КОМЕНТАРИ

основний

Медична карта: основний документ для медичного персоналу

Медична карта: основний документ для медичного персоналу

MsC. Maritza Alcaraz Agüero, 1 Al. Yaimí Napoles Román, 2 Al. Isbel Chaveco Guerra, 2 Al. Máximo Martínez Rondón 2 і Al. Juan Mario Coello Agüero 3

1 фахівець з внутрішньої медицини першого ступеня. Майстер із задовільного довголіття. Доцент. Навчальна поліклініка "Армандо Гарсія Аспуру", Сантьяго-де-Куба, Куба.
2 студенти третього курсу медицини. Проект поліклініки "Armando García Aspurú", Сантьяго-де-Куба, Куба.
3 Студент п'ятого курсу медицини. Факультет медичних наук №1 Університету медичних наук, Сантьяго-де-Куба, Куба.

Проведено бібліографічний пошук клінічної історії, виправданий погіршенням, яке спостерігалося при підготовці багатьох з цих файлів, імовірно, наслідком незнання їх функцій, видів, переваг або збитків, спричинених неповним змістом документа, з урахуванням що його адекватна підготовка дозволяє медичному персоналу отримувати відповідні дані про життєво важливі показники, вказані тести, терапевтичні схеми, еволюцію або іншу важливу інформацію про стан здоров'я та якість життя пацієнтів.

Ключові слова: історія хвороби, анамнез, стосунки з лікарем/пацієнтом

Було проведено пошук літератури в медичній картці, обґрунтоване порушенням, яке спостерігалося при створенні багатьох з цих файлів, імовірно, пов’язаним з незнанням їх функцій, видів, вигод чи збитків, похідних від неповного змісту документа, маючи на увазі, що їх відповідне опрацювання дозволяє медичному персоналу отримувати відповідні дані про життєві показники, призначені тести, схеми терапії, клінічний перебіг або іншу важливу інформацію про стан здоров’я та якість життя пацієнтів.

Ключові слова: медична карта, анамнез, стосунки з лікарем/пацієнтом

Клінічна історія, що визначається як сукупність документів, що випливають із стосунків між лікарем та пацієнтом, які з другої половини 20 століття стали прямим зв'язком між користувачами та лікарнею, в первинній медичній допомозі це називається історією здоров'я. 1 На додаток до клінічних даних, що стосуються ситуації пацієнта, його еволюційного процесу, лікування та одужання, цей файл не обмежується простою розповіддю або викладом фактів, але включає судження, документацію, процедури, інформацію та згоду хворого особа, заснована на принципі автономії, на визнанні та визнанні ними стану здоров’я чи хвороби, а також на їх участі у прийнятті рішень. 1, 2

Щоб ці стосунки з лікарем/пацієнтом були повністю успішними, вони повинні базуватися на відповідальній, лояльній та справжній прихильності, серед інших аспектів, що характеризуються: професіоналізмом, допомогою пацієнтам та законністю, оскільки законодавча норма встановлює, що клінічна історія стає необхідним документом . 1 У деяких місцях це підтримується письмовими сторінками, відео, фотографіями, рентгенологічними дослідженнями чи іншими способами; у нових лікарняних закладах та медичних центрах, в комп’ютеризованих базах даних, які дозволяють швидко та з певністю отримати доступ до їх вмісту. 1

Серед функцій клінічної історії є: навчання та дослідження, епідеміологія, постійне поліпшення якості життя, управління та адміністрування, а також медико-юридичні елементи, 2 з яких випливає, що існують різні моделі, які слід заповнити.

Саме погіршення стану, яке спостерігалося під час підготовки багатьох з цих файлів, імовірно, пов'язане з незнанням їх функцій, видів, вигод чи збитків, спричинених неповним змістом документа, спонукало підготовку цієї статті до спілкування її з науковим співтовариством. ця та інші території, як кубинська, так і закордонна.

З метою виявлення причин погіршення стану, що спостерігався при його підготовці, було проведено бібліографічний пошук з історії хвороби, можливо, через незнання його функцій, типів, переваг або збитків, спричинених неповним вмістом справи, з урахуванням що його адекватна підготовка дозволяє медичному персоналу отримувати відповідні дані про життєві показники, зазначені тести, терапевтичні схеми, еволюцію або іншу важливу інформацію про стан здоров'я та якість життя пацієнтів.

ЗАГАЛЬНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ КЛІНІЧНОЇ ІСТОРІЇ 1, 3

Саме в історії хвороби навички, знання та досвід медичного персоналу часто перевіряються і найсуворіше. Інформація, що міститься, може бути отримана різними способами за допомогою клінічного методу та семіологічної роботи, а саме:

  • Анамнез: інформація, яка випливає з клінічного опитування, надана самим пацієнтом. Це важливо, оскільки це дозволяє дізнатись про всі попередні ситуації пацієнта та сім’ї, фактори ризику, появу симптомів, обставини, за яких вони з’явились, та самолікування для полегшення клінічних проявів; Однак допит не закінчується тоді, коли пацієнт починає обстежуватися, а коли можна діагностувати, що він страждає. 4
  • Фізичний або клінічний огляд.
  • Додаткові тести або обстеження, проведені або призначені медичним персоналом.
  • Ціннісні судження: Сформульовані медичним персоналом або витягнуті з документів, підготовлених ними для підтвердження діагнозу та лікування, а також для фіксації розвитку хвороби.
  • Призначене лікування.

Психосоціальна історія є частиною попередніх подій, які розкриваються через відкрите, неструктуроване інтерв’ю, з якомога більшою конфіденційністю та афективними стосунками, чиї адекватні умови дозволяють уточнити хвору людину: дані про її дитинство, соціально-економічні аспекти; взаємозв'язок з друзями, родиною чи статевим життям, точка зору на те, як впоратися зі своїм станом, підтримка сім'ї чи інші елементи, що цікавлять лікарів. 5, 6

А. Неминучі особливості 3, 7

1. Примусово: жоден лікарняний чи офісний медичний акт не повинен проводитись без відповідного запису в клінічній історії (за винятком деяких випадків надзвичайної терміновості та короткого часу), оскільки його відсутність не можна вибачити.

2. Незамінний: написання історії не може бути замінено пам’яттю лікаря, оскільки логічно, що він не може пам’ятати або знати всі деталі кожного пацієнта.

3. Приватна: вона повинна характеризуватися конфіденційністю її змісту. На підставі рекомендацій, передбачених розсудливістю, розголошення професійної таємниці може здійснюватися:

  • Хворому, в тому, що суворо його стосується і влаштовує.
  • Родичам пацієнта, якщо розкриття інформації допомагає лікуванню.
  • Відповідальні за пацієнта, у разі неповнолітніх або психічно непрацездатних осіб.
  • До судових або гігієнічних та медичних органів у випадках, передбачених законом.
  • Зацікавленим сторонам, коли внаслідок непоправних фізичних вад або серйозних інфекційних, заразних або спадкових захворювань життя подружжя або їхніх нащадків знаходиться під загрозою.

4. Об’єктивне та правдиве: воно ґрунтується на реальних подіях та описує ситуації зі здоров’ям такими, якими вони є, а не такими, якими хотів би бути лікар, вільними від спекуляцій. Приймаються лише діагностичні вимоги та критерії медичних комісій. 3

- Науковий та людський фундамент.

- Відповідність "закону мистецтва" або правилу техніки виконання відповідної професії.

- Ясність: інтелектуальна узгодженість між тим, що зазначається на сторінках клінічної історії, і тим, що відбувається з пацієнтом.

- Читаність: Однією з традиційних вад лікарів є недостатня чіткість їх рукопису. Це шкідливо не лише для тих, хто намагається інтерпретувати рукописи у термінових випадках або міжконсультаціями, але й для тих, хто оцінює медичну діяльність (аудитори, начальники ієрархічних структур, судді та інші). Буде уникати скорочень чи скорочень, а підписи супроводжуватимуться іменем особи, яка пишеться в медичній картці, і, якщо це можливо, штамп або штамп.

- Цілісність та письмовість: Між різними частинами історії хвороби повинен бути порядок та збіжність, які не тільки повинні бути повними, але й структурованими між кожною з них. 1, 2

C. Слабкі сторони та загрози

- У багатьох випадках, щоб уникнути уточнення причин, за якими пацієнти зверталися за медичною допомогою, оскільки вони вважаються загальними.

- Пишіть так хитромудро, що прочитати його вміст не лише складно, але й мати можливість використовувати його як джерело даних для майбутніх досліджень.

- Не чітко відображає клінічне мислення або судження про еволюцію та прогноз людини, яку лікували або обстежували.

- Опущення результатів додаткових обстежень або інших обстежень, проведених у вторинній медичній допомозі, що ускладнило б на первинному рівні продовження клінічного спостереження, якщо це необхідно, або складання певної дієти, серед інших неприпустимих незручностей.

- Відмовитися від аспектів, пов’язаних з роботою чи сімейним оточенням пацієнта,
що може позитивно чи негативно вплинути на ваше одужання. Отже, лікар повинен розглянути та вивчити пацієнта в його оточенні, щоб діагностувати патологічний процес та його індивідуальні та екологічні характеристики, а також прийняти відповідні лікувальні та реабілітаційні заходи.

D. Надано значення 1

- Це запис подій людського життя. Він збирає життєво важливі дані, іноді посилаючись на своїх родичів.

- Спробуйте вирішити проблеми зі здоров’ям пацієнта. Скарга постраждалої людини знаходиться в теоретичних рамках, здатних розглянути їх симптоми, ознаки та параклінічні документи, з метою виявлення причини нездужання та шляхів боротьби з ним у його генезі.

- Це спрямовує на адекватну терапію, спрямовану як на людину, так і на сім’ю та громаду. Він може бути навчальним, дієтичним або фармакологічним, але в будь-якому випадку кроки, що виконуються, повинні бути записані, щоб обґрунтувати цю наукову думку як дійсну.

- Він має науково-розшуковий зміст. Кожен пацієнт є предметом власного дослідження, яке починається з діагностики його захворювання. У терапевтичній галузі лікар повинен дотримуватися положень законів та етичних кодексів, щоб він повинен керувати лікуванням, призначенням ліків та плануванням неінвазивних процедур відповідно до стандартів досконалості, прийнятих у цей момент суспільством та медичними науками.

- Вона набуває викладацького характеру. На факультет покладається відповідальність за забезпечення належної роботи практикуючих (інтернів та ординаторів), а також за припущення їх винних помилок, тих, хто "незважаючи на їх турботу та авторитет не міг їх уникнути".

Структура університетської лікарні чи поліклініки базується на тих же принципах: академічна ієрархія її викладачів та спеціалістів, а також можливість проведення конкретних клінічних досліджень відповідно до видів пошкоджень, що спостерігаються там, серед інших аспектів.

- Він становить адміністративний елемент. З економічних та управлінських причин історія хвороби є найважливішим документом для письмового підтвердження проведених процедур, ускладнень, що виникають, та грошових витрат тих, хто реагує на кожного пацієнта. Відповідно до Загального закону про охорону здоров’я ці матеріали є власністю закладів охорони здоров’я, які мають право та обов’язок їх охороняти.

- Це має медико-правові наслідки. 8 Відповідно до Королівського указу 63 від 20 січня 1995 року про Організацію переваг для здоров’я Національної системи охорони здоров’я, пацієнт може вимагати письмового повідомлення або доставки копії своєї історії хвороби або певних даних, зазначених на її сторінках, без шкоди до обов'язку зберігати його в оздоровчому центрі. Доступ до клінічної справи без дозволу, на шкоду третій стороні, класифікується як тяжкий злочин і карається позбавленням волі, як це стосується будь-якого професіонала, який розкриває або розголошує інформацію, що міститься на їх сторінках.

Насправді історія хвороби повинна бути надійним відображенням розвитку хвороби; отже, включені дані не можуть бути змінені, сфальсифіковані або змодельовані, оскільки цей вчинок стане порушенням документальної достовірності, що карається чинним законодавством.

РЕТРОСПЕКТИВНИЙ ПОГЛЯД

Клінічний запис, який також називають Гіппократом, хоча спочатку він показував порядок, не містив практичної методології роботи з догляду, оскільки він був розроблений по суті таким чином, що інформація була отримана та орієнтована на діагностику, не враховуючи зміцнення здоров'я, профілактику захворювань та модифікація поведінки або фактори ризику; тому він не був розроблений для комп'ютеризації та в основному використовувався для збору даних про умови та методи лікування дуже різноманітного характеру. 2, 9

Починаючи з 1969 року, коли доктор Лоуренс Від представив клінічну історію, орієнтовану на проблеми зі здоров'ям (HCOP), мотивовану пошуком більш ефективного способу їх оцінки, відбулися суттєві зміни в способі збору та оцінки записаної інформації, оскільки звідти було прийнято цілісне (інтегральне) бачення та поняття «контекстний пацієнт»; підхід, який дозволив більш повно підійти до недуг та ситуацій, які впливають на людей. Вищезазначений автор вважав, що проблема зі здоров'ям - це все, що вимагає реагування на допомогу, тобто те, що стимулює втручання лікаря. Незважаючи на те, що цей інноваційний підхід попередньо використовувався в лікарняних лікарнях, його принципи послужили відправною точкою для значних змін в амбулаторних документах. 9

Нарешті, хоча існують інші способи, клінічна історія може бути складена за епізодами (залежно від часу), придатних для певних служб, таких як екстрене відділення, де більше значення приділяється останній значній події в галузі охорони здоров'я. 9, 10

"Ідеальна" історія хвороби - це хвороба, яка охоплює все життя пацієнта під час послідовних зустрічей із системою охорони здоров'я та походить від першого контакту із системою охорони здоров'я, тому її слід дотримуватися протягом усього життя.

Виходячи з вищевикладеного, тому не слід забувати, що для отримання важливої ​​інформації про пацієнтів необхідно знати: особисті стилі спілкування, переконання та сильні сторони; модель сім'ї, конфліктні відносини або союзи; тріумфи, невдачі та пріоритети; почуття рівноваги та прийняття рішень, збіг почуттів, соціальна поведінка та духовні причини.

Нарешті, комп’ютеризація клінічної історії первинної медичної допомоги на Кубі є одним із предметів медичної інформатики як дисципліни.

1. Клінічний анамнез. [доступ: 16 січня 2010 р.].

2. Carnicero Giménez de Azcárate J. Від клінічної історії до електронної історії здоров’я (реферат). [доступ: 16 січня 2010 р.].

3. Муньягуррія AJ. Деякі уявлення про клінічний метод. [доступ: 2 лютого 2010 р.].

4. Вальдес Мартін С, Гомес Васалло А. Теми педіатрії. Гавана: Редакція Ciencias Médicas, 2006: 5-7.

5. Llanio Navarro R, Perdomo González G, Arus Soler M, Fernández Naranjo A, Fernández Sacasas JA, Matarama Peñate M. Клінічна пропедевтика та медична семіологія. Гавана: Редакція Ciencias Medicas, 2003.

6. Нуньєс де Вільявісенсіо Ф, Іглесіас Дуран О. Психологічні та соціальні аспекти клінічної історії. В: Психологія та здоров’я. Гавана: Редакція Ciencias Médicas, 2001: 234.

7. Osa JA з. Майстри життя. Мадрид: Сангова, 2001: 33.

8. Кастро І, Гамес М. Клінічна історія. [доступ: 2 лютого 2010 р.].

9. Масія Гомес Р. Клінічна історія: зміст, право власності та доступ. [доступ: 16 червня 2009 р.].

10. Комп’ютеризована медична карта. [доступ: 2 лютого 2010 р.].

Отримано: 4 березня 2010 р
Затверджено: 19 березня 2010 р

MsC. Маріца Алькараз Агуеро. Навчальна поліклініка "Армандо Гарсія Аспуру", між 1-ю та 10-ю вулицями, район Санта-Барбара, Сантьяго-де-Куба, Куба.
Електронна адреса: MsC. Маріца Алькараз Агуеро