КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

жовчного

1. Симптоми: Гострий і нападоподібний біль у животі (жовчна коліка) є основним клінічним симптомом. Це часто з’являється через 1-3 год після прийому жирної їжі. Це наслідок підвищеного тиску в жовчному міхурі через неможливість дренування жовчі через кістозну протоку, закупорену каменем. Біль локалізується в правому верхньому квадранті або в епігастрії, може іррадіювати в праву лопатку, зазвичай триває> 30 хв, але 5 год, пов’язаний з лихоманкою та ознобом, може свідчити про холецистит, холангіт або панкреатит жовчного походження.

2. Ознаки: під час кризу жовчної коліки болючість часто спостерігається в правій підребер'ї, знаку Хелмонського (біль при перкусії правої підребер'ї) та/або знаку Мерфі (це більш характерно для холециститу).

3. Природний анамнез: 80% пацієнтів протікають безсимптомно, у інших жовчна коліка з’являється знову через кілька днів, тижнів або навіть місяців.

1. Тести зображень. УЗД: ефективність діагностики> 95%; показує камені (зображення різного розміру, що залишають акустичні тіні і змінюють положення в жовчному міхурі при мобілізації пацієнта), дозволяє оцінити збільшення жовчного міхура, розширення внутрішньо- і позапечінкової жовчних проток, а також сусідів органів. Камінь можна сплутати з поліпом (останній не рухливий і не створює акустичної тіні) і з жовчою грязюкою (жовчний пісок, тобто кристали холестерину; він не залишає акустичної тіні, але змінює положення при мобілізації пацієнта ). Ехоендоскопія та/або МРТ: можна проводити, коли є типові симптоми, а на УЗД не виявлено літіазу. Панорамна рентгенографія черевної порожнини: вона не проводиться у випадках підозри на літіаз, хоча можуть спостерігатись кальциновані камені (Лабораторні дослідження: при неускладненому жовчнокам’яній хворобі відхилень не спостерігається.

Типове зображення каменів у жовчному міхурі на УЗД.

У пацієнтів із симптоматичним жовчнокам’яною хворобою, які є кандидатами на хірургічне лікування і мають низький ризик утворення каменів у жовчних протоках з тонкою жовчною протокою на УЗД, немає показань для проведення додаткових діагностичних досліджень. Пацієнтам з гострим панкреатитом в анамнезі, віком> 55 років, та пацієнтам із підвищеною активністю АЛТ, АСАТ та АЛП, перед операцією показано ендоскопічне ультразвукове дослідження або MRCP. Якщо наявність каменів у жовчних протоках підтверджено, слід розглянути можливість ЕРХП з евакуацією каменю перед плановою операцією або інтраопераційною холангіографією.

Інші причини гострого болю в епігастрії: інфаркт, розсікаюча аневризма черевної аорти, перикардит, виразкова хвороба шлунка, перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий та хронічний панкреатит, гострий апендицит. Ультразвукове зображення: поліп жовчного міхура та жовчний мул (→ вгорі).

Лікування жовчних кольок

1. Знеболюючі засоби: НПЗЗ у звичайних дозах, наприклад. напр. диклофенак 50-75 мг в/м або кетопрофен 200 мг в/м (застосування НПЗЗ при жовчних коліках може зменшити ризик розвитку холециститу), парацетамол (зазвичай у разі протипоказань до НПЗЗ); у разі сильнішого болю опіоїди, такі як петидин 50-100 мг в/м або VSc, пентазоцин 30-60 мг в/м або VSc, або бупренорфін у дозах 0,3 мг в/м або 0,4 мг VSl (не вводять морфін, оскільки він утворює сфінктер Спазм Одді).

2. Спазмолітичні препарати:

1) дротаверин 40-80 мг перорально, VSc, IM або iv.

2) гіосцин 20 мг РО, ВР, ІМ або в/в, також препарати, суміш яких складається з парацетамолом або з метамізолом

3) папаверин VSc або ІМ 40-120 мг; Супозиторії VR, що містять екстракт листя беладони.

При необхідності повторити дози через 3 год.

Показаний при симптоматичному жовчнокам’яній хворобі та її ускладненнях.

У безсимптомних пацієнтів холецистектомія показана у випадках підвищеного ризику раку жовчного міхура:

1) порцеляновий жовчний міхур (особливо коли кальцифікація стінок є нерегулярною)

2) поліпи жовчного міхура:> 1 см або 6-10 мм, якщо вони збільшуються в розмірах і в жовчному міхурі присутня жовчна коліка, або незалежно від розміру у пацієнтів із первинним склерозуючим холангітом.

1. Лапароскопічна холецистектомія: метод вибору. Протипоказання: множинні рубці від попередніх операцій, дифузний перитоніт.

5% пацієнтів, які перенесли лапароскопію, потребують переходу на лапаротомію. У пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою та камінням в жовчних протоках слід розглянути ERCP з ендоскопічною сфінктеротомією та видаленням каменів жовчних проток перед плановою лапароскопічною операцією або інтраопераційною холангіографією (МОК) з екстракцією.

2. Відкрита холецистектомія: показана пацієнтам із протипоказаннями до лапароскопічної процедури.

Урсодезоксихолева кислота, що вводиться всередину, може спричинити розчинення жовчнокам’яної хвороби (найкращі результати є у пацієнтів з дрібними [5-10 мм] і не кальцинованими каменями). Урсодезоксихолева кислота не рекомендується при лікуванні жовчнокам’яної хвороби через високу частоту рецидивів. Однак він може застосовуватися в деяких випадках з профілактичною метою (у випадках швидкої втрати ваги, наприклад, після баріатричної операції, до стабілізації маси тіла).

1. Гострий холецистит → Розділ. 6.3.

2. Хронічний холецистит: морфологічний термін, відноситься до потовщеної, фіброзної та деформованої стінки міхура. Це результат механічного подразнення, викликаного жовчнокам’яною хворобою або періодичними жовчними коліками. Симптоми: переважає біль різної інтенсивності в правій підребер'ї та центральному епігастрії, іррадіюючи в праву лопаткову область та хребетний стовп. Щодо літіазу, можуть виникати повторні жовчні коліки, епізоди рецидивуючого гострого панкреатиту, каменів у жовчних протоках та холангіту. Діагностика на основі УЗД: камені в жовчному міхурі та потовщена стінка жовчного міхура. Лікування: при появі симптомів → лапароскопічна або класична холецистектомія.