Документи

Опубліковано 15 вересня 2016 р

контактний дерматит

Стенограма лікування екземи рук

Лікування екземи рук Клара Родгегес Карунхоа та Мікель Рібера Пібернатб

aДерматологічне відділення. Німці Trias i Pujol University Hospital. Автономний університет Барселони. Бадалона. Барселона. Іспанія. bДерматологічне відділення. Університетська лікарня Сабадель. Corporaci Parc Taul. Сабадель. Барселона. Іспанія.

Екзему рук можна визначити як ту, яка виявляється виключно або переважно в цьому місці1. Він сам по собі не є патологічною сутністю, а навпаки, цей термін охоплює екзему дуже різного етіопатогенезу, перебігу та прогнозу2.

Поширеність екземи рук оцінюється приблизно в 10% від загальної популяції3 та захворюваності 5/1000 жителів/рік4. Більшість досліджень виявили, що частота випадків у жінок частіше, ніж у чоловіків (2: 1), головним чином у віковій групі 20-29 років, що пояснюється екологічними та генетичними факторами5. Незважаючи на той факт, що це трапляється у всіх вікових групах, найбільш постраждалою є група молодих людей (20-50 років), яка включає більшість працездатного населення. Вплив екземи рук на робочому місці значний. Було підраховано, що це становить 10-25% професійних захворювань6, хоча реальна поширеність може бути в 30-50 разів вищою, беручи до уваги, що не всі випадки повідомляються. Найвищим ризиком є ​​професії, що передбачають мокру роботу, наприклад, домогосподарки, персонал лікарні, перукарня, прибиральний персонал, персонал гостинності тощо.

На додаток до ретельного фізичного обстеження, для досягнення діагнозу у цих пацієнтів необхідний детальний анамнез. Більше того, більшість авторів рекомендують тестувати виправлення на всіх з них. Кроки, які слід виконати для діагностики пацієнта з екземою кистей, наведені в таблиці I.

КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ Існує велика складність у встановленні

класифікація екземи рук, частково за-

що на практиці спостерігається постійне перекриття між різними клінічними варіантами. Прикладом може бути такий, як у пацієнта з атиповою екземою рук, спричиненою впливом екзогенних подразників. Diepgen et al7 нещодавно запропонували класифікацію, яка виділяє п'ять клінічних підтипів (таблиця II). На думку цих авторів, дискоїдну екзему не слід розглядати як окрему діагностичну сутність, оскільки вона зазвичай розглядається в контексті атопічної екземи.

Дратівливий контактний дерматит Дратівливий контактний дерматит (МНН) є першим-

причина екземи, розташованої на руках у загальної популяції (35% з них) 8.

Його походження виявляється в неімунної запальної реакції, пов’язаній з багаторазовим впливом різних екзогенних агентів, які, якщо вони є слабкими подразниками (вода, мило, їжа тощо), спричиняють екзему, як правило, підгостру або хронічну. Типова початкова локалізація знаходиться в міжпальцевих проміжках і суглобах. Поступово може постраждати вся тильна сторона кистей і, нарешті, долоні, з переважанням симптомів у домінуючій кисті (рис. 1).

Його прогноз поганий, оскільки більшість випадків пов’язані з особистими та професійними звичками, які важко модифікувати, тому рецидиви є частими, а тенденція до хронізації є загальною. З іншого боку, зміна шкірного бар'єру, що становить DCI, схильна до розвитку дерматиту

ТАБЛИЦЯ I. Оцінка екземи рук

Історія Хронологія появи екземи Особиста та сімейна історія псоріазу, дерматиту

атиповий, астма або риніт Вплив можливих алергенів або подразників Історія роботи Хобі Часові зміни екземи Спалахи, пов'язані з роботою Поліпшення або погіршення під час канікул Фізичний огляд Морфологія екземи Розподіл вогнищ ураження в інших місцях Супутні ураження псоріазом або атиповий дерматит Тести Додаткові Патч-тести Інші тести, в певних випадках: мікологічний посів,

ТАБЛИЦЯ II. Класифікація екземи рук згідно з Diepgen et al7

Дратівливий контактний дерматит Алергічний контактний дерматит Везикулярна або дисгідротична екзема Атопічна екзема Гіперкератична екзема

Листування: дракон К. Родргес Карунчо. Дерматологічна служба. Німці Trias i Pujol University Hospital. Ctra. Del Canyet, s/n. 08916 Бадалона. Барселона. Іспанія. Електронна адреса: [email protected]

контактна алергія, тому обов’язково потрібно проводити пластирні тести як на початку захворювання, так і у разі зміни клінічної картини9.

Маловідомою формою МКБ є так звана екзема тертя рук, спричинена роботою або захопленнями, що передбачає постійну мікротравму. Описані випадки, пов’язані з багаторазовим поводженням із тканинами, квитками, банкнотами та килимами, а також частим перевезенням поліетиленових пакетів10.

Алергічний контактний дерматит З'являється алергічний контактний дерматит (ACD)

як наслідок реакції гіперчутливості IV типу, опосередкованої клітинами, яка виникає у відповідь на одну або кілька речовин, що діють як алергени. Поширеність ACD та збудників, що спричиняють його, варіюється залежно від географічного району та часу, протягом якого проводиться дослідження, враховуючи те, що екологічні, трудові та соціально-культурні фактори змінюються11. В недавньому проспективному дослідженні 522 пацієнтів алергічну етіологію екземи рук було виявлено у 13% чоловіків та 20% жінок; найчастішими причинами були нікель, суміш парфумів, кобальту та дихромату калію, а потім інші, такі як тіурмічні сполуки, каніфоль або формальдегід12. Деякі компоненти ясен, присутні в рукавичках, причетні до професійної екземи рук13.

У сенсибілізованих осіб симптоми розвиваються через 48-72 год після контакту та породжують екзему, яка часто буває гострого типу, з утворенням пухирців та пухирців (рис. 2). Однак ACD сприяє етіопатогенезу щонайменше 30% підгострої або хронічної екземи14.

На відміну від МКБ, долоні часто щадять, і характерним є залучення кінчиків пальців та тильної сторони рук (рис. 3). Однак клінічна картина є показовою для тієї чи іншої етіології, але ні в якому разі не є визначальною.

Діагноз ACD підтверджується тестуванням пластиру. Її результати може бути важко інтерпретувати, оскільки позитивні моменти можуть не пов’язані з поточною картиною. Насправді було підраховано, що лише 29% позитивних результатів, отриманих в результаті пластирного тесту, мають значення для виявлення етіології екземи15.

Атопічна екзема Пацієнти з атопічним дерматитом в анамнезі в

дитячий вік більше схильний до екземи рук як прояву захворювання у зрілому віці. З іншого боку, атиповий субстрат проявляється у багатьох пацієнтів з іншими клінічними варіантами екземи кисті, такими як контактний дерматит або дисгідроз.

Типова клінічна картина атипової екземи рук складається з інтенсивного ксерозу з ліхеніфікованими та екзоріаційними ділянками, які переважно розташовані в спинних частинах кистей та пальців (у фартуху) (рис. 4). Хвороба зап’ястя характерна для цих пацієнтів16.

Дисгідротична екзема або понфлікс характеризується клінічно спалахами пухирчастих пухирців на бічних гранях пальців, а також на долонях і надплічках.-

Рисунок 2. Алергічний контактний дерматит з утворенням пухирців і пухирців.

Рисунок 3. Алергічний контактний дерматит з підгострими ураженнями екземи на тильній стороні кисті.

Родгегес Карунчо С та співавт. Лікування екземи рук

Рисунок 1. Дратівливий дерматит із типовим внутрішньопальцевим захворюванням та на тильній стороні кисті.

tas (рис. 5). Фаза запалення супроводжується десквамацією в цих місцях. Деякі автори клінічно розрізняють дисгідротичну екзему та понфлікс і дають останню назву випадкам, що характеризуються вибуховими спалахами великих пухирів, зазвичай розташованих на руках (рис. 6) 17.

Хоча це може бути ідіоптичним станом, дисгідроз - це клінічна картина, яку можуть прийняти також деякі стани, включаючи атопічний дерматит та контактний дерматит. З іншого боку, кілька досліджень виявили у цих пацієнтів вищу позитивність щодо нікелю та інших металів у пластирних тестах18,19. Було запропоновано, хоча й суперечливо, те, що у пацієнтів з алергією на нікель прийом їжі, що містить цей метал, може спричинити спалахи дисгідротичної екземи, а безкоштовна дієта уникне їх20. Нарешті, деякі автори вказували на тітку ніг як на фактор ризику везикулярних прорізувань на руках21.

Гіперкератична екзема Гіперкератична екзема, яку раніше називали-

Титична екзема характеризується симетричними гіперкаріотичними бляшками, розташованими в середній або проксимальній частині долонь та/або підошв, на яких можуть з’являтися тріщини (рис. 7). У цих пацієнтів часто спостерігається сухий пульпіт, окремо або в поєднанні з раніше згаданими ураженнями (рис. 8).

Історія безперервної ручної роботи була пов’язана з її патогенезом, і це зазвичай трапляється у пацієнтів чоловічої статі у віці від 40 до 60 років.

Диференціальний діагноз повинен бути встановлений принципово