Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) вражає майже 10% населення у всьому світі (в тому числі в Угорщині) і, як очікується, стане третьою за поширеністю причиною смертності до 2020 року. Хоча хвороба, як правило, характеризується неадекватною реакцією дихальних шляхів на запалення, що посилює генетичну схильність (і шкідливі вдихувані частинки в країнах, що розвиваються), запалення та, як наслідок, часто прогресуюче звуження дихальних шляхів, пацієнти демонструють суттєві відмінності в патологічних, молекулярних, функціональних та клінічних терміни.

практиці

Визначальними процесами в патології ХОЗЛ є хронічний бронхіт, обструктивний бронхіоліт, емфізема, легенева васкулопатія та системні позалегеневі прояви. Різні рівні цих уражень у кожного пацієнта можуть спричинити широкий спектр функціональних порушень.

Модифіковані, все більш точні рекомендації Глобальної ініціативи з хронічної обструктивної хвороби легенів (GOLD) роблять все більший акцент на пристосуванні інтенсивності прийому ліків до активності захворювання. Хоча терапія, що використовується зараз (LABA, LAMA, LABA + LAMA, ICS + LABA, LAMA + ICS + LABA), як правило, забезпечує значну допомогу та свободу, мало згадується про клінічні ознаки, біомаркери або особистий досвід, які можуть допомогти у підбір лікування з урахуванням пацієнта.

Фенотип хронічного бронхіту

ХОЗЛ було поділено на фенотипи емфізематичного та хронічного бронхіту на основі раннього спостереження, хоча ми знаємо, що ці дві крайності відносно рідкісні, і переважна більшість пацієнтів представляють обидва клінічні зображення в різній пропорції. Симптоми пацієнтів, респіраторна функція, аналіз артеріальних газів крові та ЗГТ в грудній клітці можуть допомогти диференціювати фенотипи та оцінити тяжкість емфіземи. Раніше, на основі 7-річного проспективного дослідження Флетчера та Пето, вони не виявили зв'язку між утворенням слизу та непрохідністю у чоловіків віком 30-60 років, які завзято палили. Однак це справедливо лише для ранньої (доклінічної) стадії захворювання, яку вони сприймали, та для конкретної досліджуваної групи. Пізніше кілька досліджень (Health Study, US Six Cities Study, Copenhagen City Heart Study) продемонстрували, що хронічна гіперсекреція бронхів при запущеній ХОЗЛ збільшує ризик гострих загострень, а часті загострення призводять до подальшої втрати функції.

Для вибору препарату важливим є фенотип хронічного бронхіту, що характеризується продуктивним кашлем, який триває щонайменше два місяці і триває щонайменше 3 місяці. Використання протизапального ефекту ІКС очевидно в цій групі, тоді як у суто емфіземічних пацієнтів це практично непотрібно на основі кількох досліджень. Якщо ці пацієнти часто загострюються, незважаючи на потрійну комбіновану інгаляційну терапію, ефективність інгібітора фосфодіестерази-4 рофлуміласту також підкреслює важливість протизапального лікування у цій популяції.

Часто загострюється фенотип

Еозинофільний фенотип

Загальновідомо, що в умовах гострого загострення рівень клітин еозинофілу у зразках бронхоскопічного промивання може зрости до тридцяти разів. Епідеміологічне дослідження та post hoc аналіз клінічних випробувань кортикостероїдної терапії ХОЗЛ показали, що клітини еозинофілу крові були пов’язані зі зменшенням загострень ХОЗЛ, смертності, ОФВ1 та реакцією на інгаляційні та системні кортикостероїди. У різних дослідженнях дискретна еозинофілія (> 2%) була виявлена ​​у 20-60% пацієнтів з ХОЗЛ. Відомо, що терапія ICS + LABA значно зменшує кількість загострень у цих пацієнтів порівняно з лікуванням LABA, і що припинення ICS у пацієнтів з еозинофілією має більш високий ризик загострення при меншому (600 клітин/мм 3) (3).

Фенотип ACOS

Швидко прогресуючий фенотип

За 3 роки дослідження ECLIPSE у 30% пацієнтів не спостерігалося зниження ОФВ1, всупереч очікуванням, на відміну від раніше висунутого гіпотези про "ефект скачки" (прискорення зниження з віком), згодом підтверджене 14-річним наступним дослідженням. до Селлі та ін. Однак, переглядаючи результати кількох когорт, Ланге та ін., Розділили погіршення дихальної функції на чотири основних типи:

1. демонструючи зміну нормальної функції дихання,

2. нормальний розмір легенів, швидко прогресує,

3. невеликий розмір легенів, повільно прогресує,

4. невеликий розмір легенів, швидко прогресуючий фенотип.

Швидка втрата функції фенотипу пов'язана з частими загостреннями, активним курінням, фенотипом хронічного бронхіту, дитячою астмою та гіперреактивністю дихальних шляхів. Оскільки відомо, що швидко прогресуючі пацієнти характеризуються підвищеною присутністю запалення дихальних шляхів, цілком ймовірно, що вони потребуватимуть більш інтенсивної терапії на ранніх стадіях захворювання, ніж інші пацієнти (2).

Резюме

Не може бути й мови, що, враховуючи результати клінічних випробувань, завершених на початку 2000-х років, лікування цього прогресуючого захворювання спонукало лікарів використовувати стероїди. У світлі останніх результатів ми стикаємось з двома дилемами.

  1. Результати можуть дати зрозуміти, хто потребуватиме лікування ІКС?
  2. Однак втрата ОФВ1, яка спостерігається у дослідженні WISDOM, задокументована на додаток до відміни стероїдів, також передбачає напрямок, в якому наші пацієнти можуть хворіти через зменшення терапії.?

В основному це згадані фенотипи: загострення протягом 1 року (попереднє лікування OCS), низький рівень ОФВ1, ACOS, тип бронхіту, підтримка куріння, еозинофілія крові, супутні захворювання.

У пацієнтів із важким ХОЗЛ цього фенотипу використання передових препаратів ICS/LABA є чітко виправданим, оскільки вони забезпечують конкретні клінічні переваги для пацієнтів.

У своїй власній практиці я досяг чудових результатів, використовуючи будесонід/формотерол Турбохалер у своїх пацієнтів з такою ХОЗЛ. Будесонід - це спеціальний стероїд, який завдяки своїй динамічній ліпофільності легко і швидко проходить через слизову оболонку дихальних шляхів (див. Фенотип бронхіту), швидко проникає в ліпідну мембрану, а потім перетворюється на внутрішньоклітинне депо (етерифікація). Це призводить до стійких концентрацій стероїдів у клітинах-мішенях та відносно низьких циркулюючих небажаних кількостей стероїдів, які можуть спричинити побічні ефекти. Крім того, ефект формотеролу за 3 хвилини є запорукою швидкого купірування симптомів, тим самим зменшуючи ранкові симптоми, які становлять велику проблему для пацієнтів із ХОЗЛ.

З огляду на ці висновки, я не рекомендую зменшувати дозу інгаляційного стероїду пацієнтам із такою важкою ХОЗЛ, а тим більше відміняти її.

1. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. для оцінки ХОЗЛ у поздовжньому напрямку для ідентифікації дослідників прогностичних сурогатних кінцевих точок (ECLIPSE). Сприйнятливість до загострення при хронічній обструктивній хворобі легенів N Engl J Med 2010; 363: 1128-1138. 16 вересня 2010 р. DOI: 10.1056/NEJMoa0909883

2. Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Клінічні фенотипи ХОЗЛ: ідентифікація, визначення та наслідки для керівних принципів. Archivos de Bronconeumología 2012; 48 (3): 86-98.

28 листопада 2017 року.

Доктор Андраш Сіньковіч, головний лікар-пульмонолог Печ EEI Догляд за легенями
статті автора