Вступ

пошкоджень

Управління важкими травмами нижніх кінцівок залишається серйозною проблемою. Мультидисциплінарний командний підхід, який був широко прийнятий при лікуванні великих травм нижніх кінцівок, включає травматологічні бригади, ортопедію, судинну хірургію та пластичну хірургію [1]. Такий підхід призвів до збільшення показника збережених кінцівок та зменшення рівня захворюваності [1]. Незважаючи на те, що індивідуальні досягнення в рамках кожної спеціальності покращили ці показники врятування, адекватне покриття м'яких тканин залишається важливим компонентом збереження кінцівок і значно полегшилося з появою мікрохірургічної реконструкції [2-4].

Незважаючи на те, що існує велика література про пошкодження артерій вище коліна [5], надлишковий кровотік нижче коліна оптимізує перфузію стопи і, як правило, досліджується лише за наявності серйозних компромісів або якщо планується реконструкція. Враховуючи, що популяція, яка потребує реконструкції із вільним клаптем, як правило, страждає серйозною травмою (зазвичай Густіло IIIB або більше) (таблиця 1) і зазвичай піддається ангіографічній оцінці судинності нижньої кінцівки, автори вважали, що ця когорта була ідеальною для дослідження.

ТАБЛИЦЯ 1: Класифікація Густіло-Андерсона [11,12,13]

Хоча лікарі-травматологи, ортопеди та судинні хірурги прагнуть до повної оцінки травм пацієнта, щоб визначити короткочасний оперативний відбір, хірург-реконструктор додатково розглядає питання про вибір відповідних судин реципієнта для вільного перенесення тканин, що є важливим елементом успіху спасіння члена [6-9]. В умовах серйозної травми нижніх кінцівок, власний кровотік може бути порушений. Зокрема, ураження Gustilo IIIB можуть супроводжуватися судинними пошкодженнями [10], а ураження Gustilo IIIC потребують відновлення судин, за визначенням [11-13]. Через можливу зміну стану судин за цим сценарієм ангіографія - будь то традиційна, комп’ютерна томографія (КТА) [14,15] або магнітно-резонансна томографія (МРА) проводиться без обмежень.

Декілька досліджень результатів оцінювали реконструкцію нижньої кінцівки із перенесенням вільної тканини [4,16-18], але є мало досліджень, які визначають закономірності артеріального потоку та судин реципієнта, доступних для вільного клаптя при реконструктивних зусиллях після травми нижньої кінцівки. [19]. Автори переглянули свій досвід переломів типу Густіло IIIB та IIIC, намагаючись краще зрозуміти закономірності ураження артерій, підтвердити необмежене використання ангіографії та переглянути варіанти реконструкції та результати в цій субпопуляції.

Методи

Результати

У період з вересня 1982 р. По березень 2008 р. Сто дев'яносто один пацієнт пройшов 222 процедури безкоштовного клаптя. Серед них були 151 чоловік (79,1%) і 40 жінок (20,9%) у віці від 4 до 83 років (у середньому 33 роки). Сто сімдесят пацієнтів (83,8%) були помічені в лікарні Белв'ю; решта 29 (15,2%) та 2 (1,0%) проходили лікування в Університетській лікарні Тіша та Манхеттенській лікарні у справах ветеранів відповідно.

У 65% пацієнтів травма спричинена ДТП; 40,8% через зіткнення транспортних засобів та 24,1% пішоходів. У решти пацієнтів були травми, що завдають удару (5,8%), вогнепальні поранення (6,8%), ножові поранення (0,5%) та інші менш поширені причини травми (9, 9%). На момент первинної оцінки ураження класифікувались як Gustilo IIIIB (89%) або Gustilo IIIC (11%), виходячи з параметрів рани та потреби в реваскуляризації.

З 191 мікросудинної реконструкції 127 (57,2%) використовували PT як судину-реципієнта, 59 (26,6%) використовували TA, 8 (3,6%) PA і 28 (12,6%) інші судини. Ці інші судини включали суральні артерії, підколінну, підшкірну вену через шунтування судин вище коліна та колінчасті артерії (рис. 1).

ФІГУРА 1: Судини-реципієнти для всіх вільних від мікроваскулярних щитків

Більшість проведених вільних клаптів (89,6%) використовувались для відновлення великих дефектів м’яких тканин, що виникли внаслідок травматичних пошкоджень нижньої кінцівки. Однак при дефіциті довгих кісток васкуляризований перенос кістки у вигляді вільних перонеальних клаптів також використовувався як процедура другого етапу (23 пацієнти; 10,4%). Для реконструкції м’яких тканин використовували різні клапті: широку спинку (n = 80), прямий м’яз живота (n = 77), грациліс (n = 22), параскапулезну (n = 13), серпатину передню (n = 3), тензорні фасціальні лати (n = 20), передньобокове стегно (n = 1) і підлопатковий м’яз (n = 1).

Час, що пройшов між травмою та покриттям клаптя, суттєво коливався - від 0 днів (день травми) до 7 місяців (середнє значення - 3 дні). Частота хірургічної реадмісії клаптя через судинні ускладнення становила 5% (n = 11). Сім клаптів (3,2%) мали венозний тромбоз і потребували ревізії; чотири клапті (1,8%) мали артеріальний тромбоз. З випадків із артеріальним тромботичним ураженням в одному (0,6%) ТА була ураженою артерією, а в 3 (1,7%) ПА. Всі ці 11 пацієнтів (100%) мали негайне врятування вільного клаптя.

52 пацієнти (27,2%) страждали на тривалу захворюваність. Ускладнення включали необхідність процедури другого етапу через часткову або повну відмову клаптя, яка сталася у 33 пацієнтів (17,3%). З них 12 пацієнтів (6,3%) потребували дебридації та трансплантації шкіри, 6 пацієнтів (3,1%) вимагали ревізії клаптя, 5 пацієнтів (2,6%) наступного вільного клаптя та 10 пацієнтів (2,6%) ампутації. Швидкість ампутації переважно пов’язана з неконтрольованою інфекцією: тяжкою інфекцією уражено 16 пацієнтів (8,4%), 9 (4,7%) мали остеомієліт та 7 (3,7%) мали інфекцію м’яких тканин. Крім того, у 3 пацієнтів (1,6%) спостерігалося стійке падіння стопи. Артеріями-реципієнтами, пов'язаними з відмовами клаптя (що вимагає серйозної ревізії, вторинного клаптя або ампутації), були PT (57,1%), TA (14,3%), підколінний (14,3%) AP (9, 5%) і суральний (4,8%).

У 37 пацієнтів, у яких не було отримано зображення судин, реконструкція вільного клаптя була порівнянна з такою у більшої групи. У цій групі 14 клаптів широтного, 14 прямих, 5 клаптів грациліса, 2 параскапулярних клапті та 2 серрат Їх виконували. Зрештою чотири з цих заслінок вийшли з ладу і призвели до ампутації. Репрезентативний випадок представлений на малюнках 2-4.

РИСУНОК 2: 27-річний чоловік після аварії на мотоциклі. Перелом Густіло IIIB типу в нижній правій кінцівці при надходженні.

РИСУНОК 3: Ангіограма з порушенням роботи передньої великогомілкової артерії у її початку

РИСУНОК 4: Пацієнт через 6 місяців віддаленого спостереження зі стабільною та загоєною раною.

Обговорення

Пошкодження складних травм нижніх кінцівок вимагає реконструкції із вільним перенесенням тканин з віддаленого місця. Незважаючи на те, що було встановлено різноманітні переваги прийому [9,20], знання анатомії судин реципієнта після важкої травми нижніх кінцівок має велике значення для успішного порятунку.

Існує набір методів для оцінки пошкодження тканини та потенціалу відновлення при травмі нижніх кінцівок [23-25]. Ці системи забезпечують корисну систему відліку для прогнозування та збору даних і можуть бути дійсними при прийнятті широких клінічних рішень, коли передбачається порятунок або ампутація. Однак, розглядаючи порятунок в умовах травм Густіло IIIB та IIIC, практичні міркування про судинну судинність відіграють важливу роль у розробці ефективної стратегії порятунку. На відміну від травм ноги вище коліна, мало повідомлень про судинний малюнок нижньої кінцівки після великої травми.

Chen et al. [19], оглянув 126 пацієнтів з ураженнями Густіло ІІІ ступеня, які потребували вільних клаптів для покриття, і повідомив про значно вищий рівень травматизму при ТА (34%) порівняно з ПТ (2,4%). У цій роботі задокументований рівень травматизму для AT становив 31,9%, а для LT - 8,9%, що підтверджує ці дані. Існує здогадка, що така картина пошкодження походить від переднього удару, і що ті, хто має удар, достатньо сильний, щоб поранити ПТ, часто потребують ампутації [19]. Механізм травмування, задокументований у цій роботі (переважно внаслідок ДТП), може підтвердити цей висновок.

Імовірно, оскільки ТА частіше постраждав, ПТ, швидше за все, більше використовувався як судно-реципієнт (57,2% реконструкцій), незалежно від місця або типу пошкодження. Переважне використання ПТ як судини-реципієнта було вірним у всіх класифікаціях клаптів, включаючи gracilis, latissimus dorsi, parascapularis, rectus, serratus anterior та peroneum.

Висновки авторів підтверджують їх сучасну практику вибору суден-реципієнтів. Хоча вони, як правило, віддають перевагу наскрізним анастомозам у більшості обставин, вони більш ліберальні з наскрізними анастомозами в 3-судинному середовищі нижніх кінцівок. Крім того, коли вільний клапоть забезпечує судинну ніжку, достатньо довгу, щоб забезпечити комфортний анастомоз за межами місця пошкодження, автори виконують анастомоз з пошкоджених артерій з боку в бік. При адекватному антеградному потоці або, часом, адекватному побічному потоці, вони використовують артерії, віддалені від пошкодженої області. Незважаючи на те, що певні клапті, включаючи прямі м'язи живота, дозволяють варіанти потоку, автори не застосовували цю стратегію, ймовірно, через неймовірну адекватну орієнтацію трьох елементів, необхідних у цій обстановці: проксимальних судин, дистальних судин та конфігурації травми . Крім того, в області кінцівок однієї судини автори мали успішний ранній досвід використання перфораторів як рецепторних судин, особливо м’яза підошви.

Пошкодження нижньої кінцівки після переломів типу Густіло IIIB або IIIC іноді проводили за допомогою локальних варіантів клаптя [26], включаючи зворотний суральний клапоть [27-29], клапан підошви [30], двійковий клапоть [31] та, у у деяких випадках із такими продуктами, як шкірна матриця Integra (Integra LifeSciences Corporation) та наступні шкірні трансплантати [32,33]. Ці пацієнти не були включені в цей звіт, оскільки основною метою було визначити характер судинних травм у пацієнтів з важкими травмами, які потребували порятунку з вільною реконструкцією клаптя.

Розуміння закономірностей судинних травм, пов’язаних із великою травмою нижніх кінцівок, що характеризується переломами типу IIIB та IIIC класифікації Густіло, є важливим як для гострого, так і для підгострого лікування цих руйнівних травм. При гострому втручанні кінцівок необхідний достатній приплив крові до стопи; підгострий, він вимагає стратегічного використання інтактної залишкової васкуляризації для підтримки реконструкції м’яких тканин на ортопедичному матеріалі та життєво важливих структурах [37].

♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Родольфо Д. Альтруді