Рекомендувати документи

маленький

Залучення малих дихальних шляхів до астми: діагностика та лікування Доктор Ласло Бруґос, Університет Дебрецена, клінічний центр, відділ легеневої медицини

льон, сигаретний дим), ожиріння, синдром перекриття астми/ХОЗЛ, психічні розлади та неадекватне дотримання лікування. У будь-якому випадку, фенотип астми малих дихальних шляхів, який характеризується стійким запаленням у дистальних відділах дихальних шляхів та наслідком дисфункції, що може сприяти неадекватному контролю астми, повинен бути безумовно включений. Цей фенотип отримує все більшу увагу, оскільки наші знання про регіон, який раніше вважався тихим, тихим районом, зростають3.

Значення малих дихальних шляхів Дихальні шляхи розгалужуються на два відділи від трахеї (покоління 1) до альвеол (покоління 23), перетворюючись із провідних дихальних шляхів (покоління 1–16) в зони газообміну (покоління 17–23). Площа газообміну, приблизно еквівалентна альвеолярній області, має загальну вагу всього 250 грам і загальну площу поверхні 75 м2. Найбільш стійким відділом дихальних шляхів є область бронхів середнього діаметру, що показано на малюнках 2–5. поділ між. У здорових людей немає більшої стійкості (як очікувалося) в області, відомій як малі дихальні шляхи діаметром менше 2 мм, оскільки кількість і загальний переріз малих дихальних шляхів значно збільшуються в цій ділянці дихальних шляхів, тому це зазвичай не сприяє збільшенню опору дихальних шляхів. У малих дихальних шляхах з величезним загальним перерізом швидкість руху повітря значно зменшується при вдиху та фізіологічних умовах-

СПОНСОРОВА КОМУНІКАЦІЯ Таблиця 1: Неінвазивні дослідження для вимірювання малого стану дихальних шляхів12 спірометрія

FVC, FVC/SVC, FEV3, FEV6, FEF25-75

дихальна продувка азотом

багаторазове продування азотом

техніки примусових коливань

R5-R20, X5, Axe, Fres

тест на бронхіальний виклик

довго індукована мокрота

фракції пізньої фази

комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю

На основі даних попередніх досліджень (таблиця 1) можна стверджувати, що у двох третин хворих на астму периферичні дихальні шляхи також беруть участь у механізмі захворювання12. Надалі будуть використовуватися подальші дослідження для визначення ефективності цієї групи пацієнтів при лікуванні малих дихальних шляхів малими інгаляційними лікарськими засобами. Оскільки невелику дисфункцію дихальних шляхів можна виявити у значної частини хворих на всіх стадіях астми, а в клінічній практиці не можна виключати ураження малих дихальних шляхів у конкретного пацієнта, доцільно шукати лікування на всю довжину дихальних шляхів. Невелика дисфункція дихальних шляхів більш виражена при важкій, важко піддається лікуванню та вкрай нестабільній астмі. При важких, періодичних нападах, часто із загостренням астми, було описано посилення обструкції дихальних шляхів у малих дихальних шляхах, що характерно для важко піддається лікуванню фенотипу астми. Клініцисти приділяють менше уваги астмі легкого та середнього ступеня тяжкості, де тяжкість 2 та 3

невелика дисфункція дихальних шляхів може бути виявлена, незважаючи на терапію сходами, що може бути причиною неадекватного контролю астми в цих випадках.

Ліки для малих дихальних шляхів Berry et al. Продемонстрували, що якщо запалення малих дихальних шляхів зберігається і астма не контролюється, необхідно якомога швидше розпочати ефективне лікування дистальних відділів легенів13. У їх хворих на астму в інгаляційній терапії згідно з 4-м ступенем GINA спостерігали вищий рівень альвеолярного оксиду азоту (NO) та більший рівень клітин еозинофілів у рідині бронхоальвеолярного промивання. Дослідники подвоїли дозу ІКС протягом місяця, і коли це не знижувало рівні NO, підняли ймовірність того, що звичайні інгалятори не можуть ефективно доставити препарат, необхідний для лікування стійкого запалення малих дихальних шляхів.-

Таблиця 2: Середні розміри частинок різних інгаляційних пристроїв14 (MMAD: пропорційний вазі середній аеродинамічний діаметр) Інгаляційний пристрій

дозований інгалятор (суспензія HFA)

дозований інгалятор (суспензія HFA)

дозований інгалятор (розчин HFA)

дозований інгалятор (розчин HFA)

дозований інгалятор (розчин HFA)

дозований інгалятор (розчин HFA)

СПОНСОРОВА КОМУНІКАЦІЯ Відповідь на це питання шукали як у рандомізованих клінічних дослідженнях, так і в реальних. На основі їх результатів пристрої, що генерують аерозоль дрібних частинок, є: –– настільки ж ефективними в клінічних випробуваннях порівняно з пристроями для інгаляції великих частинок для параметрів дихальної функції, переважно специфічних для дихальних шляхів (FEV1 та PEF), та кращими для FVC3 цілого легені; –– ефективний при менших добових дозах ІКС3; –– забезпечити кращий контроль за астмою та кращу якість життя під час реальних досліджень4–7.

Контроль задухи в клінічних випробуваннях Кілька рандомізованих клінічних випробувань оцінювали ефективність монотерапії ІКС дрібних і великих частинок. Ефекти менших (1,1 мкм) та більших (2,7 мкм або 4,0 мкм) комбінацій розмірів частинок ICS та ICS + LABA порівнювали в основному від легкої до помірної, але також у меншій мірі важкої астми3,14. Був явно хороший ефект у параметрах, що вказують на малу дисфункцію дихальних шляхів, однак цього не спостерігалося у значеннях функції дихання для великих дихальних шляхів. Кількість побічних ефектів та використання протисудомних препаратів були значно зменшені. У контрольній групі пригнічення рівня кортизолу в сечі спостерігалося при лікуванні ІКС великих часток. Також заслуговує на увагу зниження рівня NO та кількості клітин еозинофілів, що свідчить про ефективне зменшення запалення. Ці значення вимірювали в пізній фазі видиху та з індукованої мокроти, що свідчить про поліпшення стану малих дихальних шляхів. Контроль задухи покращився завдяки монотерапії ІКС дрібними частинками.

Виберіть дрібну частинку або аерозоль великих частинок?

Зниження дози інгаляційних кортикостероїдів

Результати кількох досліджень свідчать про те, що аерозоль твердих частинок ефективно покращує астматичну дисфункцію малих дихальних шляхів і зменшує тут запалення3. Однак питання полягає в тому, чи пов’язано це з поліпшенням контролю над астмою та якості життя. Більш конкретно, чи є якась користь давати хворому на астму аерозоль із дрібними частинками замість великої?

Під час догляду за хворим на астму важливо регулярно переоцінювати стабільного пацієнта під час контрольних досліджень і, якщо це можливо, повертатися до нижчого терапевтичного етапу через 3-6 місяців, щоб уникнути подальшого використання високих доз ІКС. Цей маневр зменшення дози може бути здійснений від рецептури ІКС великих частинок до дрібної-

ножем, переключившись на препарат без погіршення контролю за астмою. Частинка ICS також дозволяє зменшити підтримуючу дозу стероїдів у пацієнтів з астмою, які отримують пероральні стероїди. При використанні інгалятора з малими частинками сукупна доза ІКС була значно нижчою, ніж у випадку з великими частинками 14.

Ефективність та безпека Багаторічний досвід свідчить, що при збільшенні дози ІКС не спостерігається суттєвого покращення вище певної дози, збільшується лише ризик побічних ефектів. Більша доза ІКС потрапляє в кровообіг і є системним побічним ефектом-

Грудень 2016 кішка Крім того, спостерігаються також місцеві побічні ефекти (осиплість голосу та кандидоз ротоглотки та шлунково-стравохідного тракту). Одним з основних завдань клініциста є досягнення найбільшого ефекту при найменшій кількості побічних ефектів, що, звісно, ​​також залежить від фармакологічних властивостей ІКС, дози, властивостей інгалятора та характеристик аерозолю. У разі композиції з дрібними частинками менше відкладення ротоглотки та глотки, що покращує терапевтичний ефект. Композиція ІКС з дрібними частинками має більший протизапальний ефект, що можна пояснити тим, що препарат зв’язується з незайнятими раніше рецепторами в малих дихальних шляхах. Фармакологічні та фармакокінетичні властивості кортикостероїдів різні. Важливо підкреслити, що BDP і циклезонід є проліками, які активуються місцевими ферментами естерази в легенях. Безпека малих твердих частинок ІКС вища як на місцевому, так і на системному рівні14.

Пранлукаст по 450 мг на добу вводили протягом 2 місяців 2 грудня 2016 року, а після періоду вимивання дослідження продовжували з початковою терапією18. Додавання пранлукасту суттєво знижувало рівень альвеолярного NO та покращувало контроль астми. Омалізумаб вводять парентерально пацієнтам із важкою формою астми на стадії 5 терапевтичного настанови. Хоча дослідження ex vivo з ізольованими бронхіальними зрізами людини, інкубованими в специфічному для астми середовищі, показали, що омалізумаб може блокувати як специфічну, так і неспецифічну гіперреактивність бронхів у дистальних відділах дихальних шляхів, дані про ефекти доступні нам19-20.

Висновки Враховуючи чіткі патофізіологічні докази дисфункції малих дихальних шляхів при астмі та клінічно чітко визначений фенотип астми малих дихальних шляхів, нам неодмінно слід шукати лікування малих дихальних шляхів, маючи справу з хворим на астму. Потрібні подальші дослідження, щоб продемонструвати, що лікування дистальних дихальних шляхів препаратами з дрібними частинками має явні переваги перед препаратами великих часток з точки зору клінічної ефективності та контролю астми, однак публікується все більше і більше доказів. Завдяки інноваційним фармакологічним технологіям ми можемо доставляти інгаляційні препарати до певних ділянок легенів, і якщо це методологічно поєднується з новітніми методами візуалізації та патофізіологічними методами вимірювання дистальної області легенів, ми можемо безпосередньо вивчити переваги лікування малих дихальних шляхів. Це захоплюючі моменти, на які варто звернути увагу: тиха зона ваших легенів тепер може нарешті зробити ваш голос почутим.  Публікацію статті підтримала компанія Chiesi Hungary Kft.

Література 1. Бейтман Е. Д., Буске Дж., Кіч М. Л. та ін. Співвідношення між контролем астми та станом здоров’я: дослідження GOAL. Eur Respir J 2007; 29: 56-62. 2. O’Byrne PM, Naya I, Källén A, et al. Роль збільшення дози інгаляційного кортикостероїду порівняно з додаванням бета2-агоніста тривалої дії у досягненні контролю за астмою. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: A188. 3. Usmani OS, Singh D, Sinola M, et al. Поширеність захворювання малих дихальних шляхів у астми у дорослих: Системний огляд літератури. Respir Med 2016; 116: 19-27.

18. Yasui H, Fujisawa T, Inui N, et al. Вплив додаткового пренлукасту на стабільну астму; адитивний ефект - запалення периферичних дихальних шляхів. Respir Med 2012; 106: 508-514. 19. Berger P, Scotto-Gomez E, Molimard M, et al. Омалізумаб зменшує неспецифічну гіперреактивність дихальних шляхів in vitro. Алергія 2007; 62: 154-161. 20. Matsuno O, Komori C, Hang Y, et al. Ефективність омалізумабу у пацієнта з тяжкою астмою, низьким рівнем IgE у сироватці крові та відсутністю сенсибілізованих алергенів, спричинених пероральним застосуванням стероїдної терапії: корисність імпульсних коливань для оцінки терапії омалізумабом. J Asthma 2012; 49: 839-842.