Лікування піохолецисти та післяопераційного антибіотику: показання або традиція?

Колумбійський журнал хірургії, вип. 32, ні. 1, 2017

Колумбійська асоціація хірургії

Прийом: 05 вересня 2016 р

Затвердження: 25 січня 2017 року

Короткий зміст: Мета. Знати взаємозв'язок між розвитком інфекції на місці хірургічного лікування у хворих на ускладнений гострий холецистит та тривалістю післяопераційного лікування антибіотиками в загальній хірургічній службі вищої лікарні.

Матеріали і методи . Було проведено ретроспективне поперечне дослідження з 91 пацієнтом, які перенесли термінову холецистектомію в лікарні Санта-Клара (ESE), які мали складний гострий холецистит, визначений таким чином за результатами хірургічних досліджень: піоколециста, гангренозний холецистит, перфорований холецистит або везикулярний пластрон. Описано час лікування антибіотиками та виникнення інфекції на місці хірургічного втручання після принаймні 30 днів післяопераційного спостереження.

Результати. Було досліджено 91 пацієнт, 44 чоловіки та 47 жінок, середній вік яких 57 років, які перенесли термінову холецистектомію з описаними характеристиками. Вони отримували внутрішньовенно антибіотики в середньому протягом 4,5 днів. Найбільш часто використовуваним антибіотиком був ампіцилін-сульбактам. Принаймні через 30 днів післяопераційного спостереження було діагностовано 6 (6,6%) випадків інфікування ділянки хірургічного втручання, чотири поверхневі та два з ураженням органів або простору. На місці операції глибокої інфекції не було. Усі пацієнти з інфекцією на місці хірургічного лікування отримували післяопераційне лікування антибіотиками в середньому 3,6 дня. Ці дані не свідчать про те, що післяопераційне лікування антибіотиками запобігає появі цієї інфекції у пацієнтів із ускладненим гострим холециститом.

Завершення. Це дослідження свідчить про те, що хірургічні результати піохолецисти, гангренозного холециститу, перфорованого холециститу або везикулярного пластрону самі по собі не є показанням для підтримки післяопераційного лікування антибіотиками з метою запобігання появі інфекції в місці операції. Для отримання більш суттєвих висновків необхідні перспективні рандомізовані дослідження.

Ключові слова: жовчний міхур, гострий холецистит, інфекція, мікробіологія, антибіотикопрофілактика, терапія.

Анотація: Мета. Встановити взаємозв'язок між розвитком інфекції на місці хірургічного лікування у хворих на ускладнений гострий холецистит та тривалістю післяопераційного лікування антибіотиками в хірургічній службі загальної лікарні третинного рівня.

Матераль та методи. Ретроспективне поперечне дослідження у 91 пацієнта, 44 чоловіків та 47 жінок середнього віку 57 років, які перенесли екстрену холецистектомію в лікарні Санта-Клара, Богота, Колумбія, з приводу ускладненого гострого холециститу (емпієма жовчного міхура, гангренозний холецистит, перфорований холецистит або запальна маса). Вони отримували внутрішньовенно антибіотики в середньому 4,5 дня. Ампіцилін-сульбактам був найбільш часто використовуваним антибіотиком. Ми вивчали тривалість лікування антибіотиками та виникнення інфекції на місці хірургічного втручання після не менше 30 днів післяопераційного спостереження.

Результати. У шести пацієнтів (6,6%) розвинулась інфекція на місці хірургічного втручання, у чотирьох поверхневих та у двох органів-простору. Всі шість отримували лікування антибіотиками в середньому 3,6 дня.

Висновок. Ці висновки не свідчать про те, що післяопераційне лікування антибіотиками може запобігти розвитку інфекції на місці хірургічного лікування у пацієнтів із ускладненим гострим холециститом, а також те, що хірургічні результати емпієми жовчного міхура, гангренозного холециститу, перфорованого холециститу або запальної маси як такі показання для підтримання лікування антибіотиками з мета запобігання зараженню хірургічного місця. Здається, необхідно провести рандомізовані проспективні дослідження, щоб отримати чіткі висновки.

Ключові слова: жовчний міхур, холецистит, гострий, інфекція, мікробіологія, антибіотикопрофілактика, терапевтичні засоби.

Початок лікування антибіотиками одночасно з хірургічним планом при гострому холециститі є звичайною практикою багатьох хірургічних служб відповідно до клінічних рекомендацій, доступних у науковій літературі. Однак, знаючи патофізіологію сутності 3 та беручи до уваги, що хірургічне втручання знищує інфекційний вогнище 4, 5, після того, як була проведена холецистектомія, час післяопераційного лікування антибіотиками є предметом обговорення, і в деяких попередніх дослідженнях це було досліджено. Тема заснована на передумові, що короткі курси антибіотиків можуть бути настільки ж ефективними, як і більш тривалі цикли для запобігання інфекції в місці хірургічного втручання, і навіть розглядалося, чи потрібно вводити антибіотик, окрім хірургічного втручання при гострому холециститі 6, 7, 8, 9, 10 .

Справа актуальна, оскільки непотрібне введення антибіотиків призводить до більшої стійкості до бактерій, тривалого перебування в лікарні та вищих витрат 2. У цій роботі досліджується окрема група пацієнтів з гострим холециститом, у яких виявлені хірургічні результати піохолецисти, гангренозного холециститу, пластрону або перфорації, а також переглядається післяопераційний графік введення антибіотиків та випадки інфікування місця операції через 30 днів післяопераційного спостереження.

Матеріали і методи

Ретроспективне поперечне дослідження було проведено в загальній хірургічній службі лікарні Санта-Клара, штат Ес-Ес, у Боготі, лікарні вищої медичної допомоги.

Пацієнти, які перенесли термінову холецистектомію в період з 2008 по 2014 рік, з дохірургічним діагнозом гострого холециститу, які перенесли операцію протягом перших 72 годин від початку симптомів і у яких відповідальний хірург діагностував піоколецисту, гангренозний холецистит, пластрон. везикулярний або перфорований холецистит, як хірургічна знахідка.

Ті, у кого відсутність повних даних в історії хвороби або недостатнє спостереження (менше 30 днів післяопераційного періоду) не дозволяли реєструвати повну інформацію.

Усі пацієнти проходили спостереження принаймні до 30 дня післяопераційного періоду, а лікуючий хірург клінічно діагностував зараження місця хірургічного втручання відповідно до рекомендацій Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC) та Товариства інфекційних хвороб Америки (IDSA) 1, 2 .

Для відбору пацієнтів була переглянута хірургічна статистика служби, де були зафіксовані всі проведені процедури, а пізніше переглянуті медичні записи з метою збору необхідної інформації відповідно до інструменту збору даних, розробленого та затвердженого для цієї мети. .

Було відібрано 112 пацієнтів, які відповідали критеріям пошуку, з них 21 виключено, оскільки всі дані, необхідні для дослідження, не були внесені в клінічну історію або тому, що вони не досягли мінімального 30-денного спостереження післяопераційного періоду. Нарешті, було проаналізовано 91 випадок із застосуванням статистичних показників центральної тенденції та дисперсії.

Це дослідження було оцінено та схвалено місцевим комітетом з етики досліджень.

Включено 91 пацієнта, 44 чоловіки та 47 жінок, середній вік 57 років. Хірургічний шлях був лапароскопічним у 61 випадку (67%), перетворений з лапароскопічного у відкритий, у 15 (16,5%) та відкритий з самого початку, у 15 (16,5%). Ці характеристики, разом із оцінкою ризику анестезії Американського товариства анестезіологів (ASA) 11, наведені в таблиці 1, а результати хірургічного лікування - у таблиці 2. Загальна кількість висновків перевищує кількість зразків, оскільки в ряді випадків хірург описав більше однієї знахідки у того самого пацієнта. Найбільш частою комбінацією була піохолециста та пластрон у 33 випадках.

піоколецисти


Тривалість лікування антибіотиками визначала відповідальний хірург відповідно до еволюції пацієнта та його критеріїв. У 5 (5,5%) випадках антибіотик був припинений відразу після операції, а в 87 (95,6%) він продовжений. Найчастіше застосовуваним антибіотиком був ампіцилін-сульбактам, і середній час лікування становив 4,5 дня, в діапазоні від 1 до 10 днів.

Зафіксовано 6 випадків зараження на місці хірургічного втручання, 4 поверхневих та 2 з ураженням органів або простору; не було представлено глибин. Усі пацієнти, у яких розвинулась ця інфекція, отримували післяопераційну антибіотикотерапію (табл. 3).


При оцінці можливої ​​зв'язку між часом лікування антибіотиками та зараженням місця хірургічного втручання було встановлено, що коли інфекції не було, середня тривалість лікування антибіотиками була трохи більшою (4,29 ± 2,72 дня), ніж тоді, коли так було (3,67 ± 2,34 дня), але різниця не була статистично значущою (р = 0,526).

Незважаючи на те, що присутність бактерій у жовчі було задокументовано у випадках літіазіальної жовчної хвороби, клініко-бактеріологічна кореляція погана 12 і користь антибіотикопрофілактики у профілактиці інфекції на місці хірургічного втручання, принаймні у випадку планової холецистектомія, це багато обговорюється 13 .

З іншого боку, у клінічному контексті гострого холециститу, який екстрено оперують, рекомендації «Токіо 1» включають хірургічні результати, згадані в цьому дослідженні, як один із критеріїв холециститу ІІ ступеня. Коли ці дані трапляються у пацієнта з органною недостатністю або, як правило, зі стійкою системною запальною реакцією, показано післяопераційне підтримання лікування антибіотиками, а його призупинення розглядається лише тоді, коли зазначена реакція модулюється 14, 15 .

Однак, незалежно від хірургічних результатів, необхідність продовження часу антибіотикотерапії у пацієнтів, які не мають системної запальної реакції або коли вона зникає після хірургічного знищення вогнища інфекції, є предметом, який заслуговує на обговорення, і не рідкість у клінічна практика хірургії.

Попередні дослідження показали, що викорінення інфекційного вогнища є основою для контролю внутрішньочеревної інфекції, і що за умови виконання цієї умови коротші та коротші курси антибіотиків є достатніми та ефективними. 6, 7, 8, 9 10 .

У цій роботі було запропоновано переоцінити необхідність та тривалість післяопераційного лікування антибіотиками у пацієнтів із ускладненим гострим холециститом, що визначається конкретно хірургічними висновками, які мають хорошу клінічну реакцію на хірургічне викорінення інфекційного вогнища, враховуючи, що така поведінка не призведе до означають подальший ризик розвитку інфекції хірургічного місця.

Щоб зробити остаточні висновки, потрібно більше клінічних досліджень.

1. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et al. Нові діагностичні критерії та оцінка тяжкості гострого холециститу у переглянутих Токійських рекомендаціях. J Гепатобіліарна панкреатична наука.2012; 19: 578-85.

2. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Керівництво з профілактики хірургічної інфекції на місці, 1999. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) Консультативний комітет з питань контролю за лікарняними інфекціями. Am J Infect Control. 1999; 27: 97-132.

3. Angarita FA, Acuña SA, Jiménez C, Garay J, Gómez D, Domínguez LC та ін. Гострий калькульозний холецистит. Університет Медика. 2010; 51: 301-19.

4. Елвуд ДР. Холецистит. Surg Clin North Am.2008; 88: 1241-52.

5. Страсберг С.М. Гострий калькульозний холецистит. N Engl J Med.2008; 358: 2804-11.

6. Лау WY, Yuen WK, ChU KW, Chong KK, Li AK. Системні схеми антибіотиків при гострому холециститі, що лікуються ранньою холецистектомією. Aust N Z J Surg. 1990; 60: 539-43.

7. Rodríguez-Sanjuán JC, Casella G, Antolín F, Castillo F, Fernández-Santiago R, Riaño M, et al. Скільки часу необхідна антибіотикотерапія після термінової холецистектомії при гострому холециститі. J Gastrointest Surg. 2013; 17: 1947-52.

8. Кун Г.А., Бурдон Дж.Г. Чи необхідні антибіотики при гострому холециститі? Med J Aust. 1975; 2: 627-30.

9. Maze H, Mizrahi I, Dior U, Simanosysky N, Shapiro M, Freund HR, et al. Роль антибіотиків при легкому гострому калькульозному холециститі: проспективне контрольоване дослідження, проведене за допомогою радіозв'язку Світ J Surg. 2012; 36: 1750-9.

10. Fuks D, Cossé C, Regimbeau JM. Антибіотикотерапія при гострому калькульозному холециститі. J Visc Surg. 2013; 150: 3-8.

11. Маленький JP. Послідовність класифікації ASA. Знеболення. 1995; 50: 658-59.

12. Дангело Ш, Герфарт А, Арніка Г. Гострий холецистит. Бактеріологічна, клінічна та патологічна кореляція. Північно-східний медичний журнал. 2009; 2. Дата консультації: 1 вересня 2016 р. Доступно за адресою: http://www.med.unne.edu.ar/fisiologia/revista4/colecistitis_aguda.pdf.

13. Claros N, Manterola C, Vial M, Sanhueza A. Ефективність антибіотикопрофілактики в ході планової лапароскопічної холецистектомії: систематичний огляд літератури. Rev Chil Cir. 2007; 59: 353-9. Дата консультації: 1 вересня 2016 р. Доступно за адресою: http://www.scielo.cl/scielo.php.

14. Діагностика та лікування ускладненої внутрішньочеревної інфекції у дорослих та дітей: Рекомендації Товариства хірургічної інфекції та Товариства інфекційних хвороб Америки. Surg Infect (Larchmt). 2010; 11: 79-109.

15. Гомі Х, Соломкін Й.С., Такада Т., Страберг С.М., Пітт Х.А., Йошида М. та ін. TG13 протимікробна терапія гострого холангіту та холециститу. J Гепатобіліарна панкреатична наука.2013; 20: 60-70.

Листування: Helena Facundo-Navia, доктор медицини, Богота, округ Колумбія, електронна адреса: [email protected]

Посилання: Facundo H, Trujillo-Vidal JH. Лікування піохолецисти та післяопераційного антибіотику: показання чи традиція? Преподобний Коломб Cir. 2017 р .; 32: 22-25.