Цей повний текст - відредагована та переглянута транскрипція лекції, виголошеної на VII Латиноамериканському конгресі та XLV щорічному конгресі чилійської глави, Американський коледж хірургів, під час симпозіуму "Хірург у своїй щоденній роботі".
Голови сесій: д-р Раул Корреа, FACS, Чилі, д-р Хайме Ескаллун, FACS, Колумбія.

методи

З загальної точки зору патологічне ожиріння визначається як індекс маси тіла 40 і більше. Хочу наголосити, що це серйозне захворювання, це не просто косметична проблема, а серйозна проблема зі здоров’ям, яка потребує вирішення.

Класичним хірургічним показанням є 40 і більше, індекс маси тіла (ІМТ) або 35, якщо є супутня патологія. Однак це концепція, яка з часом змінюється; в даний час спостерігається тенденція до зниження індексу маси тіла, особливо якщо існує значна супутня патологія. Основною причиною того, чому ці пацієнти піддаються хірургічному втручанню, є те, що медичне лікування, повне або планове, є недостатнім і рідко здатним покращити хворобливу ожиріння до значного рівня здоров'я.

Її не слід оперувати, коли хірургічний ризик дуже високий, наприклад, коли є серйозна, некомпенсована психіатрична патологія, коли існує пристрасть до наркотиків або алкоголю, або коли пацієнт сумнівається. Особливу обережність слід дотримуватись у крайньому віці; У деяких випадках хірургічне втручання може бути показано дітям до 15 років, що є винятком.

Класичні методи - це обмежувальні, такі як шлункова пластика, яка погано всмоктується і є байпас шлунковий, байпас біліопанкреатична та байпас jejunoileal, який практично не використовується. Різноманітність технік і постійний пошук нових технік свідчать про те, що ідеальної операції не існує. Успіх схематично визначено як втрату понад 50% зайвої ваги. Також обмежувальні, але застарілі, всі горизонтальні пластики. Діє вертикальна пластика з тасьмою, і надувна стрічка навколо шлунка придбала послідовників.

Теоретичні переваги цих методів полягають у більшій простоті лапароскопічного доступу, особливо надувної стрічки, і в тому, що вони не виключають шлунок. На мій погляд, недоліками є те, що вони вимагають використання постійного чужорідного тіла, а втрата ваги менше. Рецидиви та специфічні ускладнення полягають у тому, що надувна стрічка створює живіт пісочного годинника, що завершується гастроезофагеальним рефлюксом, а при вертикальній пластиці дужки часто розкриваються, і пацієнт повинен бути повторно оперований. .

Змішані операції є байпас шлункові та байпас біліопанкреатична або Ескопінаро операція. байпас Шлунковий - класична операція, яка поєднує обмеження з поганим всмоктуванням; це серйозна хірургічна операція щодо пластнісу; він виключає шлунок, що є недоліком, і вимагає суворої та постійної добавки вітамінів. З іншого боку, він має наступні переваги: ​​пондеральна реакція відмінна і краща, ніж у пластиках, вона також має гарне поліпшення супутньої патології, менший ризик відмови та рецидиву в довгостроковій перспективі.

Що ми вважаємо рекомендованим? Існують різні думки; Ми рекомендуємо дуже маленьку косу сумку зі шлунковим відділом, щоб дужки не розкривалися. Особисто я не використовую дивних елементів; інші колеги вказують на постійне кільце або стрічку, що представляє високий ризик ускладнень. Ми зазвичай використовуємо довгу петлю (від 150 до 200 см), ми піднімаємось по ній ретроколічним та ретрогастральним шляхом. Як особистий досвід, я рекомендую виконувати протоколізовану роботу, застосовуючи конкретну техніку та оцінюючи. Не випробовуйте методики відповідно до ваги пацієнта. Уникайте ізольованих та епізодичних операцій, краще діяти регулярно, як частина мультидисциплінарної програми. Інша порада - не поєднувати шлунково-кишкові процедури з пластичними операціями.

Обхід Біліопанкреатична або Ескопінаро операція. Це класична резекція шлунка або резекція шлунка через більшу кривизну, обидві з довгою дефункціональною петлею. Це серйозна хірургічна операція, яка наголошує на поганому всмоктуванні, а не на обмеженні, і застосовується у пацієнтів з ІМТ понад 50 років.

На мій штучний судження, суперечки ведуться між відкритою хірургією проти лапароскопічний. Якщо у вас є технічні можливості, ресурси та правильний павільйон, останній є чудовою альтернативою, тому що байпас Це можна зробити відкритим або лапароскопічним шляхом ідеально. Лапароскопічний шлях не повинен примушувати незначну процедуру або впливати на продуктивність, тобто, оскільки ви віддаєте перевагу цьому маршруту, не слід виконувати пластику чи процедури з гіршими результатами. Результати байпас лапароскопічні відмінні, і ми переконалися, що це можна зробити точно так само. Це складна процедура, вона використовує дорожчий павільйон і працює повільніше.

Для використання лапароскопічного шляху рекомендується попередній досвід відкритої хірургії, а також поступовий перехід від класичного до лапароскопічного шляху, хороший початковий відбір та спочатку уникнення лапароскопічної операції у дуже ожирілого пацієнта (ІМТ більше 50).

За досвідом Католицького університету, з 1992 по 2001 рік було зареєстровано 220 пацієнтів. У період з 1992 по 1996 рік було лише 42 пацієнти без відділу шлунка, 50-міліметрової горизонтальної сумки та 100-сантиметрової петлі. Цей досвід був представлений у Товаристві хірургів у 2000 році, і зараз ми виключили його з нашої оцінки. З 1997 по 2001 рік було 178 пацієнтів із шлунковим відділом, дуже маленькою косою сумкою, довгою петлею; у всіх цих серіях, на щастя, смертність дорівнювала нулю.

Кількість операцій цього типу зростала в геометричній прогресії за рік, до того моменту, що у 2000 році ми зробили понад 100. Що стосується розподілу за віком та статтю, ми знаходимо звичайне: частіше у жінок, ніж у чоловіків.

Згідно з передопераційним ІМТ, у нас було декілька пацієнтів із менше ніж 40 (36%), більшість - від 40 до 50 та кілька старше 50 років, які страждають ожирінням та є найважчими для лікування.

Згідно з визначенням успіху, 50% пацієнтів досягли успіху в процедурі через шість місяців спостереження, мінімальний час, що є надзвичайно високим успіхом.

Через його складне лікування, в megaobesos байпас біліопанкреатична як методика вибору. Якщо ми бачимо відсоток втрати зайвої ваги, він явно вищий у пацієнтів з ІМТ менше 50, ніж у тих, хто перевищує його. Це важливо для 129 пацієнтів, які спостерігались протягом півроку або більше.

Що стосується того, що відбувається з асоційованою патологією, отримані результати були надзвичайно хорошими: з 23 діабетиків поліпшення відбулося у всіх, хто перестав бути діабетиком. При артеріальній гіпертензії покращення відбувається трохи повільніше; майже всі покращують гіперінсулінемію, гіперхолестеринемію, гіпертригліцеридемію; апное сну дуже добре реагує на втрату ваги, а також у випадку псевдо пухлини головного мозку, яка є рідкісним ускладненням ожиріння, вона також покращилася у двох пацієнтів, яких ми мали.

Спостереження, проведене з до та післяопераційним рівнем інсуліну в плазмі крові, показує, що у разі відхилення від норми рівні нормалізувались у міру продовження спостереження. До та післяопераційна тригліцеридемія поводиться так само, як інсулінемія.

Розглядаючи ускладнення, ми виявили шлунково-кишкові кровотечі у трьох пацієнтів, зараження операційної рани трапляється рідко, покрита евісцерація у одного пацієнта, що лікувалося за допомогою медичного лікування, респіраторна інфекція була рідкісною. Лише у одного пацієнта було розшарування шва, що вимагало повторної операції. Один пацієнт переніс гостру післяопераційну дилатацію шлунка, яку лікували через шкіру та відновили. У чотирьох пацієнтів спостерігалося скупчення рідини в рані з негативним посівом.

Що стосується пізніх ускладнень, дев'ять пацієнтів мали анастомотичний стеноз рота; жодного разу нам не довелося втручатися знову, оскільки затримка вирішить цю проблему оперативно. Дванадцять пацієнтів мали грижу, яка перерізала її, і їм було проведено повторну операцію. У п'яти ми бачили механічний кишечник, два з них із петльовим некрозом. Шість пацієнтів з анемією, двоє з незрозумілими кровотечами з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Нарешті, сучасними обмежувальними методами є вертикальна гастропластика та надувна еластична стрічка зі знаком питання, оскільки результати менш хороші. Змішані методи - це байпас шлункова, що, як вже було сказано раніше, є класичною операцією, з якою всі порівнюються, і операцією байпас біліопанкреатична. Ці методи мають кращі результати, ніж обмежувальні методи.