Злоякісне захворювання, діагностоване під час вагітності, завжди є дуже складною ситуацією для всіх, перш за все для пацієнтки та всієї її родини, а також для лікуючого лікаря. Це ситуація, яка вимагає професійного досвіду і на рівні спілкування. Не менш важливим є міждисциплінарний підхід та взаємне спілкування онколога, акушера-гінеколога та неонатолога. Діагностика злоякісного, потенційно летального захворювання та необхідність хіміотерапії під час вагітності викликає занепокоєння щодо життя матері, якщо її не вчасно лікувати, а також стурбованість з приводу несприятливих наслідків лікування для плода та пізніх наслідків. Це створює дилему не лише на професійному рівні при прийнятті рішення про лікування, а й на етичному, моральному та соціальному рівнях. Сама пацієнтка повинна брати участь у процесі прийняття рішень, а також слід враховувати культурні та релігійні аспекти

асоціація

Варіанти діагностики під час вагітності

Прояви лімфопроліферативних захворювань такі ж, як і у невагітних пацієнтів. Деякі симптоми та труднощі можуть вважатися складними для вагітності, що може затримати процес діагностики. Наприклад, втома, прискорене дихання, анемія, тромбоцитопенія, посилена седиментація. Крім того, зусилля уникнути візуалізаційних тестів, пов'язаних з опроміненням, є факторами, що сприяють затримці діагностики. Діагноз лімфоми завжди ґрунтується на гістологічних даних. Біопсія лімфатичних вузлів, в ідеалі екстирпація цілого вузла, може проводитися під місцевою або загальною анестезією. Використовуючи сучасні анестезіологічні методи, короткочасна загальна анестезія не представляє вищого ризику для плода чи матері порівняно з невагітними жінками (2). Ультразвукове дослідження черевної порожнини або МР-дослідження грудної клітки та черевної порожнини можна сміливо використовувати під час різноманітних візуалізаційних досліджень. Ультразвукове дослідження відносно нечутливе щодо візуалізації вузлів, тому МР-дослідження без використання контрастної речовини є кращим. Дослідження кісткового мозку є безпечним і може проводитися під час вагітності

Лікування лімфоми при вагітності

Про призначення хіміотерапії або. Променева терапія приймає рішення онколога на основі стану пацієнта, триместру і оцінює всі переваги та ризики. У деяких випадках онколог вирішує дочекатися лікування, і пацієнт буде регулярно спостерігатися. Пацієнтами, придатними для подальшого спостереження та відстроченого лікування, є ті, хто:

  • не мають загальних симптомів (B-симптоми),
  • вони не мають ознак гноблення в будь-якому населеному пункті (у грудях, животі або ознак пригнічення спинного мозку),
  • ймовірно, мають локалізовану стадію захворювання (ІА або ІІА),
  • вони не демонструють чітких ознак прогресування під час спостереження.

Пацієнтами, непридатними для подальшого спостереження, які потребують негайного лікування, є ті, хто:

  • мають чіткі загальні симптоми захворювання (чутливість вище 38 ° C, пітливість, схильність до схуднення),
  • труднощі, що свідчать про широкомасштабну масу чи гноблення в будь-якій місцевості,
  • чіткі ознаки прогресування захворювання під час спостереження.

Затримка лікування у цієї групи пацієнтів негативно вплине на прогноз вагітної пацієнтки.

Стан після пологів

У пацієнток, які спостерігались лише під час вагітності, можуть бути проведені необхідні візуалізаційні тести для визначення стадії захворювання, а хіміотерапія може бути розпочата через кілька днів після вагінальних пологів. У пацієнтів після кесаревого розтину слід враховувати загоєння хірургічної рани. Лактацію необхідно призупинити якомога швидше після пологів, оскільки контрастні речовини та радіоактивно мічена глюкоза, що застосовуються під час обстеження ПЕТ/КТ, також потрапляють у грудне молоко (12). У разі обстеження ПЕТ/КТ рентгенологи рекомендують контактувати з новонародженим принаймні через 12 годин після обстеження.

При прийнятті рішення про лікування пацієнтів з вперше діагностованою лімфомою під час вагітності завжди слід враховувати два основних фактори. По-перше, тип захворювання у матері та її шанси на лікування та водночас безпеку плода, а отже, і ризики для плода, якщо хіміотерапія застосовується під час вагітності. Сама пацієнтка та її сім'я повинні брати участь у процесі прийняття рішень. Лікар також повинен бути готовим поважати релігійні та духовні фактори, що впливають на рішення пацієнта. Загалом, у пацієнтів у першому триместрі ми розглядаємо можливість відкласти лікування до пізніших термінів вагітності або до пологів, якщо ця процедура не впливає негативно на прогноз пацієнта. У випадку, якщо відкладене лікування погіршує стан пацієнта та прогноз, пацієнтці слід запропонувати перервати вагітність та повідомити про ризики серйозної шкоди плоду, якщо вона вирішить інакше. У пацієнтів у другому та третьому триместрах можна застосовувати стандартні схеми лікування, а пацієнтів лікують так, ніби вони мають запущену стадію захворювання. Ми завжди плануємо застосовувати променеву терапію після закінчення вагітності.

(джерело: www.solen.sk Mudr. Veronika Ballová, 2016)

У Словаччині лімфома є четвертим за поширеністю захворюванням, що виникає під час вагітності. Як і будь-яке ускладнення вагітності, лімфома може бути небезпечною. З одного боку, це загроза для самої матері, оскільки опромінення під час вагітності неможливе. Існує ризик того, що мати не вилікується, і ризик будь-якої злоякісної пухлини високий. Ми також піддаємо плід ризику, особливо внаслідок лікування, яке, однак, може проявлятися не відразу після народження.

Діагностика при вагітності

Діагностичні процеси під час вагітності іноді можуть ввести в оману. Втома або біль або нудота можуть бути спричинені раком, але вони також можуть бути симптомами самої вагітності. Ще одним ускладненням у діагностиці лімфоми є використання методів візуалізації, особливо використання такого випромінювання, як рентген, КТ або ПЕТ. Однак, на щастя, ми діагностуємо лімфому завдяки гістологічному аналізу, коли видалення тканини з вузла не становить ризику для самого плода. Також можна застосовувати УЗД або МР живота, але без контрастної речовини. Діагностичний тест на кістковий мозок - це безпечний і корисний тест, який не протипоказаний при вагітності, тому ви можете пройти його з чистою совістю.

Хіміотерапія під час вагітності

Терапія такого роду дещо ускладнюється під час вагітності, оскільки дія препаратів змінюється на організм пацієнтки. Препарати реагують на зміну об’єму крові, збільшення функції нирок, а також на метаболізм ліків у печінці. Багато ліків в кінцевому підсумку поглинаються навколоплідними водами і втрачають ефект.

Будьте готові до того, що під час вагітності ваше лікування буде змінюватися прямо пропорційно збільшенню ваги, оскільки вплив ліків (цитостатиків) точно розраховується на вагу пацієнтки.

Однак слід мати на увазі, що цитостатики мають тератогенну дію, а це означає, що вони впливають на мішень для зародка плода і, отже, на його правильний розвиток. Вони становлять найбільший ризик, особливо в період 2-8 тижнів вагітності, коли відбувається формування органів.

Хіміотерапія проводиться протягом перший триместр пов'язані з високим ризиком викидня та змін плода. Однак, якщо ваша лімфома запущена або вимагає термінового лікування, вам можуть порадити перервати вагітність.

Якщо таке лікування розпочато у другому або третьому триместрі, ризик зменшується, але не мінімізується або втрачається. У цьому випадку може наступити смерть плода, низька вага тіла або відставання. Так само ваша вагітність може ускладнюватися гестаційним діабетом або передчасними навколоплідними водами.

Рентгенотерапія при вагітності

Якщо мати зазнає радіотерапевтичного ефекту протягом першого триместру, це може мати той самий тератогенний ефект, що і хіміотерапія. У вашої дитини ще більша ймовірність розвитку пухлини. З цих причин ваш лікар уникне променевої терапії і розпочне цю форму лікування лімфоми лише після пологів. Однак, якщо лікування необхідне, його слід застосовувати лише на ділянці шиї, але за умови, що на живіт наноситься тінь.

Пологи

Лікарі намагатимуться забезпечити, щоб ваші пологи відбувалися принаймні після 34-го тижня вагітності, коли ризик для плода та вас зведений до мінімуму. Природні пологи є ідеальними, оскільки розродження за допомогою кесаревого розтину продовжує час початку лікування хіміотерапією.

Доки після народження можна точно визначити стадію вашої хвороби, але якщо пологи відбулися шляхом кесаревого розтину, необхідно завагітніти, щоб рана зажила. Що стосується грудного вигодовування, то потрібно трохи зайнятися. Оскільки контраст і радіоактивні речовини потрапляють у грудне молоко, неможливо провести тест на ПЕТ/КТ. Ви зможете ущипнути дитину до 12 годин після проведення цього діагностичного тесту.

Лімфома Ходжкіна

Це найпоширеніша виліковна лімфома у жінок продуктивного віку, тобто від 18 до 35 років, тому найчастіше зустрічається під час вагітності. Хоча це рак, його прогноз є найкращим серед лімфом, і тому шанс на лікування все ще великий, незважаючи на вагітність. Однак будьте готові до того, що огляди у лікаря будуть частішими, як правило, кожні 2 тижні. Якщо і вагітність, і лімфома правильно класифіковані, лікування можна очікувати до пологів без побічних ефектів на вас та вашу дитину.

Однак, якщо точна стадія лімфоми не діагностована, лікування слід розпочати негайно. Затримка терапії негативно вплине на розвиток раку, а також на вагітність. У цьому випадку вам можуть запропонувати перервати вагітність. Якщо ГЛ виникає у другій половині вагітності, хіміотерапія може бути розпочата і лікуватися після пологів.

Неходжкінські лімфоми

Якщо вам поставили діагноз індолентний тип лімфоми (LF фолікулярна лімфома, хронічний лейкоцитарний лейкоз CLL/SLL або лімфома з клітин крайової зони MZBL), лікування не розпочинатиметься під час вагітності, ви будете контролюватися лише у міру розвитку патологічного процесу. У деяких випадках можна розпочати лікування, хіміотерапію з ритуксимабом або цинкристином або преднізолоном. Лікування флудорабіном буде припинено, оскільки воно має сильну тератогенну дію на плід.

Агресивні лімфоми

Серед яких ми включаємо зокрема дифузна великоклітинна В-лімфома DLBCL Найчастіше це відбувається в області грудей, тому може тиснути на навколишні структури, що може вплинути не тільки на розвиток дитини, але і на вас. Однак його часто не впізнають відразу, оскільки його симптоми - задишка, стискання в грудях або втома. Ці симптоми кілька разів приписують самій вагітності. Проблема цих лімфом полягає в тому, що, як випливає з назви, це дуже сильний тип, який потребує негайного та негайного лікування. Може трапитися так, що гінеколог та лікуючий онколог пропонують перервати вашу вагітність, оскільки нелікування може означати не тільки самовільне переривання вагітності, але в гіршому випадку і переривання вашої. Однак, якщо DLBCL діагностується у другому або третьому триместрі, може бути розпочата хіміотерапія та необхідні діагностичні та візуалізаційні тести після пологів.

Дуже агресивні лімфоми

Як є лімфома Буркітта a лімфоми з попередників Т і В-клітин, вони характеризуються дуже швидким прогресивним зростанням і високим ризиком ураження нервової системи. Отже, стан вагітної жінки може швидко погіршуватися, і лікування не можна відкладати. Найчастіше вживаним ліками для лікування цієї підступної хвороби є метротрексат, який, однак, має сильну руйнівну дію на плід, тому не рекомендується і буде замінений. Якщо лімфома виникає в перші три місяці вагітності, рекомендується переривання вагітності. Якщо лімфома виявлена ​​у другому-третьому триместрі, необхідно розпочати лікування, але лікар точно пояснить, які ускладнення та ризики, оскільки токсичні ефекти лікування можуть впливати не тільки на вас, але і на ваш плід у животі .