Дра Карме Лорас Аластруї
Лікарня Університету Мутуа-де-Терасса. Барселона

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРОТЕЗІВ ПРИ ХВОРОБІ КРОНА

Стеноз при хворобі Крона (CD) виникає як наслідок хронічного трансмурального запалення з подальшим перебудовою тканин, гіпертрофією мезенхімальних клітин з гіперплазією та фіброзом. Він найчастіше розташовується на рівні кінцевої клубової кишки, ілеоколічного анастомозу та прямої кишки і вважається клінічно значущим, коли відбувається постійне звуження просвіту кишки з престенотичним розширенням та обструктивними симптомами.

Стенози з’являються у третини хворих на ХД через 10 років після діагностики захворювання. Більше 50% пацієнтів, яким потрібна резекція клубової кишки, потребуватимуть нового хірургічного втручання протягом наступних 15 років, а 40% знову проявлять симптоми протягом наступних 4 років, з можливістю закінчити в довгостроковій перспективі синдромом короткий кишечник 2 .

Стенози частіше зустрічаються при ХК, ніж при виразковому коліті та у випадках з обмеженими захворюваннями тонкої кишки, ніж у тих, що мають виключне розташування кольок (64% проти 5% відповідно). У мета-аналізі, де було проаналізовано 516 хворих на КР та стриктуропластику, 36% стенозів було розташовано на рівні тонко-клубової кишки, 32% на рівні клубової кишки та 24% на рівні тонкої кишки (рис. 1), спостерігаючи рецидив стенозу на місці стриктуропластики у 2,8-5% випадків 3.4 .


металеві

Тому виникає потреба в нехірургічному консервативному лікуванні, яке зараз є пневматична балонна дилатація вибір ендоскопічного лікування. Різні неконтрольовані спостережні дослідження показали, що розширення балонів у вибраних пацієнтів є безпечним та ефективним методом як альтернативою хірургічному втручанню із загальним показником успіху від 44% до 58% 5-7. Серед обмежень різних опублікованих досліджень ми знаходимо неоднорідність методики, різні кінцеві точки, короткі серії пацієнтів тощо, і не забуваючи про незначну частоту ускладнень, пов'язаних з дилатацією балонів.

Тому обов’язковим є пошук більш консервативних терапевтичних альтернатив, які дозволяють уникнути або затримати можливу хірургічну резекцію у пацієнтів зі стенозом CD. Технологічна еволюція саморозширювальних металевих протезів (ПМА) за останні роки, разом з їх чіткою ефективністю при лікуванні злоякісних стриктур шлунково-кишкового тракту, дозволила використовувати їх при доброякісних патологіях будь-якого походження та локалізації, серед яких є: ЄС. Спочатку непокриті РМА були розроблені для злоякісної патології товстої кишки як паліативне лікування без наміру відміни, і, враховуючи його ефективну ефективність за вказаними показаннями, згодом був створений повністю покритий ПМА для вилучення і тому застосовувався при доброякісних кишкових патологіях. Сьогодні ми маємо найрізноманітніші стенти (повністю або частково вкрита, широка чашка та асиметрична, біологічно розкладається, пластична, металева тощо), деякі з яких вже спеціально розроблені для доброякісних стриктур кишечника і які можуть бути розміщені через робочий канал (їх називають стентами типу через сфера [TTS])).

Перше посилання в літературі на тему можливого використання РМА в CD міститься в листі до редактора шлунково-кишкової ендоскопії у 1996 р. 8. Син гастроентеролога з матір'ю, постраждалою від КР, яка робила ротацію в лікарні для свого кар'єрного проекту, спостерігав, як протези ставляться в стравохід і жовчну протоку, і тому дивувався, чому не можна використовувати таке лікування в кишковому тракті.

Інформація щодо ефективності та безпеки ПМА при лікуванні стенозу при КД до останнього часу була обмеженою і повідомлялася в останніх публікаціях. На сьогодні опубліковано лише 12 клінічних випадків 9-17 та 4 короткі серії пацієнтів 18-21, починаючи з 1997 по 2012 рік.

Перший досвід, який ми знаходимо в літературі щодо використання ПМА у CD, був опублікований у формі клінічних випадків 9-17 (таблиця I). Це загалом 9 досліджень, що включають 12 випадків, коли було встановлено 20 стентів. З огляду на широку неоднорідність типу пацієнтів, що застосовується, типу протезу, який у половині випадків є мостом лікування до хірургії, важко зробити тверді висновки.



Опубліковані перші короткі серії пацієнтів мають зовсім недавню дату: 2012 рік. Перша з них - це ретроспективне дослідження 5 пацієнтів з рефрактерними стриктурами ілеоколічних анастомозів після резекції на CD 18. У всіх випадках використовувались непокриті РМА, без подальшого їх вилучення. Успіх був досягнутий у 4 пацієнтів, 2 з яких пройшли тривале спостереження (1 з них з періодом 9 років). Найвизначніше в цьому дослідженні, і для якого, ймовірно, досягається високий показник ефективності, - це однорідність типу пацієнтів, що включають той самий тип стенту та в тій же клінічній ситуації (анастомоз стенозу після хірургічної резекції).

У тому ж році ми виявили більш тривалу серію з 11 пацієнтів із кишковим стенозом (2 не піддавались хірургічному втручанню та 9 ілеоколонічних або ілеоцекальних резекцій), які отримували повністю покритий РМА 19. Процедура вважалася цілком успішною (видалення стента та зникнення обструктивних симптомів) лише в 1 випадку (9%), але в інших 3 випадках пацієнти не мали симптомів протягом більше року після мимовільної міграції протеза. Отже, у цих випадках також можна було вважати, що процедура була успішною. Два випадки (18%) потребували термінової операції, і загалом спонтанна міграція стента була нормою.

Від цих самих попередніх авторів та з огляду на погані результати щодо міграції протезів згодом був опублікований початковий досвід з частково покритим РМА; 7 пацієнтів з ілеоколічними анастомозами розміром менше 5 см лікували частково покритим РМА, який видаляли через 7 днів. 71,4% випробовуваних залишалися безсимптомними із середнім періодом спостереження 10 місяців, не спостерігаючи жодного випадку міграції або приєднання протеза 20 .



БІОРОЗЛИВНІ ПРОТЕЗИ І ХВОРОБА КРОНА

Незважаючи на все це, розробка біорозкладаних протезів видається багатообіцяючою, і в майбутньому, з огляду на розвиток технологій, ми, безсумнівно, матимемо модифіковані протези, що діють більшою радіальною силою, та систему розміщення ТТС, що допомагає поліпшити результати.

ПЕРЕВАГИ ТА НЕДОЛІКИ СУЧАСНИХ ПРОТЕЗІВ

Разом із усім вищесказаним, схематично ми могли б встановити деякі переваги та недоліки протезів, які ми маємо в даний час для лікування КР:

Перевага

Як висновок, і, незважаючи на обмежену інформацію, якою ми маємо на сьогоднішній день, розміщення ПАМ може бути ефективною та безпечною альтернативою балонній дилатації та/або хірургічному втручанню при лікуванні коротких стенозів пацієнтів із ХД. Що стосується його показань, вони можуть мати однакову або більшу, ніж балонна дилатація (наприклад, довгі або складні стенози), тому встановлення повністю покритого стента в середньому на 4 тижні може бути найкращим терапевтичним варіантом. Майбутнє передбачає вдосконалення конструкції стентів, спеціально пристосованих для запальних захворювань кишечника, біологічно розкладаються та/або таких, що випускають ліки. Незважаючи на все, необхідні добре розроблені рандомізовані проспективні дослідження щодо використання протезів при запальних захворюваннях кишечника, які порівнюють різні ендоскопічні методи для встановлення правильного терапевтичного алгоритму.

ПРАКТИЧНІ АСПЕКТИ РОЗМІЩЕННЯ ПРОТЕЗУ

    I. Перш ніж виконувати ендоскопічне розміщення протеза при стенозі при КД, важливо правильно провести дослідження активності захворювання та стенозу (стенозів). Методи візуалізації потрібні, щоб отримати хорошу характеристику того самого, щоб виключити можливі супутні ускладнення.
    Спочатку буде проведена оцінка активності клінічного та ендоскопічного захворювання (таблиця III), а потім інша кількість та ступінь стенозу (таблиця IV).



II. Все це допоможе нам правильно вибрати тип протеза, який будемо використовувати, особливо з точки зору адекватної довжини та діаметра.

III. По можливості бажано мати флюороскопію для рентгенологічного та ендоскопічного контролю. Якщо флюороскопія недоступна, попередньо може бути здійснено розширення, щоб забезпечити правильне розміщення протеза, хоча це розширення пізніше може сприяти ранній міграції протеза (відео 1).

IV. Ендоскоп вводять до стенозу, і після введення довгої м’якої направляючої встановлюють протез.

V. Необов’язково на дистальний кінець протеза можна покласти клейкі кліпси для тканини, щоб запобігти ранній міграції (Відео 2).

БАЧИВ. Після того, як протез встановлений на місці, не намагайтеся пропустити ендоскоп всередину, оскільки ми могли його перемістити.

VII. Поки пацієнт залишається з протезом, слід рекомендувати дієту з великим споживанням рідини і без нерозчинної клітковини, щоб уникнути оклюзії.

БІБЛІОГРАФІЯ