Діагностика та терапія раку нирок
Одне з найбільших розробок останніх десятиліть у лікувальній медицині виявляється в терапії каменів у нирках. Оскільки його можна вважати поширеним захворюванням через свою частоту, лікування пацієнта з нирково-кам’яною хворобою - діагностика, терапія, догляд - є спільним завданням уролога та сімейного лікаря. У статті підсумовується клініка ниркових каменів, підводні камені діагностики, терапевтичні варіанти та всі завдання, які можуть бути використані для успішної профілактики нирковокам’яної хвороби.
Несподіване спільне проживання те саме, що людство. Найстаріший 7000-річний камінь у нирках був знайдений в єгипетському ситі. Гіппократ також згадує про лікування хворих на камені в нирках. Згідно з літературними даними, 10% населення має тенденцію до каменеутворення, тому зустрічі з кам'яними або піщаними засобами є загальною практикою.
Клініка каменів у нирках та сечоводах
Камені в нирковій нервовій системі та в сечоводі викликають скарги головним чином через подразнення слизової. Характер симптомів залежить від місця розташування, форми, поверхні каменю та зараження сечі. Камені, які прилипають до ниркових паперів - оскільки вони не утворюють бар’єру в потоці сечі - не завдають шкоди, їх можна діагностувати за випадковими побічними ефектами або за причиною гематурії. Великі коралові камені, що заповнюють нирковий таз і келихи, можуть рости майже без скарг протягом тривалого часу, тоді як невеликий конкремент, що рухається в сечоводі, може викликати серйозні скарги. Таким чином, зауваження, що велика невелика скарга, мала велика скарга є справедливим.
Біль є найпоширенішим симптомом, викликаним рухомими каменями. Типовий вигляд кам'яного слизу - це раптовий початок сильного болю з боку нирок, що випромінює по сечоводу до пахової області, яєчок або статевих губ. Причиною кольок є те, що камінь, який потрапляє в сечовід, закупорюється, поки сеча все ще виводиться з нирками, викликаючи застій нервової системи. Напруга через скутість нирок і навколо гладких м’язів часто спричиняє нестерпний біль.
Гематурія - найпоширеніша хмара уваги як для пацієнта, так і для лікаря. Виявлення причини зневоднення дуже важливе, оскільки можуть бути спричинені інші урологічні захворювання, включаючи злоякісні пухлини та запалення. У типовому випадку гематурія змінюється рухом каменю, тому спочатку з’являються коліки, а потім гематурія. Як правило, крововилив найчастіше викликається додаванням дигідрату оксалату кальцію з шипами. Гематурія може бути як макроскопічною, так і мікроскопічною. Кров дуже добре забарвлює сечу. В 1000 мл сечі вже з’являється 1 мл крові при макроскопічній гематурії.
Камені в нирках також рефлекторні. Нирки та кишечник іннервуються ggl. mesentericum те саме, тому напад камінням може викликати тупість, здуття живота, оніміння або навіть паралітичну непрохідність. Подібним результатом зв'язку з вегетативною нервовою системою є поява тахікардії, варикозу та блідості в коліках. Завдяки однаковій іннервації юкставезикального сечоводу та сечового міхура, сечовід викликає часті сечові подразники в нижній третині уретри. Підвищена чутливість шкіри черевної стінки під грижею також може бути пояснена тією ж зоною Голови. Ренально-нирковий рефлекс може призвести до анурії під час грижі, хоча ексикоз - набагато частіше причина.
Лихоманка та озноб виникають, коли крім каменю інфікується сеча, а підвищений тиск у закритій нервовій системі «тисне» бактерії в ниркову систему, викликаючи запалення ниркової миски та ниркової паренхіми. Хворі на застуду та застуду потребують негайної госпіталізації!
Першим діагностичним етапом є зняття анамнезу та огляд пацієнта після фізичного огляду. Дуже болісно відчувати напружену нирку і торкатися до спинномозкової області. Нирки також дуже чутливі до голосування. У разі типового, але незвичного болю при локалізації слід враховувати можливість порушення розвитку, дистопа або нирок гіпофіза. М’язовий захист здебільшого спостерігається лише при параренальних абсцесах.
Серед лабораторних досліджень, аналіз сечі може надати цінну інформацію в першу чергу. Відбір проб можна проводити з чоловічої сечі. Вид відноситься до функції нирок, тоді як він може бути характерним для сильнокислих хімічно кислих, лужних рН інфекційних каменів та інфікованої сечі. У разі серії хімічних вимірювань ми говоримо про тверду у кислоті сечу при рН близько 5, що не залежить від поповнення та споживання рідини, що є вірною ознакою діатезу сечової кислоти. Наявність кристалів оксалату кальцію в сечі в сечі, особливо в першій ранковій сечі, не шкодить. Якщо кристали стійко і у великій кількості з’являються у відкладах, можна зробити висновок, що існує підвищена тенденція до утворення. Однак кристали сечової кислоти та цистину, виявлені в сечі, однозначно свідчать про ненормальні метаболічні процеси.
Варто шукати ознаки системного утворення, підвищеного рівня сироваткової соляної кислоти, кальцію та фосфату під час забору крові.
Процедури візуалізації допомагають точно визначити локалізацію каменю. Оскільки 90% каменів дають рентгенівські тіні, цікаву інформацію можна очікувати від власних записів. У випадку каменів у нижній третині сечоводу кальцифікати в тазових венах є диференціально-діагностичною проблемою. Внутрішньовенна пієлографія може допомогти точно локалізувати камінь, візуалізувати нервову систему та діагностувати камені сечової кислоти, які дають негативну рентгенівську тінь. Завдяки швидкому поширенню ультразвукових приладів, ІВП тепер має більш вузьку область індикації. Ультразвук підходить для виявлення дрібних каменів (всього на кілька міліметрів) та для запобігання ниркових застійних явищ, викликаних каменем. Оскільки обстеження погано впливає на опромінення, його можна використовувати для обстеження вагітних жінок та регулярного спостереження за пацієнтом.
Всім хворим на камінь слід порадити зберегти спонтанно пропущений камінь і принести його на аналіз. Знаючи аналіз каменів, можна здійснити правильний догляд за пацієнтом (Рисунок 1).
Камені в нирках або протоках часто представляють диференціально-діагностичну проблему через близькість оточуючих органів черевної порожнини та однакову вегетативну іннервацію.
Камені в нирках слід відрізняти від наступних:
BR>
- гострий апендицит,
- позаматкові гарвідіти,
- кісти яєчників torquatioja,
- ішії, люмбаго,
- брижовий тромбоз,
- паралітичний кишечник,
- інші урологічні зображення:
- пієлонефрит, туберкульоз
- пухлина сечоводу, пухлина нирки,
- зовнішнє здавлення сечоводу,
- жовчнокам'яної хвороби.
Годування каменю в нирках
Нирковий слиз вимагає негайного втручання через майже нестерпний біль пацієнта. На жаль, неможливо ефективно втручатися в лікарські препарати, що призначаються всередину, з одного боку через тривалий час всмоктування ліків, а з іншого - через блювоту. Внутрішньом’язова аналгезія також не дає негайних результатів, тому швидкі та ефективні ліки можна вводити лише внутрішньовенно.
Після усунення лікарської алергії можна вводити 2 ампули Но-шпа та 1 ампулу альгопірину. Через ефект ін’єкції, що знижує артеріальний тиск, пацієнту корисно отримувати ліки лежачи та повільно. Слід подбати про те, щоб щоденне споживання рідини становило 2-3 літри.
Ефективним є застосування протизапальних препаратів - Но-Шпа, Галідор, Папаверин - у безперервному, безсимптомному стані. Додавання Cydenal або Rowatinex може допомогти поліпшити каменеутворення. Можна замовити два FoNo для полегшення каменів у нирках, ініційованих домом. Рекомендуються супозиторії Spazmolithica та Analgetica.
У разі гіпоксії можна навести зображення торекану, хоча побічні ефекти торекану, що спричиняють екстрапірамідні рухи, відомі у молодих людей, тому його застосування слід розглянути.
Під час лікування супутньої хвороби ми повинні вирішити, коли ми можемо дочекатися, поки камінь мимовільно піде, чи може камінь розчинитися, чи зв’язок, чи один із хірургічних підходів.
За великою статистикою, 60% урологічних планів є спонтанними. Важливо подумати, чи варто чекати цього. Рішення полегшується, якщо розмір невеликий - 0,5 см або менше - або. якщо хворий вже закопав камінь. Необхідно терміново вирішити проблему, якщо пацієнт часто судоми, озноб, висока температура та сеча інфіковані. Мимовільному видаленню каменю можна сприяти, приймаючи ступки, вживаючи рідину та вправи.
У випадку солянокислих каменів камінь можна успішно розчинити. Умови вирішення:
- стерильна сеча,
- потік сечі поруч із каменем,
- "защелачивание" сечі (рН 6,4-6,9)
(Sol. Nephrolithica), - Зменшення синтезу соляної кислоти (Мілурит),
- сечогінний засіб (2000-3000 мл).
Можливості вивезення
Якщо камінь не підходить для мимовільного видалення, його неможливо розчинити, слід вирішити видалити камінь. У доурологічному обстеженні також бере участь лікар загальної практики.
Тести, які потрібно виконати:
- Загальний огляд: ЕКГ, іонограма сироватки крові, креатинін сироватки крові, функція печінки, рак, час згортання крові.
- Урологічні дослідження: сеча та посіви, ультразвукове дослідження, нативна реєстрація нирок, якщо це необхідно, IVP.
I. Обробка ESWL
A XX. Технічний розвиток 19 століття також має вплив на біотерапію. У 1971 р. Хауслеру вперше вдалося здійснити вибух каменів у нирках в умовах in vitro. Після цього лікування екстракорпоральною ударно-хвильовою літотрипсією (ESWL) стало повсякденною формою лікування.
Ударна хвиля (ЛГ) демонструє фонологічні явища, прогин, поглинання, відбиття. Він проходить через частини стопи без поглинання та відхилення, тоді як коли він досягає набагато щільніших кристалів, його енергія досягає каменю як хвиля тиску, тоді як інша частина спалюється. Якщо сила ЛГ перевищує міцність каменю, в навколишній сечі утворюються бульбашки, які при проходженні ЛГ лопаються, створюючи таким чином вторинний ЛГ, що спричинює місцеве потепління. Це пояснює біль та гіперемію, які спостерігаються під час лікування. Двосторонні хвилі та хвилі тиску розривають камінь.
Протипоказання до лікування ЕШЛ:
- нелікована коагулопатія,
- сила тяжіння,
- необроблена гостра інфекція сечовивідних шляхів,
- закупорка або звуження сечовивідних шляхів,
- активний tbc.
Показання ESWL:
- Пасьянс або ниркова миска менше 1 см: монотерапія на одному місці,
- У разі твердої чашки або ниркової миски 1-3 см: терапія проводиться в одному або кількох місцях,
- Для коралових каменів розміром більше 3 см та для коралових каменів: комбінована терапія черезшкірним методом, якщо це необхідно,
- мультипексні камені або камені, залишені після черезшкірного видалення.
- У разі верхнього та середнього відділів як in situ ESWL, так і порожнинна система повертаються в систему і там закриваються. Останнє рішення обрано через складність націлювання на камінь (Кох).
- У випадку нижньої секції ми проводимо ESWL in situ (Джеймс).
II. Ендоскопічна проліферація
Імплантація за допомогою оптичного пристрою, ендоскопа, виконує дві функції: антероградна фільтрація судинної системи нирок через шкіру, висічення волосяного проходу через око та оптика через оптичний пристрій. ретроградний пристрій через уретру, сечовий міхур через сечовід, щоб ми могли дістатися до ниркової миски. Процедура називається ретроградна уретерореноскопія (URS).
Протипоказання до обох процедур:
- нелікована коагулопатія
- нелікована інфекція нижніх сечовивідних шляхів, активний туберкульоз.
(Ковач та його співробітники)
Технічні труднощі черезшкірного тренування:
- підковоподібна нирка, порушення обертання, ниркова дистопія
- кіфосколіоз.
Показники черезшкірного збудження:
- Видалення каменів розміром більше 3 см у поєднанні з ESWL або як монотерапія
- індукція у разі розриву, що вимагає корекції пієлоуретеральної межі
- в чашці дивертикулу lõvх kх
- Верхній, середній відділ не може бути націлений ESWL у разі кам'яних пазів у поєднанні з антероградним URS.
Показання до проведення уретерореноскопії:
- не демонструє спонтанних змін на нижчій або, можливо, проміжній стадії
- Кхмерські крихти, утворені після ESWL, "Steinstrasse"
- Розмір каменю не підходить для ESWL, його положення не підходить для уретри (Біхлер).
Виймаючи камінь, ми водимо кошик Dormia через камінь і виймаємо камінь під оглядом. Ми використовуємо ультразвукову або лазерну насадку для зменшення об’єму всередині кам’яного сечоводу.
Через те, що ми сьогодні робимо відкриту операцію ледь 1-2%. Відкрита хірургічна операція може включати уретеротомію, пієлотомію, нефротомію, резекцію ниркової кістки або нефректомію у разі зруйнованої нирки. Відкриту хірургічну операцію можна успішно використовувати для отримання красивого естетичного результату, слід застосовувати малоінвазивний підхід, робити лише розмір 4-5 см, який слід з'єднувати безперервним швом до кінця операції.
Профілактика каменів у нирках, догляд за кам’яним хворим
Пацієнти з каменями в нирках потребують регулярного догляду та контролю. Більшість каменів можна запобігти, полегшити їх мимовільне видалення або в деяких випадках їх можна розчинити.
Важливо наголосити на вживанні потрібної кількості рідини, щоб зменшити сечову недостатність. Людям похилого віку потрібно пити більше через зменшення спраги спраги, посилену фізичну роботу та сильну спеку через масивні втрати надниркової рідини. Інфекції контролюються за допомогою цілеспрямованої антибіотикотерапії, підкислення сечі (Манделамін), особливо якщо з сечі виростає Proteus, Pseudomonas. Ці розщеплюючі сечовину бактерії відповідають за утворення інфекційних каменів - струвіт-карбонатних апатитів. У разі оксалатних каменів кальцію рекомендується вживати молоко, молочні продукти, шавлію, шоколад та каву в помірних кількостях. Панангін, вітамін В6 зменшує утворення ендогенних оксалатів.
У випадку солянокислих каменів не рекомендується вживання субпродуктів та червоної м’якоті, таких як яловичина та свинина. Для того, щоб вживати неправильну дієту з пуринами, слід в першу чергу вживати рослинні добавки. Призначення ліків полягає в "підщелаченні" сечі та зменшенні утворення ендогенної сечової кислоти. Solutio Nephrolitica, рекомендований FoNo замість Magurl, був рекомендований для "луження" сечі, але, на жаль, він уже недоступний. Хімія сечі повинна бути між 6,4 і 6,9. Точне регулювання рН може проводити і перевіряти пацієнт. РН вище 7 може призвести до осадження фосфатів у сечі, тоді як рН нижче 6 може бути неефективним.
У випадку з кістозними каменями, алкалізація сечі цитратним буфером та прийом тіоли або пеніциламіну запобігає подальшому утворенню, але, на жаль, рідко розчиняє наявні.
Література: 1. Берений М.: Сечокам’яна хвороба, Медицина, Будапешт, 1981. - 2. Біхлер: Уретерореноскопія при лікуванні каменю сечоводу. Урол. Int. 41, 369, 1986. - 3. Frang D., Magasi P., Pintйr J.: Urolgia. Університетський підручник, Медицина, Будапешт, 1991. - 4. James et al.: ESWL для in situ каменю сечоводу: J. Endourology 5, 3, 1991 - 5. Koch et al.: Екстракорпоральний шок за допомогою літотрипсії каменів верхніх сечоводів поштовх і розгром лікування J. Endourol. 5, 195, 1995 - 6. Ковач А., Ванік М., Гуллер І.: Місце URS у лікуванні каменів у сечоводах, Magyar Urolúgia 2, 215, 1993 - 7. Методичний лист Аспекти лікування верхніх сечових шляхів каміння. Magyar Urolуgia 3, 209, 1993 - 8. Szendrхi Z., Frang D.: Нирки для нирок, Медицина, Будапешт, 1978.