Загальновідомий факт, що менструальні цикли в підлітковому віці більш нерегулярні і рідше в перші роки після менархе, ніж у зрілому віці, поки не розвинеться регулярна овуляційна активність. Однак поширені помилки щодо того, наскільки допустимими порушення менструального циклу. Як результат, часто на найбільш критичній стадії розвитку проблеми зі здоров’ям можуть залишатися невизнаними в контексті ановуляції підлітків з довгостроковими наслідками. Метою авторів було розглянути проблему ановуляції підлітків з особливим врахуванням механізмів дозрівання та їх клінічних наслідків.

дозрівання


Дослідження симптоматичної підліткової овуляторної дисфункції

При дослідженні розладів осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчник перший крок - виключити хронічні захворювання, та локалізація відхилень на основі історії хвороби, фізичного та гінекологічного обстеження та результатів тестування на хронічні захворювання (загальний аналіз крові, показник клітин крові, всебічна метаболічна та целіакійна панелі, IGF-I та тести функції щитовидної залози).

Статеве дозрівання та затримка кісткового віку свідчать про пізнє статеве дозрівання. Рівні гонадотропіну слід інтерпретувати в контексті кісткового віку. Нейроендокринне статеве дозрівання починається лише до досягнення кістковим віком 11 років, тому підвищений рівень гонадотропіну, пов'язаний з первинним гіпогонадизмом, може не проявлятися. З іншого боку, до 13 років конституційна затримка статевого дозрівання часто не відрізняється від ідіопатичного гіпогонадизму зі зниженням рівня гонадотропіну. Затримка розвитку грудей сама по собі може бути біологічним маркером зниження рівня естрогену.

У статевозрілих підлітків з аномальними матковими кровотечами перші тести, що підлягають проведенню, включають тест на вагітність та визначення гонадотропінів, пролактину, естрадіолу та тестостерону. У разі аномально підвищеної кровотечі також слід враховувати можливість гематологічних станів.

Результати тестів на агоністи GnRH можуть допомогти в діагностиці гіпогонадотропного гіпогонадизму. У більшості випадків гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції рекомендується МРТ головного мозку. Скласти карту анатомії статевих шляхів, та скринінг на рак яєчників слід провести УЗД малого тазу. Однак УЗД відіграє лише другорядну роль у діагностиці СПКЯ.

Хоча полікістоз яєчників зазвичай вважається нормальним варіантом, ультразвукове дослідження органів малого тазу може бути корисним для виключення гіперандрогенії, що походить від пухлини, при підозрі на СПКЯ. Дуже високі рівні АМГ, що перевищують рівні, виміряні в нормальних або полікістозних варіантах яєчників, є специфічними, але не чутливими до СПКЯ.

Ендокринна терапія симптоматичної підліткової овуляторної дисфункції

У деяких випадках лікування основної причини може нормалізувати роботу яєчників (наприклад, пролактинома, некласична вроджена гіперплазія надниркових залоз). З іншого боку, форма лікування значною мірою залежить від того, є підліток сексуально зрілим чи незрілим. Якщо гіпогонадизм спостерігається у статево незрілої дівчини, необхідна замісна гормональна терапія, яка допоможе зберегти потенціал росту. Два контрольовані дослідження також підтвердили це у дуже малих, незначних фемінізуючих дозах заміщення естрогену можна починати вже з 11-12 років. Трансдермальний естрадіол - це зручна фізіологічна форма лікування, яка, як видається, не створює серцево-судинного ризику та оптимізує стан кісткової системи.

При аномальних маткових кровотечах у сексуально зрілих дівчат лікування першою лінією, як правило, є монофазним комбінованим пероральним контрацептивом естроген-прогестин. (КОК, комбінований оральний контрацептив) (щотижня протягом 3 тижнів). Перевага КОК полягає в тому, що він покращує гіперплазію ендометрія, дисменорею, гіперандрогенемію, вугрі та гірсутизм. Загалом серед споживачів наркотиків вперше приблизно в 4 рази перевищує ризик венозної тромбоемболії; цей ризик зменшується у міру збільшення тривалості вживання та зменшення дози естрогену, але все ще нижчий за ризик, пов’язаний з вагітністю. Ризик може бути трохи вищим при прийомі КОК, що містять антиандроген/антимінералокортикоїдний прогестин (дросперидон), порівняно з біохімічно андрогенним левоноргестрелом або іншими прогестинами.

Одним із способів запобігти гіперплазії ендометрія є введення циклічного прогестину (наприклад, від 100 до 200 мг мікронізованого прогестерону щодня протягом 2-10 днів кожні 2-3 тижні), але це менш надійно для контролю щомісячних кровотеч та надмірної ваги андрогенів.

Ожиріння іноді асоціюється з патологією маткових кровотеч, а загальним супутнім захворюванням є асоціація ожиріння та резистентності до інсуліну. Зміна способу життя за допомогою правильної дієти та програми фізичних вправ є дуже важливою, але тривала втрата ваги важка. Добре контрольовані дослідження вказують на це Терапія метформером не переважає змін у способі життя з точки зору маси тіла, частоти менструацій або овуляції; єдиним чітким показанням для введення метформіну є наявність ненормальної толерантності до глюкози.

Комбіновані оральні контрацептиви не слід застосовувати без певних показань для аномальних маткових кровотеч невідомого походження.

Шляхи майбутнього

У підлітків дуже висока ймовірність розвитку менструальних розладів, що може мати довгострокові наслідки для їх здоров’я. Подальші дослідження, які наближають нас до кращого розуміння добре охарактеризованих ановуляторних станів підлітка та розмежування нормальних та аномальних менструальних циклів у підлітків, є надзвичайно важливими.

Резюме

Ановуляція у підлітків, яка вважається нормою, лише незначно заважає регулярності менструального циклу: більшість циклів становить 21-45 днів у перший рік після менархе (90% на четвертий рік). Приблизно половина випадків симптоматичних порушень менструального циклу зумовлена ​​незрілістю нейроендокринної системи, і пов’язано з підвищеним рівнем андрогену в половині випадків.

Ожиріння призводить до гіперандрогенемії і, схоже, спричиняє придушення ЛГ за допомогою механізмів, що ще не з’ясовані; стан може імітувати синдром полікістозу яєчників. Роль інсулінорезистентності у статевому дозріванні у фізіологічній юнацькій ановуляції ще слід з'ясувати. Для точної діагностики підліткових розладів необхідні високочутливі тести на гонадотропін та стероїди. Зображення полікістозу яєчників у молодих жінок може бути нормальним результатом УЗД, пов’язаним із майже двократним підвищенням рівня гормону анти-Мюллера (АМГ). Лікування першої лінії раніше існуючої менструальної дисфункції, як правило, полягає в застосуванні оральних контрацептивів; ефекти кожного препарату приблизно однакові.

Рідкість, якщо тривалість менструального циклу в підлітковому віці постійно перевищує діапазон від 21 до 45 днів. Якщо стан зберігається більше 1 року, У таких випадках має виникнути підозра на дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарно-статевої залози. Потрібні подальші дослідження для вивчення механізму та прогнозу ановуляції підлітків.

(Джерело: Розенфілд Р.Л. Ановуляція підлітків: Зрілі механізми та наслідки. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 3572−3583.)