Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.
Індексується у:
SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME
Слідкуй за нами на:
Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Досягнувши 85-річного віку, жінка мала 15% шансів вимагати хірургічного втручання при випадінні статевих органів або нетриманні, із частотою повторної операції близько 30% 1. Крім того, оскільки спосіб життя активніший, навіть у похилому віці, цей відсоток, як правило, буде вищим. Частота випадіння статевих органів зростає з віком, і, за підрахунками, понад 50% жінок, одно- чи багатонароджених, мають певний ступінь випадіння, 10-20% з яких є симптоматичними 1 .
З іншого боку, розподіл медичних спеціальностей за органічними системами призвів до "компартменталізації" малого тазу і разом з цим фрагментарної, а не уніфікованої схеми догляду за цими розладами. Проблеми "статики малого тазу" зачіпають у більш ніж 20% випадків 3 відділення, сечостатево-травно-травний (рис. 1), у вигляді множинної комбінованої, одночасної або послідовної дисфункції; Крім того, відомо, що операція одного з них може вплинути на баланс інших 2,3 .
Рис. 1. Схема розгорнутої піхви, що показує передній («сечовий»), середній («генітальний») та задній («ректальний») відділи або обличчя. Правий, сагітальний відділ малого тазу з корелятивними органами.
Численні дослідження дозволяють припустити, що пошкодження нервово-м’язово-сполучних структур тазового дна утворює спільну ланку в генезі та розвитку пролапсів та «целес» (птоз), нетриманні сечі або калу, а також дефекаційній, сечовидільній або статевій дисфункції (диспареунія). Серед факторів, які сприяють цим змінам, - акушерська травма, багаторазові зусилля дефекації, вплив гормональних змін на сполучну тканину малого тазу, підвищення внутрішньочеревного тиску (хронічний кашель, вправи для живота), пудендальний аксонотмезис та попередня гістеректомія 1-3 .
Це випинання переднього аспекту прямої кишки на задній стінці піхви, яке, в свою чергу, різно випадає назовні (екстраверсія). Це викликано розривом або ослабленням ректовагінальної фасциальної перегородки або її відшаруванням від тіла промежини, при якому активують ті самі тригери, про які згадувалося раніше.
Це дуже поширена анатомічна знахідка, більшість з яких обстежують багатороджених жінок, без необхідності мати клінічний або функціональний переклад; це видно за допомогою дефекографії у 70% безсимптомних жінок. Його клінічний інтерес полягає у симптомах, які він може викликати, та як ознака слабкості тазового дна. Корекція ректоцеле проводиться у 40% жінок, які перенесли операцію з приводу опущення статевих органів 2 .
За даними Міжнародного товариства нетримання, ректоцеле проводиться при вагінальному дослідженні в градусах і вважається потенційно патологічним з II ступеня, тобто коли точка Вр, яка зазвичай знаходиться на 3 см проксимальніше дівочої пліви, опускається до рівня дівоча пліва або 1 см дистально від дівочої пліви, а ступінь IV - це повна вагінальна еверзія) 5 .
Ректоцеле може супроводжуватися глобальною дисфункцією таза, із симптомами, пов’язаними із змінами в інших піхвових відділах, або як симптоми заднього відділу. У першому випадку гістероцеле може «перетягувати» сечовий міхур і пряму кишку при їх спуску (рис. 2), викликаючи обструктивні симптоми сечовиділення та/або калу. У пацієнтів з гістеректомією важливо визнати спуск вагінального склепіння, який може супроводжуватися ректоцеле або вторинним ентероцеле.
Рис. 2. Гістероцеле (1) викликає вагінальну еверзію (2) і затягує передній відділ (цистоцеле, 3) і задній відділ (ректоцеле, 4; ентероцеле, 5) у своєму спуску.
Симптомами, характерними для всіх генітальних випадінь, є відчуття ваги та вагіноперинеального дискомфорту, травматичні ураження вагінального епітелію та поява диспареунії. Типовими симптомами заднього відділу є порушення дефекації, хоча певна ступінь утрудненої дефекації спостерігається у 30% жінок із випаданням статевих органів 6. Труднощі з вигнанням калу, неповна евакуація та самоцифровізація (промежинна або вагінальна, але не анальна) є найпоширенішими симптомами, хоча у пацієнтів з дефектами переднього сфінктера може спостерігатися нетримання анального каналу. Запор, що визначається як відсутність спонтанного бажання дефекації або рідкісних випорожнень, особливо у гістеректомізованих пацієнтів, є частими скаргами, але не пов’язаними з ректоцеле (хоча деякі з цих симптомів можуть покращитися при хірургічній корекції ректоцеле). Важливо зазначити, що асоціація ректоцеле з обструктивною дефекацією або дискезією не означає причинно-наслідкових зв'язків, що ускладнює відбір пацієнтів для операції на основі лише симптомів.
За дефекографією, ректоцеле є значним, коли воно має розмір> = 2-3 см або контрастний матеріал потрапляє в ректоцеле після евакуації 4,6. Однак ці визначення є довільними, і рентгенологічний розмір ректоцеле не пов'язаний безпосередньо з супутніми дефекаційними симптомами або симптоматичним функціональним результатом після хірургічної корекції. Дефекографія використовується для перевірки схильності переднього аспекту прямої кишки до випинання з дефекаційним зусиллям у випадках комбінованого пролапсу або для виключення ентероцеле, внутрішньої інвагінації кишечника або функціональної обструктивної дефекації (анізм). Динамічна магнітно-резонансна томографія малого тазу (ЯМР), яка все ще перебуває на стадії оцінки, має ті самі показання 7 .
Уродинаміка важлива для пацієнтів з анамнезом порушення функції сечовипускання, а також для пацієнтів із комбінованим або великим пролапсом, у яких це дослідження повинно проводитися зі зменшеним пролапсом, щоб виключити приховане нетримання сечі, часте у цих пацієнтів, які парадоксально мають симптоми обструктивної функції сечі 1, 3,8 -10 .
Пов’язане нетримання калу вимагає ендоанального УЗД, анальної манометрії та LMTNP. Вимірювання ректальної чутливості, відповідності та еластичності за допомогою мануволюметрії (баростат) та часу проходження товстої кишки за допомогою радіомаркерів дозволяє виявити пацієнтів з дефектаційною дисфункцією або запором особливо складного лікування.
Важливо визначити цілі, анатомічні та функціональні, хірургічного втручання та оцінити, чого пацієнти очікують від втручання. Існування декількох підходів (вагінального, анального, промежинного, черевного та абдоміноперинеального), різних опорних і якірних конструкцій, використання сіток чи ні та часте виконання одночасних операцій (гістеректомія, ТВТ.) Для лікування комбінованих патологій важко систематизувати хірургічне лікування ректоцеле.
Рис. 3. Кольпосакропексія з сіткою. Повна дисекція ректовагінальної перегородки до тазового дна дозволяє одночасно прикріпити пексию до крижів промежини, переднього відділу прямої кишки та піхви. Це може бути виконано за допомогою лапаротомії або лапароскопії.
2. Ректоцеле як ізольоване захворювання може з’являтися de novo або як рецидив після операції при попередньому випадінні статевих органів, наприклад, після операції Берча (передня кольпосуспензія), де поява ентероцеле або ректоцеле не є рідкістю при задній вагінальній перегородці, або після невдалої задньої кольпорафії, пов’язаної з вагінальною гістеректомією 1-3 .
Цю саму дисекцію, високу і низьку, можна робити в промежині, не розкриваючи піхву, що може бути вигідним для пацієнтів з диспареунією 18,19, і це вибір у випадках асоційованого анального нетримання.
Існує лише один ККТ щодо корисності використання сітки в хірургії ректоцеле, хоча негативний результат цього дослідження можна пояснити використанням розсмоктуючої сітки. Використання біологічного матеріалу, такого як безклітинна свиняча підслизова оболонка або колаген (Pelvicol ® Bard), хоча і дуже добре переноситься, також не дало хороших результатів, і його не можна порадити 20. Використання синтетичних сіток, розроблених спеціально для тазового дна (Ginemesh ®, Ethicon), які є менш товстими, ніж звичайні, забезпечують достатню підтримку і, можливо, менше ускладнень 18-20. Ми віддаємо перевагу молодим пацієнтам або тим, хто стурбований диспареунією, - використовувати цей синтетичний матеріал перименально; вагінальний підхід є більш прямим і легшим 20, і ми використовуємо його, із сіткою або без неї, у пацієнтів старшого віку з великими ректоцеле. Хоча до ізольованого ректоцеле також можна підходити з живота (наприклад, лапароскопічно), схоже, цей підхід не має переваг перед вагінальним або промежинним 21 .
Іншим видом операції на ректоцеле є операція приладом Longo (STARR-PPH ®, Ethicon), для якої нам бракує досвіду.
Це справжня тазова грижа, що складається з очеревини кульки Дугласа (перитонеоцеле) та тонкої або товстої кишки (сигмоїдоцеле), які виступають між прямою кишкою та піхвою. Його справжнє поширення невідоме, оскільки при фізикальному обстеженні непросто виявити або відрізнити від ректоцеле. У 20-37% пацієнтів з пролапсом статевих органів є ентероцеле 2,3. Завдяки дефекографії вона з’являється у 10% здорових добровільних жінок і була описана у 20-33% пацієнтів з утрудненою дефекацією 22,23 .
Через свою глибину ентероцеле класифікується дефекографічно як I ступінь, коли вона розташована над лінією побококцигея, II ступінь, коли вона знаходиться нижче цієї лінії, але вище ішікоцигейної лінії, і III ступінь, коли вона знаходиться нижче цієї останньої лінії 23 .
Рис. 4. Типи ентероцеле (діаграми гістеректомізованих хворих): А) вроджене або імпульсне ентероцеле без вагінальної або ректальної еверзії; Б) поштовхове ентероцеле з ректальним випинанням (внутрішня ректальна інвагінація); В) відштовхування ентероцеле з частковою вагінальною еверзією (спуск купола); Г) Ентероцеле куполного спуску (з повною вагінальною еверзією), що супроводжується цистоцеле та ректоцеле Перейти: сечовий міхур; йде: піхву; е: ентероцеле; r: прямий.
Симптоми, які найчастіше приписують ентероцеле, - це симптоми, пов’язані з випинанням піхви та відчуттям тяжкості промежини, тиску в малому тазу, випадання та помилкової необхідності дефекації. Мезентеріальна тяга іноді може спричинити певний ступінь болю в попереку. Дефекографія іноді може показати пряме здавлення прямої кишки ентероцеле, очевидно, ускладнюючи спорожнення прямої кишки.24; Однак функціональна значимість ентероцеле у симптомах обструкції дефекації дуже незрозуміла, і не слід очікувати прямої причинно-наслідкової зв'язку.
Хірургічний підхід до ентероцеле може бути вагінальним або черевним.
1. Профілактична, профілактична облітерація глибокого мішка Дугласа з використанням кругових (Мошовіц) або вертикальних (Halban) швів рекомендується гінекологами при проведенні процедури Маршалла або Берча черевним шляхом. Це "облітеруюче" лікування також діє як терапевтичне лікування при симптоматичних вроджених або імпульсних ентероцеле 24, хоча вони, як правило, асоціюються з (гістеро) кольпопексіями та сітками 21, як пояснюється пізніше.
2. Ентероцеле, асоційоване з пролапсом центрального відділення: а) у пацієнтів з гістероцеле (рис. 2) може розвинутися тягове ентероцеле, і його лікування буде ідентичним описаному в розділі про ректоцеле, доповнюючи його високим перев’язуванням мішка після правильної фіксації вагінальне склепіння; b) у гістеректомізованих пацієнтів із випаданням піхвового склепіння може спостерігатися змішане ентероцеле, тяга та імпульс, яке швидко збільшується в розмірі після утворення та є причиною дуже симптоматичної вагінальної еверзії. Як ми вже пояснювали, нашою перевагою є лапароскопічна кольпосакропексія з сіткою та дугласектомія, яка лікує та коригує як середній, так і задній відділи піхви (рис. 3).
Лапароскопічний сакропексійний колпус (пряма кишка) (промежина) (рис. 3) - це еволюціонуюча хірургічна техніка, за допомогою якої, крім виправлення проблем у середньому та задньому відділах піхви, опубліковані відмінні результати при повному випадінні прямої кишки 25 .
3. Лікування імпульсного ентероцеле, тобто без іншого повного пролапсу статевих органів або прямої кишки, представляє інтерес для колоректального хірурга, але важко систематизувати. Ми показали хірургічне лікування у пацієнтів із "обструктивним" сигмоїдоцеле III ступеня, 26 великими ентероцеле, які чітко стискають пряму кишку, та ентероцеле із симптоматичним периферичним внутрішнім ректоанальним інвагінацією кишечника. Ми наполягаємо на пацієнтах, що, можливо, ми можемо виправити анатомію, але не завжди функціонуємо. Ентероцеле, асоційоване із СПД (яке зазвичай супроводжується ректоцеле), як таке не має хірургічних показань.
Для нас вказівкою вибору також є лапароскопічний колпус (пряма кишка) (промежини) пексия до крижів із сіткою та дугласектомією, а у випадку сигмоїдоцеле III асоціюється сигмоїдектомія з дугласектомією.
На додаток до хірургічної захворюваності, для оцінки хірургічного втручання на випадінні статевих органів необхідно об'єктивно виміряти ряд даних: а) ступінь анатомічної корекції (рентгенологічної чи клінічної) щодо попередньої ситуації, з точними визначеннями, такими як Міжнародне нетримання Суспільство; б) частота рецидивів пролапсу або появи нового під час спостереження; в) купірування дисфункціональних, сечових, дефекаційних симптомів тощо, зазначених у шкалах; г) поява нових дисфункціональних, кишкових або сечостатевих симптомів (диспареунія, нетримання) та д) пов'язана з ними якість життя. Суб'єктивно слід оцінювати задоволеність пацієнта.
Дуже мало публікацій, які проспективно та систематично розглядають ці оцінки, 1,20, і більшість з них є занадто неоднорідними, щоб пролити світло на зрозумілі дані: анатомічна рецидивність ректоцеле коливається від 0 до 50%, і нижча у випадку ентероцеле (0-15%); функція дефекації, пов’язана з ректоцеле, коригується між 60 і 90% випадків, і меншою мірою у випадку ентероцеле (0-50%); поява диспареунії та погіршення аноректальної функції після корекції ректоцеле складають 19-40% та 0-20% відповідно і безпосередньо пов'язані з використовуваною хірургічною технікою.
Потреба у дослідженнях з більш продуманими цілями очевидна.