Анотація

herba

Хоча кровотеча з варикозного розширення шлунка не так поширена, як кровотеча з варикозного розширення стравоходу під час захворювань, пов’язаних з портальною гіпертензією, вона є дуже серйозною і часто негативно впливає на подальший перебіг захворювання. Питання оптимального лікування цього серйозного ускладнення портальної гіпертензії досі залишається відкритим. В даний час ендоскопічне лікування - облітерація варикозного розширення тканинним адгезивним ціаноакрилатом - вважається методом вибору при лікуванні гостро кровоточивих варикозів шлунка. У цій статті ми розглядаємо епідеміологію, патофізіологію, діагностику та лікування варикозного розширення шлунка. Ми також повідомляємо про техніку нанесення клею та наш досвід роботи з ним.

Ключові слова: варикозне розширення шлунка - портальна гіпертензія - ендоскопічне лікування - ціаноакрилат.

Лек Обз, 59, 2010, No. 12, с. 491– 495.

Резюме

Незважаючи на те, що кровотеча із варикозного розширення шлунка рідше, ніж кровотеча з варикозного розширення стравоходу, кровотеча із варикозного розширення шлунка дуже часто буває важчим і призводить до серйозних наслідків у клінічному перебігу захворювання. Досі існують суперечки щодо оптимального управління цим станом. На сьогоднішній день внутрішньо варикозне введення тканинного клею N-бутил-ціаноакрилату багато хто вважає методом вибору при кровотечі варикозу шлунка. Цей огляд стосується епідеміології та патогенезу варикозного розширення шлунка, а також поточного лікування та лікування пацієнта з варикозним розширенням шлунка. Крім того, у статті наводяться практичні подробиці про введення тканинного клею та наш власний досвід використання цієї техніки.

Ключові слова: Варици шлунка, портальна гіпертензія, ендоскопічна терапія, ціаноакрилат.

Лек Обз, 59, 2010, No. 12, с. 491– 495.

Кровотеча із стравохідно-шлункового варикозу є ускладненням портальної гіпертензії. Досягнення консервативного та інтервенційного лікування за останні роки призвели до зменшення захворюваності та смертності від варикозного крововиливу (1). Тим не менше, розрив і кровотеча з варикозного розширення шлунка все ще є суттєвою подією, яка часто негативно впливає на подальший перебіг захворювання, пов'язаного з портальною гіпертензією. Лікування кровотеч із варикозного розширення шлунка є складним завданням, і питання оптимального ведення пацієнта з цим серйозним ускладненням портальної гіпертензії все ще обговорюється.

Дані про поширеність варикозного розширення шлунка в літературі значно різняться. Кім повідомляє, що з 1392 пацієнтів із цирозом печінки, які перенесли ендоскопію, у 38,7% були варикозні розширення стравоходу, у 6,8% - варикозні розширення шлунка, а у 18,1% пацієнтів - варикозні розширення стравоходу (5). Кровотеча з варикозного розширення стравоходу становить від 70 до 80% усіх випадків варикозної кровотечі (16). Кровотеча з варикозного розширення шлунка рідше зустрічається, але часто буває більш серйозною і пов'язана з більшою крововтратою та вищою смертністю, ніж кровотеча з варикозного розширення стравоходу (12, 13). Сарін також повідомляє, що варикозне розширення шлунку частіше зустрічається у пацієнтів із портальною гіпертензією, які кровоточать, ніж у тих, хто не кровоточить (27% проти 4%) (13).

Загальновизнаною класифікацією варикозного розширення шлунка є ендоскопічна класифікація (13). Якщо варикозне розширення шлунка є продовженням варикозного розширення стравоходу, ми позначаємо їх як шлунково-стравохідні варикозні розширення (GOV) (рис. 2). Якщо присутні лише варикозні розширення шлунка, без наявності варикозних розширень стравоходу, це ізольовані варикозні розширення шлунка (IGV) (рис. 3). Подальший розподіл на окремі підгрупи схематично показаний на рисунку 1. Розміри та форма варикозу часто класифікуються в літературі за системою, запропонованою Хашизумом (3). Скручені варикозні розширення позначаються як F1, вузлові варикозні розширення - як F2, а величезні варикозні розширення - як F3. Варикоз шлунка також можна поділити на первинний та вторинний (вторинним є той, що виникає вторинно після ендоскопічної ерадикації варикозу стравоходу). Невідомо, як саме виникають вторинні варикозні розширення шлунку, але явище їх утворення описано в літературі (5).

Найпоширенішими варикозними розширеннями шлунка є варикозні розширення GOV 1, а варикозні розширення з найвищим ризиком кровотечі - варикозні розширення IGV 1 (13). Кім повідомляє, що сукупний ризик кровотечі з варикозного розширення шлунка (тобто GOV 2 або IGV 1) у 132 проспективно вивчених пацієнтів з цирозом печінки становить 16%, 36% та 44% на 1, 3 та 5 роки (5).

Причиною варикозного розширення шлунка є портальна гіпертензія. На додаток до генералізованої портальної гіпертензії, сегментарна портальна гіпертензія може також призвести до варикозного розширення шлунка. Це відбувається у випадку стенозу або закупорки вени селезінки, найпоширенішою причиною яких є панкреатит або пухлина підшлункової залози. Сегментарна портальна гіпертензія часто призводить до розвитку ізольованих варикозних розширень шлунка (9). Існує кілька анатомічних та патофізіологічних відмінностей між варикозом стравоходу та шлунка. Варики шлунка розташовані глибоко в підслизовій оболонці, тоді як варикозні розширення стравоходу розташовані більш поверхнево (у слизовій оболонці пластинки власного шару). Кров із варикозного розширення стравоходу стікає переважно в систему azygos vena. Варици фундального відділу шлунка часто дренуються через шлунково-ниркові портосистемні з’єднання, які утворюються у більшості пацієнтів із варикозним розширенням фундалу шлунка. Гастроренальні зв’язки також є одним із можливих пояснень того, чому градієнт портосистемного тиску часто нижчий у пацієнтів із варикозним розширенням шлунка, ніж у пацієнтів із варикозним розширенням стравоходу (17).

Tripathi повідомляє, що у пацієнтів з портосистемним градієнтом тиску менше 12 мм рт. Ст. Введення TIPS зменшує цей градієнт, але не зменшує ризик рецидиву шлункової варикозної кровотечі (18). З вищевикладеного можна зробити висновок, що у деяких пацієнтів із варикозним розширенням шлунка високий портосистемний градієнт тиску не є єдиним і вирішальним фактором, що визначає ризик кровотечі. Ці відмінності в анатомії та гемодинаміці є поясненням різного природного перебігу варикозу стравоходу та шлунка, а також фактором, що впливає на ефективність та варіанти лікування.

Варикоз шлунка в більшості випадків можна діагностувати ендоскопічно. Неясні результати уточнюються за допомогою ендоскопічної ультрасонографії та комп’ютерної томографії (КТ). Комп’ютерна томографія вже повністю замінює класичну портографію і забезпечує точне зображення портальної циркуляції та портосистемного забезпечення (4).

В даний час не рекомендується профілактичне лікування варикозного розширення шлунку (2). На сьогоднішній день немає надійних доказів ефективності бета-адреноблокаторів або ендоскопічного лікування у первинній профілактиці шлунково-кишкових кровотеч. Як правило, лікувальне втручання показано, якщо варикоз шлунка активно кровоточить, якщо наявні кров'янисті рильця (коагулум, що прилягає до варікса, симптом соска або ерозія - рис. 3) або якщо при клінічно очевидних кровотечах не виявлено іншого джерела, крім варикозу шлунка ендоскопічно. кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Балонна тампонада ефективно допомагає тимчасово контролювати кровотечу, але пов’язана з високим ризиком рецидиву та ускладнень. Отже, це лише пов’язуюче лікування до можливості остаточного лікування варикозу.

При гостро кровоточивих варикозах шлунка методом вибору є облітерація тканинним клеєм (2, 15). Інтраваріксальне введення тканинного адгезиву н-бутил-2-ціаноакрилату у кровотечу під час ендоскопічного дослідження виявляється найбільш оптимальним гемостатичним методом. При контакті з кров’ю клей полімеризується протягом приблизно 20 секунд, заповнює просвіт варикозу, індукує утворення тромбу і, таким чином, призводить до швидкого гемостазу (рис. 4, 5). Протягом декількох тижнів-місяців слизова відокремлюється над стертим варіксом, маса полімеризованого клею поступово відокремлюється в просвіт шлунка, дефект слизової реепітеліюється і утворюється рубець (рис. 6). Необхідне обладнання та стандартна техніка нанесення клею описані в таблиці 1.

Тканинний клей ціаноакрилат був вперше використаний Soehendra та співавт. Для лікування шлунково-кишкових кровотеч. вже в р. 1986 р. З тих пір ціаноакрилат застосовується при ендоскопічному лікуванні шлунково-кишкових кровотеч у Європі та інших країнах, крім США, де ціаноакрилат ще не затверджений для ендоскопічного застосування. У Словацькій Республіці ціаноакрилат також призначений для ендоскопічного використання (Glubran®; GEM, Viareggio, Італія). Ефективність стирання тканинного клею тканинним клеєм у досягненні гемостазу висока (у більшості досліджень більше 90%). Ризик раннього рецидиву кровотечі значно варіюється в окремих групах, про який повідомляється в діапазоні від 7,4 до 34,4% (14).

Існує безліч наукових доказів того, що використання тканинного клею при лікуванні кровотеч із варикозного розширення шлунка є більш ефективним та безпечним, ніж використання різних склерозуючих засобів (зазвичай застосовуваних при лікуванні кровотеч із варикозного розширення стравоходу). Через високий ризик кровотечі з виразок, які виникають після склерозу (до 90% у деяких дослідженнях), склероз варикозного розширення шлунку вважається небезпечним і не рекомендується. Склерозуючі агенти не здатні викликати повний тромбоз варікса так швидко, як клей, а виразки, що виникають в області неповно тромботичного варіксу, є причиною часто масивних і неконтрольованих кровотеч.

На відміну від склерозування, один або кілька сеансів можуть бути використані в одному або декількох сеансах для досягнення повної облітерації варикозу шлунка (в середньому від 1 до 3 сеансів в окремих наборах) (13). Облітерація варикозу оцінюється шляхом інструментальної пальпації варикозу під час ендоскопії (твердих проти м’яких варикозних розширень) або за допомогою ендоскопічної ультрасонографії. Повністю облітеровані варикозні розширення залишаються видимими у деяких пацієнтів протягом декількох місяців, і тому не ерадикація, а повна облітерація варикозних розширень є ознакою мети лікування в клінічній практиці. Лі задокументував, що повна облітерація варикозного розширення шлунка, досягнута багаторазовими ін’єкціями клею, пов’язана зі зниженим ризиком рецидиву кровотечі (6).

Стандарт - це повторні ін’єкції клею з різними інтервалами часу (за даними окремих центрів від 4 днів до 2 тижнів) до повної облітерації варикозного розширення та їх подальшого регулярного ендоскопічного контролю, щоб виключити подальші рецидиви. Ін'єкція клею також пов'язана з певними, хоча і не загальними ускладненнями (11). Відзначалася емболізація адгезиву в легенях, селезінці, печінці та мозку, перфорація стінки шлунка, утворення нориць та температури, що, однак, не завжди може свідчити про наявність інфекції та зазвичай спонтанно зникає протягом 48 годин. Ускладнення, пов’язані з пошкодженням ендоскопа (наприклад, полімеризація клею в робочому каналі ендоскопа або пошкодження дистальної частини трубки для доставки ендоскопа клеєм), не є загальними при стандартних процедурах. Ризик найсерйознішого ускладнення, тобто емболізації клею, зростає при надмірному розведенні та введенні більшої кількості клею за одну ін'єкцію.

Максимальний об’єм клею за одну ін’єкцію не повинен перевищувати 1 мл. Перспективними, але ще не стандартними гемостатичними методами є ін’єкція тромбіну (бичачого або людського) та ін’єкція фібрину в кровотечу (17). Їх перевага полягає в основному у високій ефективності контролю гострих кровотеч, відсутності токсичності тканин, простоті застосування. Основним недоліком є ​​ціна, але також обмежена доступність та потенційний ризик передачі інфекцій. Механічними гемостатичними методами в контролі кровотеч із варикозного розширення шлунка є лігування варикозного розширення гумками, лігування гемостатичними петлями та їх поєднання. Результати досліджень свідчать, що лише механічні гемостатичні методи не здатні викликати повний тромбоз часто великих варикозних розширень шлунка. Пряме порівняння окремих методів у рандомізованих проспективних дослідженнях із достатньою кількістю пацієнтів, можливо, навіть неможливе через етичний аспект. Результати двох проспективних та рандомізованих досліджень, що порівнюють облітерацію варикозного розширення шлунка та лігування, не спростовують цього припущення; в обох групах лігування асоціювалося з вищим ризиком рецидиву кровотечі (7, 16).

Ризик рецидиву кровотечі особливо високий, коли лігування варикозного розчину фундалу шлунка лікується лігуванням (16). Ні лігування, ні інші механічні методи, як правило, не рекомендуються при лікуванні шлункової варикозної кровотечі (15). Однак, якщо з якихось причин неможливо лікувати кровотечу за допомогою тканинного клею (або через відсутність досвіду, або технічного обладнання), це можливо лише як тимчасове рішення для лігування варіації кровотечі, а потім виконати повну облітерацію варикозу тканиною клей.

У тому випадку, якщо шлунково-кишкові кровотечі неможливо контролювати фармакологічним та ендоскопічним лікуванням, в якості методу порятунку рекомендується трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS) (10, 14). Для контролю гострої кровотечі ТІПС порівняно ефективний як тканинний клей. Деякі дослідження навіть повідомляють про менший ризик рецидивів, пов'язаних з TIPS, порівняно з тканинним клеєм (8). У будь-якому випадку, але не універсальна доступність, ризик печінкової енцефалопатії, часте закупорювання стента з часом, а також менша ефективність у контролі кровотечі у пацієнтів з низьким портосистемним градієнтом тиску (створеним шлунково-нирковим шунтом) є обмеженнями цього методу.

Хірургічне лікування (шунтуючі операції) пов’язане з високою періопераційною смертністю у пацієнтів із запущеним захворюванням печінки, особливо якщо воно проводиться в надзвичайних умовах. Він підходить лише пацієнтам з добре компенсованим цирозом печінки. Спленектомія або селективна емболізація селезінкової артерії є альтернативами лікування у пацієнтів з сегментарною портальною гіпертензією.

Деякі новіші методи інвазивної рентгенології, такі як BRTO (ретроградна трансвеннальна облітерація, що закривається балоном), також виявляються ефективними методами у пацієнтів із шлунково-шлунковим варикозом шлунка (10). Ліва ниркова вена катетеризується через стегнову вену, проводиться венографія та локалізується шлунково-нирковий шунт. Шунт блокується надуванням балона і під флюороскопічним контролем в варикоз шлунку вводиться більша кількість склерозуючого агента. Блокуючи дренуючий шунт, склерозуючий засіб підтримується у варикозі шлунка в достатній концентрації, щоб викликати повний тромбоз варикозного розширення вен. Дослідження, хоча до цих пір лише на невеликій кількості пацієнтів, описують BRTO як ефективний, безпечний і технічно недорогий метод.

На своєму робочому місці ми регулярно лікуємо кровотечі із варикозного розширення шлунку, вводячи тканинний клей 2008. Спочатку ми використовували гістоакриловий клей, розведений ліпіодолом у співвідношенні 0,5 мл: 0,8 мл, протягом останніх двох років виключно клей Glubran, який ми не розбавляємо. Ми неухильно дотримуємося сендвіч-техніки, як показано в таблиці 1. Протягом згаданого періоду ми не помітили жодних серйозних ускладнень або ендокопічних пошкоджень у пацієнтів, крім рецидивів кровотечі.

Варикоз шлунку

Браніслав КУНЧАК, Юрай ЧУРІНА, Мартін ЗИМА
(З кафедри внутрішньої медицини II. FNsP Nové Zámky, головний доктор. MUDr. M. Zima, PhD.)