Лікування вітаміном Е у пацієнтів із неалкогольним стеатогепатитом

Джонатан Ферні Велес М. (1), Густаво Амадор Креспо Х. (1), Хуан Карлос Рестрепо Г. Особливо MSc. Кандидат наук (два)

(1) Студент медичного факультету, Медичний факультет, Університет Антіокія, Медельїн, Колумбія.

(2) Доцент кафедри внутрішньої медицини та гастрогепатології, Університет Антіокія. Гепатолог, лікарня Пабло Тобон Урібе, Медельїн, Колумбія. Електронна пошта: [email protected]

Дата отримання: 02-12-14 Дата прийняття: 11-05-14

Безалкогольний стеатогепатит гістологічно характеризується балонізацією гепатоцитів, часточковим запаленням та стеатозом. При підозрі на цей діагноз важливо виключити інші причини пошкодження печінки, переважно надмірне вживання алкоголю; однак біопсія - єдиний доступний на сьогодні метод підтвердження діагнозу. Для лікування цієї хвороби вітамін Е слід розглядати як терапію першої лінії, оскільки в різних клінічних випробуваннях спостерігалося, що хоча і не має значного впливу на фіброз, у дозі 800 МО/добу він не покращує гістологію в дорослі, діабетики з підтвердженою біопсією NASH. Незважаючи на переваги, продемонстровані при застосуванні цього препарату, слід враховувати, що він не замінює зміни в дієті та фізичних вправах, а навпаки, це доповнення до цих заходів.

Ключові слова

Безалкогольний стеатогепатит, вітамін Е, окислювальний стрес.

ВСТУП

Безалкогольний стеатогепатит гістологічно характеризується балонізацією гепатоцитів, часточковим запаленням та стеатозом (1, 2). В даний час цей суб’єкт може бути діагностований лише за допомогою біопсії печінки, золотого стандарту (3, 4), який надає інформацію щодо наявності та ступеня запалення, некрозу та фіброзу, важливого для встановлення прогнозу (2, 5). Існують невеликі мікроскопічні відмінності між НАСГ та алкогольним стеатогепатитом, що ускладнює гістологічну диференціацію, тому інформація, отримана в анамнезі про звички вживання алкогольних напоїв, є важливою (4).

NASH є частиною набагато ширшої патологічної сутності, яка називається неалкогольний стеатоз печінки (NAFLD), що включає стеатоз без запалення, стеатоз з легким запаленням і, нарешті, запальний стан, характерний для NASH, на ранніх стадіях. (1, 2, 5). Досі не до кінця зрозуміло, які суб’єкти переходять від простого стеатозу до запального стану. Взаємодія між генетичною сприйнятливістю, порушеннями обміну речовин та окислювальним стресом, який це спричиняє, є найважливішими факторами (6, 7).

НАЖХП є найпоширенішим захворюванням печінки у світі (2, 4,6). Поширеність NAFLD та NASH, за оцінками, становить приблизно 20-30% (8) та 2-3% відповідно серед загального населення західного світу (4).

Завдяки своїй антиоксидантній функції вітамін Е був рекомендований в сучасних американських рекомендаціях і робить висновок: вітамін Е, що вводиться в добовій дозі 800 МО/добу, покращує гістологію печінки у дорослих, які не страждають на діабет, з НАСГ, продемонстрованими біопсією, це не повинно зупиняти з іншого боку, важливість втручання у спосіб життя та дієту як фундаментальну частину лікування для пацієнтів з НАСГ (9, 10), тому в цій статті зроблено огляд патофізіології неалкогольного стеатогепатиту з акцентом на ролі вітаміну Е при лікуванні пацієнтів, які страждають цим захворюванням.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Патогенез НАСГ до кінця не з'ясований, найбільш прийнятою гіпотезою, запропонованою для пояснення подій, що призводять до стеатозу та подальшого стеатогепатиту, є теорія «двох інсультів» або ? два хіти ?. Ключовим моментом у появі цієї хвороби є перевантаження ліпідів (перший удар) (11, 12). Такі фактори, як сидячий спосіб життя, генетичні фактори (4) та збільшення споживання калорій роблять людей більш схильними до розвитку інсулінорезистентності та гіперінсулінемії, що призводить до збільшення синтезу ліпідів печінки та вивільнення жирних кислот, вільних від жирової тканини, через підтримуючи цей стан, печінка не здатна метаболізувати всі жирні кислоти, як ті, що витягуються з кровообігу, так і ті, що виробляються самою, що в кінцевому підсумку призводить до стеатозу печінки та окисного стресу (другий інсульт) (4, 5, 13).

Окислювальний стрес - це дисбаланс на користь прооксидантів порівняно з антиоксидантами (3). Під час стеатозу печінки гепатоцити переходять у гіперметаболічний стан, що призводить до збільшення вироблення вільних радикалів у клітинних органелах (13). Збільшуючи кількість АФК у гепатоцитах, збільшується перекисне окислення ліпідів, що є реакцією, що забезпечує постійне надходження вільних радикалів, що призводить до додаткового перекисного окислення, з потенційно руйнівними ефектами (14, 15).

Одним з антиоксидантних механізмів є вітамін Е (токоферол), який, реагуючи з перекисами ліпідів, відновлює їх до жирних кислот, що утворює відносно стабільний радикал токоферолу, який зберігається досить довго, щоб відновити його до токоферолу за допомогою реакції з вітамін С на клітинній поверхні (12). Завдяки цій функції використання вітаміну Е розглядалося як частина лікування пацієнтів з НАСГ (13, 16).

ПРОЯВИ ТА ДІАГНОСТИКА

НАФЛД - це загальний синдром, який варіюється від простого стеатозу до стеатогепатиту (НАСГ) з подальшим фіброзом та цирозом (5). Хоча на момент постановки діагнозу більшість пацієнтів протікають безсимптомно, деякі, особливо діти, можуть скаржитися на втому та дискомфорт, а також на дискомфорт у верхньому правому квадранті живота, крім того, підозра на його наявність зростає при виявленні змінених рівнів амінотрансфераз або УЗД черевної порожнини з блискучою печінкою; це захворювання також слід враховувати під час оцінки супутніх захворювань, таких як ожиріння, діабет або дисліпідемія (5, 17).

Під час діагностичної оцінки слід виключити інші часті причини захворювання печінки, і в кінцевому підсумку виконують біопсію, яка є єдиним доступним методом підтвердження діагнозу, а також важливо визначити прогноз пацієнта (3, 4) (Таблиця 1). Незважаючи на велике клінічне значення, біопсія є дорогою і призводить до незначного збільшення захворюваності та дуже рідко смертності, з цієї причини цей засіб слід розглядати лише у пацієнтів, у яких підозрюється наявність непечінкового стеатозу. високий ризик страждати стеатогепатитом та розвиненим фіброзом (ожиріння, цукровий діабет II типу, дисліпідемія та метаболічний синдром), це також важливо у випадках діагностичної невизначеності (3, 9).

лікування

РОЛЬ ВІТАМІНУ Е В ЛІКУВАННІ БЕЗАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТУ

В даний час не існує ефективної терапії для лікування безалкогольного стеатогепатиту, однак, беручи до уваги важливу роль, яку вітамін Е відіграє як антиоксидантний фактор, були проведені різні клінічні випробування, щоб продемонструвати його переваги в еволюції як клінічні, так і гістопатологічне захворювання (табл. 2).

Серед них - PIVENS, багатоцентрове, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження, в якому оцінювали гістологічне покращення у 247 хворих на цукровий діабет без цирозу з NASH, яким випадковим чином призначили щоденну дозу 30 мг піоглітазону. (80 пацієнтів ), вітамін Е в дозі 800 ОД на добу (84 пацієнти) або плацебо (83 пацієнти) протягом 96 тижнів (18). У цьому дослідженні було встановлено, що вітамін Е порівняно з плацебо мав вищий рівень поліпшення стану неалкогольного стеатогепатиту (43% проти 19%, Р = 0,001), з іншого боку, піоглітазон порівняно з плацебо не викликав статистично значущих поліпшення (34% проти 19, Р = 0,04), однак обидва препарати були пов’язані із поліпшенням рівня амінотрансферази, зменшенням стеатозу та часточкового запалення, але жоден із них не спричинив поліпшення фіброзу. Оскільки в цьому самому дослідженні було показано, що після припинення лікування вітаміном Е відбувається підвищення рівня амінотрансфераз, ймовірно, що буде потрібно вводити лікування необмежено довго. Крім того, не було виявлено суттєвих відмінностей щодо побічних ефектів вітаміну Е порівняно з плацебо (19).

Hoofnagle та ін., Під час повторної оцінки дослідження PIVENS, зосередженого на відповіді на рівень АЛТ у сироватці крові у пацієнтів, які отримували вітамін Е або плацебо, та асоціації цієї реакції з вихідними клінічними особливостями, гістологічними змінами та взаємодією зі зміною маси тіла, виявили, що Зміни АЛТ були частішими серед тих, хто отримував вітамін Е (48%), ніж у тих, хто отримував плацебо (16%; с