Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

афектація

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанський журнал кісткових метаболічних захворювань є офіційною публікацією Іспанського товариства з досліджень кісток та мінерального обміну (SEIOMM). Метою цієї публікації є розповсюдження наукових новин про фізіопатологію, діагностику, профілактику та лікування остеопорозу та інших метаболічних захворювань кісток, таким чином борючись із цими патологіями та покращуючи їх лікування. Щороку виходить 6 випусків, а резюме включає наступні розділи: Редакція, Оригінал, Клінічні записки, Огляди, Звіти, Докторська дисертація, Огляд книг, Зображення в остеології, Рекомендовані читання та Майбутні наукові зустрічі.

Індексується у:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME та SCOPUS

Слідкуй за нами на:

Мастоцитози - це рідкісна група захворювань (поширеність 1/10 000), що характеризується аномальною проліферацією тучних клітин, часто безболісною і непухлинною. Мастоцитоз може виникнути в будь-якому віці, частіше зустрічаючись у зрілому віці, і вражає обидві статі, демонструючи незначне переважання у чоловіків. Етіологія невідома, і вони дуже неоднорідні у своєму поданні 1, еволюції та прогнозі. Мастоцитоз можна розділити на дві категорії: локалізований в шкірі та системний, вражаючи різні органи, багаті одноядерними фагоцитами, такі як шкіра, шлунково-кишковий тракт, печінка, лімфатичні вузли та кістковий мозок.

Вперше мастоцитоз був описаний Кропивом як чистий дерматоз, а пізніше, в 1878 році, Сангстером як пігментна кропив'янка; Унна описала гістопатологію пігментної кропив'янки в 1887 році як інфільтрати тучних клітин при ураженнях шкіри; Серазі, в 1936 р. Термін мастоцитоз і полівісцеральна інфільтрація тучними клітинами вперше був описаний Еллісом в 1949 р. 2 .

Тучні клітини людини походять із стовбурових клітин кісткового мозку (CD34 +), особливо під впливом колонієстимулюючого фактора (SCF), циркулюють як c-kit позитивні мононуклеарні клітини з неметахроматичним фарбуванням і зазнають проліферації та дозрівання із тканинною специфічністю; з цієї причини гіперплазія зазвичай виявляється в кістковому мозку та в периферичних місцях, таких як шкіра, слизова оболонка кишечника, печінка, селезінка тощо. Розповсюдження клітин тучних клітин у певних тканинах, разом з неоднорідністю клінічних проявів, припускає, що мастоцитоз є захворюванням складної етіології. У значної кількості пацієнтів з мастоцитозом виявлено активуючі мутації в c-kit, рецепторі SCF. Хоча це спостереження може бути ключем до розуміння мастоцитозу, ця мутація сама по собі не пояснює неоднорідність захворювання. Вважається, що існують інші впливи, такі як генетичний поліморфізм, на перебіг захворювання у пацієнтів з мутаціями KIT 3 .

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ: ПАТОФІЗІОЛОГІЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ

Локалізована шкірна форма - це дитяче захворювання зі спонтанним вирішенням шкірних проявів у підлітковому віці в 90% випадків; у 10% пацієнтів спостерігається прогресування до системного мастоцитозу. Доросла форма, яка вражає шкіру, починається в період статевого дозрівання або пізніше і спостерігається у 15%. Ці форми мають менш сприятливий прогноз, із системним прогресуванням у 50%, злоякісною трансформацією у 5% та летальним результатом у 30%.

Серед видів шкірних уражень ми виявляємо одиночну мастоцитому, дифузний шкірний мастоцитоз, стійку ерупційну макулярну телеангіектазію та пігментну крапивницю, яка є найбільш типовим ураженням, у вигляді еритематозно-буруватих макулопапул, що представляють знак Дар'є (виробництво вуликів та еритеми травма) 4 .

Системний мастоцитоз становить 10% від усіх мастоцитозів 2,5. Згідно з нещодавно узгодженою класифікацією системного мастоцитозу, 6 існує чотири різні форми:

І. Індолентний, з шкірними проявами, судинним колапсом, виразковою хворобою, кишковою мальабсорбцією, хворобами кісток, гепатоспленомегалією або лімфаденопатією.

II. Пов’язане з гематологічним, мієлодиспластичним або мієлопроліферативним захворюванням.

III. Агресивний сам по собі або лімфаденопатичний мастоцитоз з еозинофілією.

IV. Лейкоз тучних клітин, незмінно летальний.

У типах II та IV спостерігається точкова мутація c-kit тирозинкінази в лейкоцитах та тучних клітинах відповідно. У типів I і III в мікросереді тучних клітин спостерігається надмірна продукція ліганда c-kit (фактора стовбурових клітин), і цей ліганд може бути аутокринним у типі III 6 .

У перших оглядах ураження шкіри вважалося найчастішим, включаючи пігментну кропив'янку у 80% -99% випадків системного мастоцитозу, ймовірно, тому, що діагностична підозра грунтувалася на шкірних симптомах. В останніх оглядах пігментна кропив’янка з’являється лише у 50% випадків. Ці дані свідчать про те, що в даний час діагностична підозра ґрунтується на результатах, відмінних від симптомів шкіри. Інфільтрація кісткового мозку спостерігалася у 90% випадків, тому їх дослідження дає високий діагностичний урожай. Більшість відгуків
Поточні звіти описують рентгенологічні зміни кісток у 70% пацієнтів із системним мастоцитозом 2,4,7,8 .

УДАЛЕННЯ КІСТКІВ У СИСТЕМНИЙ МАСТОЦИТОЗ

Саме Сагер в 1952 році продемонстрував рентгенологічні дані про ураження кісток у пацієнтів з пігментною кропив'янкою 2. Рентгенограми можуть бути нормальними, навіть якщо в скелеті є велике скупчення тучних клітин 9 .

Класифікація рентгенологічних уражень поділяється за розширенням кістки на дифузне, вогнищеве та змішане та за рентгенологічною картиною на остеопоротичне, остеосклеротичне, літичне та змішане.

В недавньому дослідженні, в якому було переглянуто 213 випадків, опублікованих у 1977-1997 рр. В універсальній літературі, очевидним є переважання дифузних форм (90% випадків). Рентгенологічна картина, яка, як видається, згадується у більшої кількості пацієнтів, є остеопоротичною (49,5%), а потім остеосклеротичною (33%) 2 .

При індолентній формі системного мастоцитозу найпоширенішим ураженням кісток є остеопороз, переважно хребетний 11-16, при цьому одночасно можуть з’являтися остеосклеротичні ураження в малому тазу, довгі кістки тощо, тоді як остеолітичні ураження трапляються рідко. При агресивному системному мастоцитозі остеосклеротичні ураження частіші, остеопороз - дуже рідкісний.

Ураження кісток, як правило, протікають безсимптомно і виявляються шляхом рентгенографії цих пацієнтів. Біль у несуглобовому розташуванні є найбільш частим симптомом, головним чином при остеосклерозі; остеопороз може спричинити дроблення хребців та патологічні переломи. Деякі вказують на наявність артралгії в кістковій клініці 2,5 .

Біопсія кісткового мозку вважається кращим методом діагностики, ніж аспірація. Важлива подальша підготовка до збору зразків. Слід уникати декальцифікації кісток і втрати грануляцій тучних клітин, що є фундаментальною ситуацією при їх розпізнаванні під мікроскопом після правильного фарбування. Найчастіше вживається пляма - толуїдиновий синій, за ним ідуть Гіемза та хлорацетат-естераза. Це ті, які найкраще дозволяють нам відрізнити метахромазію від гранул тучних клітин.

Загальна частота ураження кісткового мозку при системному мастоцитозі, ймовірно, завищена, оскільки багато дослідників вимагають наявності залучення кісткового мозку для діагностики цього захворювання. Майже у всіх пацієнтів спостерігаються вогнищеві ураження тучних клітин (90% дорослих із системним мастоцитозом) або дифузне збільшення рівня тучних клітин у кістковому мозку.

Типове ураження кісткового мозку складається з веретеноподібних вогнищ тучних клітин у фіброзному матриксі. Часто спостерігаються рясні змішані еозинофіли та лімфоцити, що становлять ураження MEL або фіброгістіоцит-еозинофільні ураження (поліморфні вузлики, що перегрупують тучні клітини, еозинофіли, лімфоцити, гістоцитарні клітини та фібробласти з акцентуацією ретикулінової мережі). Ці ураження можуть мати периваскулярне, перитрабекулярне та міжтрабекулярне розташування, а також можуть бути малими або замінювати великі ділянки кісткового мозку. Поразки MEL представляються важливою знахідкою для розмежування реакційного остеопорозу від мастоцитозу 2,17 .

Сагер і Евен Паз встановили, що патологічне збільшення кількості тучних клітин у кістковому мозку (як правило, більше 90/мм 2) є одним із діагностичних критеріїв мастоцитозу із ураженням кісток 2. На запущених стадіях захворювання у пацієнтів іноді може розвиватися помірна гіпоцелюлярність в кістковому мозку, що часто супроводжується великим мієлофіброзом 17 .

Інші аномалії не-тучних клітин (наприклад, апластична анемія, мієлодисплазія) можуть супроводжуватися збільшенням рівня тучних клітин кісткового мозку. Наявність вогнищевих уражень тучних клітин або груп тучних клітин є надзвичайно специфічним для системного мастоцитозу, однак діагноз цього захворювання не повинен ставитись виключно за даними кісткового мозку, а слід враховувати клінічні прояви 17 .

Системний мастоцитоз є рідкісним явищем (поширеність 1/10 000) і продовжує залишатись захворюванням, яке важко діагностувати, оскільки багато знахідок, виявлених у клініці, рентгенології, лабораторних дослідженнях та патологічній анатомії, не є конкретними, і не існує єдиних критеріїв для цього ... Хоча діагноз зазвичай підозрюється в анамнезі та фізичному обстеженні, і його можна встановити за допомогою певних лабораторних досліджень, збільшення рівня тучних клітин у зразку тканини вважається найбільш специфічним тестом 2,6 .

Такі симптоми, як свербіж, припливи, серцебиття, спазматичні болі в животі, ураження шкіри, такі як пігментна кропив'янка тощо, можуть допомогти поставити діагноз. Однак, оскільки пігментна кропив'янка виявляється лише у 50% випадків, і симптоми, пов'язані з вивільненням тучних клітин, а також системні симптоми можна сплутати з іншими клінічними структурами (алергічними, запальними, інфекційними, гематологічними, новоутвореними процесами тощо), це будуть кісткові прояви, які можуть дати найбільш адекватний підказку для діагностики 2 .

Найбільш конкретними лабораторними даними для діагностики є підвищення гістміну в крові та сечі, а також збільшення метаболітів гістаміну (5-метил-імідазол-оцтова кислота) та простагландину D2 у сечі. Ці останні дані деякі автори розглядають як критерій остаточного діагнозу. Більшість авторів посилаються на той факт, що метаболіти гістаміну є досить специфічними для діагностики, оскільки вони пов’язані із ступенем або активністю захворювання і навіть з кількістю тучних клітин у кістковому мозку. За словами Бернхарда Дж., У випадках ленівого мастоцитозу N-метил-гістамін у сечі (вперше описаний у системному мастоцитозі Демісом Діджеєм у 1962 р.) Вважається кращим маркером перебігу захворювання, ніж 5-метил-імідазолова кислота. оцтовий, оскільки на це може вплинути дієта 2 .

Найбільш поширеним рентгенологічним проявом мастоцитозу кісток є дифузне ураження з остеопоротичним малюнком. Осередкове ураження з остеосклеротичним малюнком рідше, але коли ці рентгенологічні дані виявляються, вони більш специфічні для цієї клінічної сутності. Chen C. та ін. Роблять висновок, що комп’ютерна томографія кісток (КТ) є ефективним неінвазивним методом діагностики та моніторингу активності кісток та залучення кісткового мозку у пацієнтів із системним мастоцитозом. Це більш точна методика, яка забезпечує кращу локалізацію уражень кісток 2 .

Сцинтиграфія кісток - це високочутлива, але не дуже специфічна техніка. Деякі автори зазначають, що може бути корисно оцінити прогноз, вказуючи, що більш дифузне поглинання означатиме більш серйозну афектацію 2 .

Щоб досягти діагнозу системного мастоцитозу, необхідно виявити збільшення рівня тучних клітин у будь-яких нутрощах або тканинах незалежно від розташування шкіри. Біопсія кісткового мозку є найбільш економічно ефективним тестом для діагностики 2 .

Лікування системного мастоцитозу, як правило, консервативне та симптоматичне, спрямоване на запобігання або пом’якшення шкідливих ефектів медіаторів тучних клітин, а не на усунення самих тучних клітин. Важливо уникати факторів, які можуть спровокувати вивільнення гістаміну, таких як різкі перепади температури, тертя, надмірні фізичні навантаження, алкоголь, опіати та нестероїдні протизапальні препарати. Найбільш часто використовувані препарати - антигістамінні препарати H 1 і H 2, хромоглікат натрію, системні кортикостероїди тощо. 6.20-22 .

Щодо остеопорозу, деякі автори рекомендують вводити препарати кальцію, естрогени жінкам у постменопаузі та бісфосфонати, хоча більша частина опублікованого досвіду застосування бісфосфонатів стосується поодиноких клінічних випадків. В опублікованій серії внутрішньовенне введення памідронату трьом пацієнтам з мастоцитозом було ефективно для зменшення болю в кістках та досягнення незначного поліпшення щільності кісток. У цьому дослідженні було виявлено, що трабекулярна кістка більш чутлива до впливу памідронату, ніж кіркова кістка. Деякі серії також вказують на те, що інтерферон альфа-2b (IFNα-2b) може мати певну ефективність у зменшенні болю в кістках та в поліпшенні мінералізації кісток у пацієнтів з мастоцитозом із значним ураженням кісток.

Рішення розпочати лікування IFNα-2b повинно зважувати потенційно виснажливі побічні ефекти, такі як лихоманка, нездужання, нудота, гіпотиреоз, а також низький, але добре описаний ризик анафілаксії щодо тяжкості хвороби пацієнта. Лікування анафілаксії проводиться за допомогою адреналіну.

Нестероїдні протизапальні препарати слід застосовувати з обережністю, оскільки вони можуть посилити дегрануляцію тучних клітин, спричиняючи вивільнення медіаторів (гістаміну, гепарину) та подальше загострення болю в кістках. Лікування болю в кістках, стійкого до звичайних знеболюючих препаратів у пацієнтів з розвиненим індолентним мастоцитозом та найагресивнішими формами мастоцитозу (категорії II-IV), можна управляти за допомогою променевої терапії.

При агресивному мастоцитозі більшість пацієнтів спочатку лікуються кортикостероїдами та антигістамінними препаратами H 1 і H 2, але в більшості випадків стандартні методи лікування не можуть контролювати такі симптоми, як почервоніння, біль у животі та біль у кістках. Є опублікований випадок, що описує задовільні результати з циклоспорином А. IFNα-2b здається корисним для зменшення симптомів у пацієнтів з агресивним мастоцитозом, які не реагують належним чином на інші методи лікування; однак на сьогодні немає доказів того, що лікування IFNα-2b змінює перебіг захворювання. Хіміотерапія виявляється неефективною у контролі прогресування захворювання. Променева терапія може мати паліативну роль у зменшенні болю в кістках на ізольованих ділянках.

Я дякую доктору Луїсу Ескрібано за допомогу, яку він люб'язно та безкорисливо надав мені для підготовки цієї роботи.