ЛИСТИ В РЕДАКЦІЮ

ускладнення

Менінгіт через Лістерія як ускладнення лікування інфліксимабом у пацієнта з хворобою Крона

Ключові слова: хвороба Крона. Менінгіт. Listeria monocytogenes. Інфліксимаб. TNF- a .

Ключові слова: хвороба Крона. Менінгіт. Listeria monocytogenes. Інфліксимаб. TNF- a .


Директор:

В останні роки моноклональне антитіло, спрямоване проти фактора некрозу пухлини a (TNF-a), інфліксимаб, з’явилося як новий терапевтичний варіант при захворюваннях запального характеру, таких як активна, важка та/або фістулююча хвороба Крона, яка не реагує до звичайного медичного лікування. Інфекції - це найчастіші серйозні побічні явища після інфузії інфліксимабу. Більшість - це інфекції верхніх дихальних шляхів та сечовивідних шляхів. Однак описані опортуністичні інфекції (Pneumocystis carinii, гістоплазмоз, кокцидіомікоз, аспергільоз, кандидоз, Listeria monocytogenes) (1), а також випадки активного туберкульозу (2); деякі з них мають летальний результат.

Ми представляємо випадок із 35-річною жінкою із хворобою Крона, яка після лікування інфліксимабом розвинула менінгіт через Listeria monocytogenes.

Клінічний випадок

Це 35-річна жінка з сімейною історією хвороби Крона, яка не мала жодної патологічної історії або токсичних звичок, яка починалася із симптомів болю в животі при ІДФ плюс зниження ваги. Її вивчали амбулаторно, досягаючи діагнозу хвороби Крона із ураженням клубової і ілеоцекальної заслінки (A1L1B2, Відень 1998), відповідно до клінічних, ендоскопічних та гістологічних критеріїв.

Лікування месалазином та стероїдами розпочали з хорошою реакцією. Через кортиконезалежність було розпочато лікування азатіоприном, яке залишалося без стероїдів та перебувало у повній клінічній ремісії, через два роки знову проявивши симптоми. Було показано введення інфліксимабу, який встиг ввести 2 дози. Антинуклеарні антитіла, рентген грудної клітки та вірусна серологія були негативними.

Через п’ять днів після госпіталізації він представив гострий живіт з кишковим перитонітом, вторинним після перфорації передлежачої клубової кишки та стенозу клубової кишки, решти тонкої кишки та нормальної товстої кишки. Резекцію ілеоцекалу та термінальну ілеостомію проводили із слизовою фістулою висхідної ободової кишки. Гранулематозне запалення, сумісне з хворобою Крона, було підтверджено патологічною анатомією.

Еволюція була сприятливою, завершуючи антибіотикотерапію ампіциліном та гентаміцином протягом трьох тижнів, з негативною лікворою при виписці. Азатіоприн був відновлений, коли стабільний, і інфекційна картина була подолана, і її виписали через 21 день після прийому.

Listeria monocytogenes Це неспороване грам + коккобацили, широко поширені в природі (грунт, овочі, молоко, риба, м’ясо). Він передається при попаданні в організм забрудненої або недостатньо обсмаженої їжі. Незважаючи на те, що він пропонує широкий спектр клінічних проявів, вони найчастіше впливають на ЦНС у формі менінгіту або менінгоенцефаліту та первинної бактеріємії; найбільш сприйнятливе населення - вагітні жінки, крайнього віку життя (новонароджені, люди похилого віку), імунодепресанти (клітинний імунітет, наркотики) та хворі на виснажливі захворювання (алкоголізм, цукровий діабет, рак тощо) (3). Ця бактерія має внутрішньоклітинний цикл, що дозволяє їй уникнути дії імуноглобулінів та комплементу, тому саме клітинний імунітет головним чином контролює її ріст (4).

У нашому випадку у пацієнта розвинувся менінгіт після другої дози інфліксимабу, одночасно лікуючись азатіоприном та приймаючи системні стероїди протягом року. Взаємозв'язок у часі між початком інфекції та дозою інфліксимабу, яка у нашому випадку становила два тижні, передбачає анти-ФНО як імовірну причину, посилюючи як імунодепресивний ефект хронічних захворювань, так і попередню терапію (5).

Іншим фактором, який слід враховувати у пацієнтів, які отримують інфліксимаб, є скасування певних дій TNF, що є важливим для усунення внутрішньоклітинних інфекцій, через його важливу роль у захисті від серйозних патогенів, як було показано в експериментальних дослідженнях (7,8 ). Таким чином, ФНО може виробляти супероксиди (оксид азоту), які беруть участь в ефективній імунній відповіді проти Лістерія (9).

Були зроблені спроби залучити Лістерію як збудника хвороби Крона через її високу присутність у біоптатах кишечника без успіху. Наразі приймаються рецептори Платно з великим інтересом до пацієнтів Крона, зміни яких, здається, генетично схильні, і зробили б їх більш сприйнятливими до грампозитивних інфекцій, таких як цей мікроб, хоча випадки сепсису через L. monocytogenes при тяжкому виразковому коліті після сигмоїдоскопії та після операції з приводу токсичного мегаколону через виразковий коліт (10).

Хоча клінічна еволюція нашого пацієнта була сприятливою, смертність від менінгіту зумовлена L. monocytogenes він підвищений навіть серед тих, хто отримував ампіцилін або пеніцилін. Це пов’язано з високою частотою, з якою цей тип менінгіту пов’язаний із виснажливими захворюваннями і, тим більше, із ситуаціями імуносупресії. Крім того, внутрішньоклітинний цикл цієї бактерії робить активні антибіотики in vitro, такі як ампіцилін або пеніцилін, не зовсім ефективними через їх обмежене внутрішньоклітинне проникнення (4).

Завдяки дедалі частішому застосуванню імунодепресивних препаратів, які, як і у нашої пацієнтки, є важливими для її основної патології, запобігання зараженню L. моноцитогени з відповідними гігієнічно-дієтичними заходами та вичерпним контролем у цих пацієнтів, які отримують імунодепресивне лікування, включаючи прийом інфліксимабу, а також у решти сприйнятливої ​​популяції.

Р. Осуна Моліна, Т. Феррер Ріос, Р. Гальєго Гальєгос,
М. Рамос Лора, М. Інфанте Феррус і Б. Фігуеруела Лопес

Секція травної системи. Лікарня Хуана Рамона Хіменеса. Уельва

Бібліографія

1. Рікарт Е. Інфліксимаб. Бібліотека хвороб Крона. Мод. 1. Барселона: П. Перманер С.Л., 2002. с. 32.

2. Кін Дж., Гершон С., Мудрий Р.П. та ін. Туберкульоз, пов’язаний з інфліксімабом, альфа-нейтралізуючим фактором пухлинного фактора некрозу. N Engl J Med 2001; 345: 1098-104.

3. Депутат Креспо, Велес Дж. Д., Кастаньєда КР., Хойос Ф., Лопес М.Л., Салазар Ж.К. Виділення Listeria monocytogenes у вищій лікарні. Colombia Medical 1999; 30: 89-98.

4. Alcoba Leza M, Carro Fernández JA, Pérez Simón MR, Guerra Laso J, Alonso Fernández A, Arto Millán L. Менінгіт через Listeria monocytogenes у дорослих в Іспанії. Презентація 10 випадків та огляд літератури. Rev Clin Esp 2002; 202 (12): 638-43.

5. Боуї В.Л., Снелла К.А., Гопалачар А.С., Бхарадвадж П. Лістерійний менінгіт, асоційований з інфліксимабом. Ann Pharmacother 2004; 38 (1): 58-61.

6. Мореллі Дж., Вільсон Ф.А. Чи збільшує введення інфліксимабу сприйнятливість до лістеріозу? Am J Gastroenterol 2000; 95: 841-2.

7. Хавелл Е.А. Докази того, що фактор некрозу пухлини відіграє важливу роль у антибактеріальній резистентності. J. Immunol 1989; 178: 337-46.

8. Nakane A, Minagawa T, Kohanawa M, et al. Взаємодія між ендогенним гамма-інтерфероном та фактором некрозу пухлини у стійкості господаря до первинної та вторинної інфекцій Listeria monocytogenes. Infect Immun 1989; 57: 3331-7.

9. Muller M, Althaus R, Frohlich D, et al. Зниження антилістериальної активності макрофагів, одержуваних з кісткового мозку з дефіцитом TNF, зумовлене порушенням виробництва супероксиду. Eur J Immunol 1999; 29: 3089-97.

10. Моліна Ж, Нуньєс О, Бесейро І, Марін І, Перес-Калле Ж.Л. Ромбоенцефаліт Listeria monocytogenes як ускладнення хвороби Крона. Гастроентерол Гепатол 2003: 26 (7): 456-60.

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons