Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Первинна медична допомога - це журнал, який публікує науково-дослідні роботи, пов’язані з первинною медичною допомогою, і є офіційним органом висловлювання Іспанського товариства сімейної та громадської медицини. З концептуальної точки зору, «Первинна медична допомога» передбачає нову модель первинної медико-санітарної допомоги, спрямовану не лише на лікування захворювання, а й на його профілактику та зміцнення здоров’я як на індивідуальному рівні, так і на рівні сім’ї та громади. Саме за цими новими аспектами, що визначають модель первинної медико-санітарної допомоги, дослідницькі роботи, опубліковані Atencion Primaria, першим журналом іспанських оригіналів, створеним для збору та розповсюдження наукової продукції, що проводиться в центрах первинної медичної допомоги з таких питань, як протоколізація допомоги, програми профілактики, моніторинг та контроль хронічних хворих, організація та управління первинною медичною допомогою, серед іншого.
Індексується у:
Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index розширено.
Слідкуй за нами на:
Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Цукровий діабет - одне із захворювань, якому в практиці первинної медичної допомоги присвячується більшість робіт. Згідно з різними дослідженнями, проведеними в різних автономних громадах, поширеність діабету 2 типу в Іспанії коливається від 5,5% до 18,7%. З послідовних висновків Проспективного дослідження діабету Великобританії (UKPDS) 2 було надано належне значення важливої ролі метаболічного контролю у профілактиці хронічних ускладнень. Щоб діагностувати на ранніх термінах та застосувати відповідні засоби для затримки його прогресування, рекомендації та протоколи клінічної практики щодо діабету підкреслюють важливість вивчення стоп, сітківки та визначення мікроальбумінурії при нефропатії, ретинопатії чи нейропатії 3,4 .
У звичайній клінічній практиці первинної медичної допомоги обов’язковим є вивчення ускладнень, спричинених периферичною нейропатією. Однак діабетична вегетативна нейропатія (ДНН), яку деякі автори назвали "забутим ускладненням", не враховується 5 .
NAD не тільки генерує захворюваність, впливаючи на різні системи 6-9 (серцево-судинну, травну, сечостатеву, терморегуляційну, зорову, серед інших), але і гірший життєвий прогноз, що змушує нас переглянути світову терапевтичну стратегію. Симптоми можуть бути найрізноманітнішими, як безсимптомна гіпоглікемія, тиха ішемія міокарда, еректильна дисфункція, нетримання калу, гіпергідроз обличчя тощо. 5-річна смертність у 3 рази вища, ніж у діабетиків без НАД, 10 що в основному пов'язано з автономним ураженням серцево-судинної системи 11,12 .
Поява та розвиток симптомів вегетативної дисфункції були недостатньо оцінені через їх низьку специфічність та велику мінливість. Це може відбуватися клінічно або субклінічно, і його важко виявити на ранніх стадіях, оскільки він розвивається підступно і не існує загальної клінічної картини. Якщо до цього додати проблеми визначення, методів оцінки та різноманітності відбору пацієнтів в епідеміологічних дослідженнях, можна зрозуміти відсутність однорідності результатів щодо поширеності та захворюваності. Згідно з даними Bruna et al., 9 у дослідженнях, проведених великими серіями з використанням серцево-судинних тестів, спостерігаються важливі зміни в поширеності NAD.
Якщо використовуються дослідницькі випробування інших систем, мінливість також важлива. Деякі автори стверджують, що поширеність NAD може бути вище 50% і що, як тільки буде продемонстровано прихильність однієї системи, слід припустити прихильність інших, що не може бути клінічно виявлено 6,7,13-15 .
Серед тестів, які найкраще оцінюють серцево-судинну вегетативну дисфункцію у хворих на цукровий діабет, є тести Swing, які охоплюють маневр Вальсальви, реакцію на глибоке дихання та реакцію на ортостатизм. Для деяких авторів тест реакції на глибоке дихання є найбільш важливим для діагностики, 16 хоча тест реакції на ортостатизм, серед іншого, рекомендували Vinik et al. Крім того, це легко зробити та оцінити за допомогою засобів, доступних у консультаціях первинної медичної допомоги.
З цих причин було визнано необхідним визначити поширеність ДН у пацієнтів з діабетом 2 типу в наших умовах та вивчити, чи існує якась залежність між розвитком ДН та часом розвитку діабету, лікуванням, статтю та віком.
Вивчати дизайн
Спостережне, велике та поперечне дослідження.
Це було проведено в ході 3 консультацій з питань сімейної медицини в Центрі Салуда Фронтераса де Торрехон де Ардос, що належить до району 3 первинної медичної допомоги в Мадриді.
Предмети та змінні дослідження
З 4810 осіб, які брали участь у 3 консультаціях, що брали участь (джерело: база даних індивідуальної медичної картки, 2005 р.), Були відібрані пацієнти, які записали в комп'ютеризованій медичній картці епізод Т90 Міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (CIAP). включає всі форми діабету. Для отримання даних у тих, у кого був діагностований діабет 2 типу (317 пацієнтів), було проведено консультації з медичними картами 361 пацієнта, включеного до списків. 104 пацієнти були виключені за умови іммобілізації, порушення аритмії або лікування ліками з хронотропним ефектом. З 213 досліджених пацієнтів з діабетом 2 типу 169 пройшли діагностичний тест. Період збору даних був між січнем і квітнем 2006 року.
Джерела інформації
Використання бази даних для вилучення списків хворих на цукровий діабет. Клінічна історія програми "Комп'ютеризований медичний кабінет первинної медичної допомоги" (OMI-AP) та анамнез пацієнта.
Визначення, методи вимірювання основних змінних та збір даних
Були зібрані такі змінні: вік (роки); стать (чоловік/жінка); роки еволюції з моменту встановлення діагнозу цукрового діабету (відповідно до анамнезу, проведеного пацієнту на момент тесту); лікування: гігієнічно-дієтичні заходи (виключно), пероральні антидіабетичні засоби (ОАД) та інсулін, пов’язаний з ОАД або не пов’язаний з ним; записати в клінічній історії діагноз НАД (так/ні). Також проводили тест реакції серцевого ритму на ортостатизм із нормальними, прикордонними або патологічними результатами. Цей тест складається із запису безперервної електрокардіограми (ЕКГ) з пацієнтом у положенні лежачи на спині, згодом приймаючи положення стоячи. У безперервній ЕКГ інтервал R-R '(в мс) при ударі 30 після стояння вимірюється і ділиться на інтервал R-R' при ударі 15 (співвідношення R-R'30: 15) 6,15 .
У здорових пацієнтів збільшення частоти серцевих скорочень відбувається при стоянні, яке є максимальним при ударі 15, а потім супроводжується зменшенням частоти серцевих скорочень, яке є максимальним при ударі 30. У пацієнтів з НАД, це збільшує частоту, а не подальше зменшення 6,17 .
Інтерпретація фактора R-R'30: 15 17 була такою:
Не зазнають впливу особи. R-R'30: 15 повинен бути рівним або більшим за 1,04 (нормальний)
Постраждалі особини. R-R'30: 15 буде менше або дорівнює 1,00 (патологічний)
Обмежте особин. R-R'30: 15 коливається в межах від 1,01 до 1,03.
Втрати визначаються як сукупність, яку потрібно було вивчити і яка не була перевірена (n = 44). Причини, через які тест не був проведений, були класифіковані на: адміністративні проблеми (труднощі з контактом з пацієнтами), пацієнти, які не бажали брати участь, та пацієнти з іншими обставинами, що заважали їм відвідувати (тимчасово переміщеним, прийнятим тощо).
Стратегія аналізу
Описові заходи використовуються для синтезу та подання кількісних та якісних змінних. Застосовуються тести на нормальність (Колмогоров-Смирнов). Поширеність NAD оцінюється з використанням реакції на стійкий тест та інших відсотків з їх 95% довірчим інтервалом (CI) та середніх значень із їх стандартними відхиленнями (SD). Поширеність NAD також оцінюється для різних груп змінних статі та лікування з 95% ДІ. Двовимірну залежність між досліджуваними змінними перевіряють за допомогою відповідних статистичних тестів відповідно до типу змінної та її розподілу: непараметричні тести (тест Пірсона c 2, тест Манна-Уітні та тест Крускала-Уолліса) та параметричні (t тест і ANOVA).
Статистичні тести проводяться з використанням двостороннього контрасту з 95% довірою.
Характеристики досліджуваних пацієнтів описані в таблиці 1, де докладно зазначено, що тест не можна було виконати у 21% відібраної сукупності.
Поширеність NAD, отримана у відповідь на тест на ортостатизм, становила 56,2% (95 пацієнтів із співвідношенням R-R'30: 15 патологічних), 75,7%, якщо були включені пацієнти із співвідношенням R-R'30.: Межа 15 (таблиця 2). Ці дані контрастують із 1,8% пацієнтів з явним діагнозом НАД, виявленими в переглянутій медичній документації (3 пацієнти).
Вивчаючи взаємозв'язок між результатом тесту реакції серцевого ритму на ортостатизм та змінними статтю, віком, типом лікування та часом розвитку діабету, статистично значущих відмінностей не виявлено (табл. 2).
З усіх взаємозв’язків між досліджуваними змінними лише середні роки еволюції захворювання у пацієнтів, які не тестувались, були значно нижчими, ніж у тих, хто це робив (табл.
Причини, через які відбулися збитки, були: у 13 пацієнтів через відсутність бажання брати участь (29,5%), у 16 через адміністративні проблеми (36,4%), у 10 через невідомі причини (22,7%) та у 5 пацієнтів через інші обставини (переміщення, госпіталізація та розтягнення). Не було виявлено відмінностей у досліджуваних змінних з різних причин, що спричинили втрату пацієнтів (Таблиця 3).
Обмеження навчання
Існує суперечка щодо діагностичного методу НАД. Юінг та ін пропонують діагностувати його з одним або кількома патологічними результатами в тестах маневру Вальсальви, реакції на глибоке дихання та реакції на ортостатизм 6,18 .
Серед них тест на глибоке дихання рекомендують багато авторів 16. У цьому дослідженні було вирішено застосувати тест реакції на ортостатизм завдяки простому застосуванню у первинній медичній допомозі та тому, що він має подібні значення чутливості (0,93), специфічності (0,93), позитивного прогнозуючого значення (PPV) (0,92 ) та негативне прогнозне значення (NPV) (0,93), ніж тестування на глибоке дихання 7 .
Високий відсоток втрат (21,5%) може бути частково пов’язаний з тим, що пацієнтів викликали для проведення тесту поза звичайними годинами консультацій. Для того, щоб забезпечити порівняння досліджуваних пацієнтів та втрат, аналізували можливі відмінності з точки зору наявних змінних, не знаходячи відповідних даних, за винятком часу еволюції діабету. Це було зібрано шляхом безпосереднього запитання у пацієнта, що може спричинити помилки у зборі інформації через упередження пам’яті або недостатнє усвідомлення захворювання.
Нарешті, існує бездокументальна підозра, що відсутність чіткого діагнозу НАД в медичних картах може бути пов’язана з відсутністю реєстрації, а не лише з недостатньою діагностикою.
Порівняння з науковою літературою
Наразі в літературі, з якою проводили консультації, не було знайдено досліджень щодо НАД, діагностованих у нашій обстановці, тому не вдалося протиставити отримані результати.
Sender et al. 19 провели велике дослідження на 1432 пацієнтах із діабетом 2 типу, в якому 3% діагностованих NAD було виявлено серед клінічних ускладнень, описаних та зафіксованих у клінічній історії.
За даними різних авторів, дані поширеності NAD коливаються від 50 (Valensi et al) до 73% (Vinik et al) 6,13 .
Практичне застосування результатів
Догляд за хворими на цукровий діабет займає значну частину роботи, яка проводиться в первинній медичній допомозі. NAD є поширеним ускладненням, прояви якого передбачають значне зниження якості життя пацієнтів через його багатосистемну участь. Таким чином, було б важливо чітко включити анамнез та детальний опис симптомів у керівні принципи та протоколи дій щодо пацієнтів із діабетом та включити об’єктивний тест для його ідентифікації. Крім того, можуть бути виявлені симптоми, як правило, з якими не консультуються, і які можна вирішити за допомогою гігієнічно-дієтичних заходів або ліків, таких як еректильна дисфункція або розлади потовиділення, серед іншого. Це також дозволило б пов'язати неспецифічні стани, які визначають тривалі діагностичні процеси, з ускладненнями діабету, такими як хронічна діарея або ортостатична гіпотензія.
З цієї причини покращення діагностики цього ускладнення діабету, про яке часто забувають, а також включення його до протоколів первинної медичної допомоги, дозволило б посилити метаболічний контроль цих пацієнтів та покращити прогноз захворювання.
Що відомо про предмет
• Діабетична вегетативна нейропатія недодіагностується.
• Це ускладнення визначає помітне збільшення захворюваності та смертності пацієнтів.
• У нашому середовищі даних про поширеність не виявлено.
Чому сприяє це дослідження
• Діабетична вегетативна нейропатія залишається непоміченою (недодіагностика та/або недостатня кількість звітів) при оцінці пацієнтів з діабетом 2 типу.
• Зручно включити детальний анамнез та якийсь об’єктивний тест для виявлення цього ускладнення в керівних принципах та протоколах дії у пацієнтів з діабетом.
Нагороди: Друга премія PAPPS/Almirall-Prodesfarma, присуджена на XV конгресі Мадридського товариства сімейної та громадської медицини.
Листування:
А. Мігелем Баллано.
Богоматір Пілар, с/н
(1 поверх).
28803 Алкала де Енарес. Мадрид. Іспанія.
Електронна адреса: [email protected]
Рукопис надійшов 1-8-2007.
Рукопис прийнято до друку 2-13-2008.