирання 16 (Рисунок 2).

Лікування осіб, які не відповідають

Існує занепокоєння щодо лікування пацієнтів, які не реагують на преднізолон (оцінка Лілля ≥0,45 або ≥0,56) або PTX (неточно визначено). Ретроспективний аналіз бази даних дозволяє припустити, що перехід з преднізолону на PTX не покращує виживання у погано реагуючих 17. Неопубліковане рандомізоване контрольоване клінічне дослідження, представлене на щорічному засіданні AASLD 2011 року, показало, що комбіноване лікування преднізолоном та PTX було не кращим за лікування лише преднізолоном: 6-місячна виживаність (68%) та частота розвитку гепаторенального синдрому (~ 10%) ) були подібними в обох групах 18. Це дослідження не лише припускає, що комбінована терапія не краща, ніж лише преднізолон, але й те, що лише PTX не краща, ніж сам преднізолон. Таким чином, на даний момент немає доказів того, що додавання другого препарату або перехід на альтернативне лікування є корисним для пацієнтів, які погано реагують на початкове лікування.

Чи є антиоксиданти відповіддю?

ГК загальноприйнято як розлад із надмірним окислювальним стресом. Три клінічні випробування, опубліковані до 2011 р. З використанням різних комбінацій антиоксидантів, включаючи N - ацетилцистеїн (NAC), показали, що різниці у виживаності в порівнянні з ентеральним харчуванням 19 не було, що виживання гірше порівняно з преднізолоном 20 і що покращення виживання, коли його додавали до преднізолону 21. Однак результати недавнього дослідження Нгуєна - Хака та співавт. 22, де NAC вводили внутрішньовенно протягом 5 днів у поєднанні з преднізолоном, свідчать про те, що NAC може бути корисним. У цьому дослідженні 174 пацієнти були рандомізовані або на преднізолон + плацебо (фізіологічний розчин), або на преднізолон + NAC протягом 5 днів, а потім на наступні 23 дні преднізолон. Смертність через 1 місяць була кращою у групі NAC + преднізолон (8%), ніж у групі, яка отримувала лише преднізолон (24%) (P

Трансплантація печінки, наступний крок

Пацієнти з оцінкою Лілля> 0,45 мають смертність 70% через 6 місяців, 13 у той самий час, що, як правило, пацієнти повинні бути без алкоголю, перш ніж розглядати питання трансплантації печінки. З цієї причини Mathurin et al. 23 провели клінічне випробування з трансплантації печінки у відібраних пацієнтів, у яких лікування преднізолоном не вдалося. Пацієнти, включені в це дослідження, не мали алкогольних захворювань печінки (перший епізод), мали підтримку сім'ї та були прийнятними кандидатами на думку основної медичної групи (мешканців та відповідального лікаря), спеціаліста з наркології, їхніх гепатологів та хірургічна бригада (анестезіолог та хірург). Загалом 26 пацієнтів були включені до списку очікування на трансплантацію печінки в середньому через 13 днів після надходження до лікарні. Серед пацієнтів, які отримали трансплантацію печінки, виживаність становила 77% через 6 місяців, що значно перевищувало очікувану виживаність (30%) (P

Майбутнє

У Європі проводяться клінічні випробування, в яких порівнюють преднізолон з PTX та окремий преднізолон з преднізолоном + NAC. Центри трансплантації в США починають обговорювати питання трансплантації печінки у пацієнтів з ГА. Нещодавно Національний інститут зловживання алкоголем та алкоголізму (NIAAA) створив два консорціуми з метою оцінки нових методів лікування НА. Клінічні випробування, проведені в цих консорціумах, а також детальне вивчення патофізіології ураження печінки стосовно цих випробувань нададуть фундаментальні дані для визначення майбутніх методів лікування.