літні

Право на відтворення є основним правом людини. Однак народження жінок старшого віку несе за собою медичні ризики. Демографічні дані з Європи та Північної Америки вказують на зниження народжуваності та збільшення віку матерів у цих країнах. Словаччина також не уникає цієї тенденції. З одного боку, діти народжуються в економічно захищених сім'ях, але з іншого боку, в старшому віці народжуваність зменшується, зростає ризик генетично обумовлених захворювань у дітей, а також збільшуються хвороби матері. Фахівці в галузі репродуктивної медицини та репродуктивної генетики стикаються з цими фактами.

У Словаччині загальний коефіцієнт народжуваності на одну жінку зменшується протягом останніх десятиліть, а середній вік матерів, які вперше народжуються, зростає. Якщо в 1960 році на одну жінку припадало 3,04 дитини, то в 2015 році це було лише 1,40. В середньому на рік для Європейського Союзу 1,58 дітей на жінку. У 2015 році в Словаччині народилося 55 786 дітей. За віковим складом більшість народжень потрапляють у вікову групу 25-35 років (61%). У 1993 році це було лише 38% із загальною кількістю народжених 73 000 дітей. Середній вік матерів у 2015 році в Словаччині становив 27,1 року, а в Європейському Союзі - 28,9 року. (1)

Причини

Жіночі та чоловічі статеві клітини розвиваються по-різному. Порядок окремих кроків однаковий, але часовий хід інший. Жіночий мейоз починається раптово в ранньому внутрішньоутробному періоді. Процес зупиняється і завершується лише після потрапляння сперми в яйцеклітину. Протягом цього тривалого періоду накопичуються фактори зовнішнього середовища (хімічні, фізичні, біологічні), такі як пестициди, антибіотики, радіаційне випромінювання та негативно впливають на процес дозрівання (2). Чоловічий мейоз виникає в багатьох клітинах постійно протягом усього життя дорослого чоловіка.

Хромосоми дедалі частіше неправильно розподіляються з віком жінки. Невідомо, як саме це відбувається на молекулярному рівні (3). Дослідження причин репродуктивних втрат показали, що близько 10% спричинені зміною кількості хромосом (анеуплоїдії). У жінок наприкінці репродуктивного періоду частота трисомії та моносомії перевищує 50%. (4) Помилки, що призводять до анеуплоїдій, майже завжди виявляються в ооцитах. Переважна більшість неправильних розподілів (недиз’єднання) відбувається в I. мейотичному поділі. Близько 50% репродуктивних втрат до 8-го тижня вагітності спричинені числовими хромосомними абераціями (5, 6). Нещодавня робота переходить у найраніші періоди ембріонального розвитку при преімплантаційній генетичній діагностиці. Використовуючи метод aCGH, можна діагностувати числові та структурні хромосомні аберації з бластомеру або трофектодерми (майбутньої плаценти) перед перенесенням ембріонів у рамках допоміжної репродукції. Найпоширеніші помилки трапляються на хромосомах 15, 16, 17 та 18, але були виявлені у всіх 23 хромосомах.

Більшість числових хромосомних аберацій мають високий потенціал аборту. Ембріон або перестає розвиватися, або переривається. Трисомія 16-ї хромосоми є найпоширенішою у перерваних ембріонів до 8-го тижня вагітності (7).

Ще одне «вікно» для моніторингу анеуплоїдій - це пренатальна генетична діагностика. В кінці першого триместру беруть ворсинки хоріона (CVS) і збирають навколоплідну рідину на 16 - 20 тижні. Плоди з трисомами хромосом 21 - синдром Дауна, 18 - синдром Едвардса, 13 - синдром Патау та анеуплоїдія статевої хромосоми. Такими синдромами є: моносомія X Тернера, синдром XXX, синдром Клайнфельтера XXY. Інші хромосоми вкрай рідкісні у змінених числах (8, 9).

Найбільшим ризиком для вагітних літніх жінок є народження дитини з синдромом Дауна.

Діагностика

Для виявлення пацієнтів групи ризику проводяться пренатальні скринінги. На сьогодні найпоширенішим показанням для пренатальної генетичної діагностики у Словаччині є позитивний біохімічний скринінг на синдром Дауна. Відразу після цього вказується вік пацієнта. Спочатку вікова межа становила 35 років, з 2006 року ця межа була перенесена на 38 років (Професійні рекомендації Міністерства охорони здоров’я Словацької Республіки щодо пренатального багатомаркерного скринінгу VVCH № 14631-3/2006).

Типи скринінгу:
1. Пренатальний багатомаркерний скринінг плодових ВВЧ
а) І. триместр
- біохімічний скринінг
- комбінований скринінг (біохімічний та ультразвуковий)
б) II. триместр
- біохімічний скринінг

2. Ультразвуковий скринінг плоду ВВЧ
а) І триместр - вимірювання NT (нухальна напівпрозорість), NB (носова кістка), лобово-щелепний кут, трикуспідальна регургітація
б) II. триместр - маркери хромосомних аберацій: NF (нухальна складка), псевдокісти хоріоїдного сплетення, укорочення довгих кісток, двостулкова пуповина, внутрішньосерцевий гіперехогенний фокус, піелектаз, гіперехогенність GIT

Програми скринінгу

Комбінована проба І. триместру - PAPP-A, вільний бета-hCG (вільна бета-субодиниця хоріонічного гонадотропіну людини) у поєднанні з ультразвуковим маркером NT. Визначає ризики трисомії 21, 18 та 13 та оНТД (відкриті щілини нервової трубки).

Подвійний тест II. триместр - AFP (альфа-фетопротеїн), загальний рівень ХГЧ та вік. Це визначає ризики трисомії 21 та 18.

Потрійний тест II. триместр - AFP, загальний рівень ХГЧ, uE3 (некон'югований естріол) та вік. Визначає ризики трисомій 21, 18, оНТД та синдрому Сміта-Лемлі-Опіца.

Четверний тест II. триместр - AFP, hCG, uE3, інгібін та вік. Визначає ризики трисомій 21, 18, оНТД та синдрому Сміта-Лемлі-Опіца.

Інтегрований скринінг I. та II. триместр - комбінація PAPP-A, вільної бета-hCG, NT з 1 триместру з параметрами AFP, hCG, uE3, можливо інгібіну та віку. Це, мабуть, найточніший тест, який фіксує 94% плодів із синдромом Дауна при 5-відсотковому FPR (коефіцієнт помилкової позитивності).

Перевірка послідовності I. та II. триместр - поєднання комбінованого тесту I. триместру та біохімічного тесту II. триместр.

Інтегроване дослідження сироватки I. та II. триместр - інтеграція біохімічного тесту I. та II. триместр без ультразвукового маркера НТ.

Тести на надзвичайні ситуації - розділити вагітне населення на жінок з низьким, середнім та високим ризиком. Жінки високого ризику проходять пренатальну генетичну діагностику з каріотипуванням, жінки середнього ризику піддаються подальшому спостереженню (біохімічний скринінг другого триместру та ультразвуковий скринінг незначних маркерів хромосомних аберацій). Жінки з низьким ризиком не потребують подальшого обстеження.

Неінвазивний пренатальний тест трисомій 21, 18 та 13 із вільної циркулюючої ДНК плода в материнській плазмі (NIPT) - Тест, на відміну від біохімічних скринінгів, аналізує ДНК плода. Його можна проводити з 10 тижня вагітності. Вловлює 99% плодів із синдромом Дауна. З розвитком методологій інші генетично зумовлені захворювання, такі як окремі синдроми мікроделеції, поступово збільшуються.

Найпоширеніші інвазивні методи пренатальної діагностики:

1. CVS (відбір проб ворсин хоріона) - збір ворсин хоріона на 11-13 тижні вагітності,
2. амніоцентез - збір навколоплідних вод, оптимальний на 16 - 20 тижні вагітності,
3. кордоцентез - збір пуповинної крові плода з 18 тижня вагітності.

Лабораторне генетичне тестування

Для дослідження хромосом використовують цитогенетичні та молекулярно-генетичні тести або їх комбінацію. V II. триместри вагітності є найбільш часто досліджуваними амніоцитами - клітинами навколоплідних вод, у першому триместрі ворсин хоріона та в особливих випадках лімфоцитами периферичної крові.

Цитогенетичне дослідження - тривалий посів клітин навколоплідних вод, ворсин хоріона, що триває 7-10 днів або 72-годинний посів лімфоцитів периферичної крові плода. Після обробки та фарбування цитогенетик збирає каріотип плода, оцінюючи кількість і структуру хромосом.

РИБА - флуоресценція in situ гібридизація. З нативних або культивованих клітин цитогенетику оцінюють за кількістю хромосом та/або структурою після фарбування флуоресцентними барвниками на предметному склі. Пренатальні набори оцінюють хромосоми 21, 18, 13 та хромосоми X та Y.

QFPCR - метод кількісної флуоресцентної ПЛР за допомогою специфічних зондів за допомогою комп'ютерного програмного забезпечення молекулярний генетик оцінює кількість певних хромосом. Пренатальні набори оцінюють хромосоми 21, 18, 13 та хромосоми X та Y.

Перевагами QFPCR та FISH є швидкість обстеження протягом 24 годин та можливість використання некультурних клітин.

Хвороби літніх жінок

Старший вік також призводить до системних та гінекологічних захворювань, які є ризикованими для плода та/або для самої вагітної жінки. Сюди входять гіпертонія, цукровий діабет, запальні захворювання, ендометріоз, міоматозна матка, передракові ураження тощо.

Цукровий діабет і вагітність

У старших вагітних жінок поширеність діабету 2 типу зростає, як і поширеність гестаційного діабету (GDM). Причиною є знижена чутливість організму до інсуліну через гормонів вагітності. Фактори ризику також включають старший вік вагітності, цукровий діабет у сім'ї, гестаційний діабет при попередній вагітності, гіпертонія, пологи понад 4000 г. Якщо є фактори ризику, показано проводити оГТТ (пероральний тест на толерантність до глюкози) вже на 1-16-му тижні вагітності. У разі негативу тест слід повторити наприкінці II. триместр.

Наслідки GDM для матері:

  • прееклампсія,
  • інфекції сечовивідних шляхів,
  • кетонурія,
  • розвиток СД типу 2 (у 40% жінок до 15 - 20 років).

Наслідки для плода

GDM зазвичай починається з II. триместру і тому не спричиняє вроджених вад розвитку плода, як це може бути при ЦД 1 та 2 типу. Глюкоза проникає через плаценту, але інсулін ні, і плід росте швидше (макросомія) - жир накопичується в нирках, печінці та серці. Після народження споживання цукру зменшується, а інсуліну підвищується, новонароджені потрапляють в гіпоглікемію. Передчасні пологи та частіше переривання вагітності шляхом кесаревого розтину також є факторами ризику. У недозрілих дітей може розвинутися респіраторний дистрес-синдром через відсутність сурфактанту. У дітей матерів - діабетиків частіше зустрічається поліглобулія, жовтяниця новонароджених. Жінки з діабетом 1 і 2 типу мають підвищений ризик розвитку ВВЧ дітей, особливо синдрому каудальної регресії.

У вагітних необхідний контроль глікемії, тиску, співпраця з діабетологом для контролю діабету. Коригування режиму вагітності - дієта, фізичні навантаження, достатнє споживання рідини (1,5 - 2 л/добу) та, при необхідності, лікування інсуліном.

Прееклампсія

Гестоз - хвороба вагітних, що проявляється гіпертонією 140/90 торр, наявністю білка в сечі 0,5 г/добу. і, можливо, розвиток набряків. Його частота у Словацькій Республіці у 2014 р. Становила 2,2% (13). Це може статися вперше під час вагітності, але його також можна накласти, встановивши первинну гіпертензію, яка має гірший прогноз. Прееклампсія може перерости в стан, що загрожує життю еклампсії, що представляє собою напад тоніко-клонічних нападів без будь-якої іншої патології мозку. Повідомляється, що материнська смертність становить 0-1,8%, у країнах, що розвиваються - до 14% (14).

Фактори ризику з боку матері:

  • первинна та вторинна гіпертензія (захворювання нирок, надниркових залоз, щитовидної залози),
  • ожиріння, підвищене споживання солі, гіперліпідемія, куріння,
  • вік старше 35 років.

Фактори ризику плода:

  • вроджені вади розвитку,
  • багатоплідна вагітність,
  • mola hydatidosa.

Симптомами прееклампсії є гіпертонія та різний ступінь тяжкості (головний біль, порушення зору, втома, нудота). Існує небезпека змін у плаценті, що загрожує розвитку плода - IUGR (затримка внутрішньоутробного розвитку), мертвонародження, передчасні пологи.

Вагітності з еклампсією пов'язані з підвищеним ризиком материнської захворюваності та смертності.

Виникають такі ускладнення:

  • передчасне відшарування плаценти (7 - 10%),
  • ДВЗ (дисемінована внутрішньосудинна коагулопатія) - порушення гемостазу, утворення тромбів, виснаження факторів згортання з неконтрольованою кровотечею (7 - 11%),
  • HELLP-синдром - гемолітична анемія, підвищення рівня печінкових проб, зниження кількості тромбоцитів (10 - 15%),
  • набряк легенів (3-5%),
  • аспіраційна пневмонія (2 - 3%),
  • серцево-легенева недостатність (2 - 5%).

Перинатальна смертність становить 5,6 - 11,8%. Недоношеність - головний фактор
- у 50% (15, 16).

Передчасні пологи

Жінки у віці старше 40 років мають 25-відсотковий ризик викидня, вищий ризик передчасних пологів, частіше народжуються діти з меншим вагою, старші жінки частіше народжують шляхом кесаревого розтину (17).
Передбачити передчасні пологи дуже складно. Одним із маркерів, що використовуються, є тест на наявність фібронектину плода в цервікально-вагінальному секреті на 22-34 тижні вагітності. Фетальний фібронектин є складовою з'єднання амніоріума. Наявність у піхві підтверджує її витік. Позитивний результат означає фактор ризику передчасних пологів. Однак останні метацентричні дослідження починають ставити під сумнів значення фібронектину як маркера передчасних пологів. (18, 19)

Гіпотиреоз при вагітності

Гормони щитовидної залози (тироксин та трийодтиронін) необхідні для правильного розвитку центральної нервової системи (ЦНС), осі гіпоталамус-гіпофіз, легенів, скелета, постнатального інтелекту. Під час вагітності потреба в гормонах щитовидної залози вища в середньому на 25-50 мкг тироксину на день, ніж раніше. Найпоширенішою причиною субклінічної дисфункції щитовидної залози є аутоімунні захворювання. Поширеність субклінічного гіпотиреозу становить 0,5-2%, із більшою частотою захворюваності у жінок (до 10 разів), збільшуючись із віком (до 5%) (20). Через негативний вплив на плід та матір (21) Міністерство охорони здоров’я Словацької Республіки у 2009 р. Видало професійну настанову, в якій рекомендує проводити скринінг на порушення щитовидної залози під час першого огляду вагітної, оптимально до 10 тижнів вагітності. Рекомендуються ТТГ та аутоантитіла до тиреопероксидази (аТРО). Через можливе порушення нейропсихологічних функцій плода під час вагітності слід лікувати мінімальний субклінічний гіпотиреоз.

Міоматоз матки

Міома матки зустрічається приблизно у 0,5% вагітностей, особливо у літніх матерів, які вперше вийшли на світ. У віці 40 років міома страждає приблизно у третини жінок. Під час вагітності вони можуть спричинити викидень, передчасні пологи, заковтування плаценти та неправильне положення плода. Вони можуть стати трудовим бар'єром під час вагітності, а міома, що переслідує, може стати спотиканням під час вагітності. У деяких випадках показано кесарів розтин (22).

Літні батьки та виховання

Народження старшої дитини має свої плюси і мінуси. З одного боку, батьки емоційно зрілі, у них краща стійкість до стресів, краща адаптація, вони економічно захищені. Після початкової ейфорії настають щоденні турботи з дитиною. З одного боку, старші батьки вирішують багато ситуацій зріло, передбачливо. З іншого боку, ножиці розкриваються, і батьки хочуть мати більше затишку, спокою, вони перестають розуміти своїх дітей, вони стають емоційно поверхневішими через вік. Усвідомлення цих фактів може призвести до страху, тривоги, депресії (23). Про хронічні та онкологічні захворювання починають повідомляти у літньому віці. Зі збільшенням віку матерів починають відкриватися такі теми, як право дитини на батьків або те, чи зможуть батьки піклуватися про дитину не лише в економічному плані, а й у емоційному та здоров’я.

Висновок

Зі збільшенням віку вагітних жінок зростає ризик для здоров’я, дискомфорт, стрес та ускладнення, які порівняно рідше зустрічаються у молодших класів. Крім того, відповідальний батько хоче виховати своїх дітей до дорослого віку, а також хотів би бачити своїх онуків. З цієї точки зору оптимально планувати батьківство у віці 25-30 років.