У середині 1800-х років гострий живіт визначали як патологічну ситуацію незвичного насильства, яке загрожувало життю пацієнта, що мало говорило ні про хворобу, ні про її причину, але це доводить, що на той час живіт вже розглядався гострий, як страшна хвороба.

аденит

В даний час це визначається як сукупність синдромів різної етіології, які різко починаються з абдомінальних симптомів і вимагають швидкої діагностики, щоб якомога швидше вирішити, чи слід це вирішувати медично чи хірургічно, хоча загалом, гірше вирішити про медичну поведінку в коробці хірургічного дозволу, ніж навпаки. Щоб досягти цього, на додаток до обстежень, які вважаються необхідними, слід зробити повний анамнез та фізичне обстеження, що є важливим для будь-якої патології, але особливо у гострому животі.

Елементи для діагностики

При проведенні клінічної оцінки дуже важливо пам’ятати про патофізіологію болю в животі та пам’ятати, що органи, що походять від передньої кишки, тобто жовчні протоки, шлунок, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка, зазвичай дають біль у епігастрії, тоді як тонка кишка, висхідна і поперечна товста кишки, що походять від середньої кишки, будуть давати навколопухинний біль; нарешті, ліва товста кишка та ректосигмоїд дадуть слабкий гіпогастральний біль, оскільки вони походять від задньої кишки.

У перші години розвитку апендициту закладеність апендикса стимулює вісцеральну очеревину і спричиняє перибібільний біль, а також усі органи, що походять від середньої кишки; Ідуть години, застій збільшується і відбувається проникнення мікробів і токсинів, що стимулює парієтальну очеревину, змінюючи місце болю в напрямку до правої клубової ямки. Перфорований апендикс призводить до того, що біль у животі важче знайти.

Сучасні матері краще підготовлені, вони читають в Інтернеті, приходять з інформацією, і нерідко вони заявляють підставою для консультації про те, що у дитини апендицит, тому що «його нога відстала» або інші елементи популярного управління . З цієї причини дуже важливо, щоб лікар знав, як вести та направляти анамнез, запитуючи, як довго він був здоровим, коли він захворів і який був його першим симптомом.

Пальпація правої клубової ямки завжди болить трохи, особливо якщо пацієнт скорочує м’язи, так що якщо лікар невідкладної допомоги з-за тривоги чи поспіху сильно йде до правої клубової ямки, дуже ймовірно, що дитина скаржиться на біль. З іншого боку, фізичний огляд не повинен обмежуватися животом; гідратація, загальний стан, глотка та покритий язик також повинні бути оцінені, тому що коли прийде час приймати рішення, всі ці попередні фактори будуть необхідні.

Корисними додатковими тестами на гострий живіт є гемограма, яка, як правило, дасть неспецифічний лейкоцитоз або, принаймні, зсув вліво, тест сечі, який може бути необхідним для виключення сечової інфекції, коли є дизурія, оскільки гострий апендицит може також дають цей симптом і СРБ, який іноді допомагає, якщо він підвищений. Зображення також корисні, але, як правило, результат буде даватися набором усіх цих знахідок.

Мезентеріальний аденит

Брижа - це віялоподібна структура, яка з’єднує тонку кишку із задньою стінкою живота; на УЗД це виглядає як лінійноподібна структура. Він складається з двох листків очеревини, між якими є кровоносні та лімфатичні судини, жир та лімфатичні вузли. Мезентеріальний аденит - це гіперплазія цих лімфатичних вузлів.

У віці від 5 до 12 років зазвичай відбувається розростання тканини лімфатичних вузлів через фолікулярну гіперплазію вузлів, тому нормально, що в цьому віці є пальпуються вузли на шиї і на УЗД, запитуваному тому, брижові вузли можна побачити, особливо при сучасних ультразвукових скануваннях, які дозволяють краще візуалізувати ці структури.

Етіологія мезентеріального адениту, як правило, неспецифічна. Серед конкретних причин найбільш частим є аденовірус, який після респіраторних симптомів може спричинити симптоми гастроентериту або болю в животі через розростання лімфатичних вузлів брижі. Інші часті агенти Кампілобактер, саме ця бактерія найчастіше викликає діарею та біль у животі, Salmonella enteritidis Y Yersinia enterocolica, грамнегативна паличка, яка є однією з найпоширеніших причин гострого та хронічного гастроентериту у школярів та мезентеріального адениту у дітей старшого віку та дорослих. Цей агент викликає захворювання шляхом інвазії слизової оболонки кінцевої клубової кишки та сліпої кишки, викликаючи ріст лімфатичних вузлів та невротичні виразки, після виникнення цього стану, який лікується консервативно, дуже важко відрізнити його від гострого апендициту.

Клінічна картина

Мезентеріальний аденит - це погано визначений стан; він зазвичай виступає в текстах як диференціальний діагноз гострого апендициту, але ніколи не як особливий стан, як інші захворювання. Характеризується болями в животі, яким часто передує стан дихання, що вказує на аденовірус або якийсь інший респіраторний вірус як імовірну етіологію. Наявність загального компромісу та високої температури також свідчать про вірусну або бактеріальну етіологію захворювання.

Тому, стикаючись з дитиною з різким початком болю в животі, який починається з високої температури (39-40є), слід думати не про гострий апендицит, а про мезентеріальний аденит, навіть більше, якщо біль передує або супроводжує ці інші симптоми. Живіт може бути дещо дифузно ніжним, часто в правій клубовій ямці, тому ви завжди повинні запитувати анамнез, шукати ці інші симптоми безпосередньо та проводити хороший фізичний огляд, щоб не помилитися.

Ультразвук, як і будь-який допоміжний огляд, є ще одним елементом, який може бути корисним, але діагностичною основою при апендициті є еволюція. Загалом, коли у дитини є мезентеріальний аденит, спричинений аденовірусом або іншим вірусом, найімовірніше, що з часом він не погіршиться, але він може зберігатися з підвищенням температури та болем у животі; Якщо є вищезазначена історія і більш-менш ясно, що це мезентеріальний аденит, слід проводити консервативне лікування, яке в основному полягає у зволоженні пацієнта та залишенні його під спостереженням, але якщо через кілька годин сумніви зберігаються, слід перейдіть до дослідницької лапаротомії, і буде проведений інтраопераційний діагноз.

Дуже важливо чітко розуміти ці поняття через явище юцидизації медицини. Лікар повинен знати, що він може помилитися в діагностиці, і повинен пояснити пацієнтові, що під час операції може бути виявлено, що стан має медичне вирішення, незважаючи на хороший анамнез і ретельний фізичний огляд, навіть якщо вони були додаткові тести, необхідні для уточнення діагнозу. Навіть УЗД може ввести в оману, оскільки іноді сонограф здавлює праву клубову ямку датчиком, і, вловлюючи чутливість в області, він повідомляє, що є апендикулярний процес.

Гострий гінекологічний живіт

Найчастіша екстрена операція у дітей - гострий апендицит; 4 з 1000 дітей прооперовані з цього приводу, тому при будь-якій консультації щодо болю в животі цю етіологію слід завжди виключати, не забуваючи, що гінекологічні причини - часта причина плутанини.

Гострий гінекологічний живіт має кілька визначень і відрізняється у дівчинки, ніж у дорослої жінки. У Чилі педіатр лікує дітей віком до п’ятнадцяти років, але дівчата у віці від тринадцяти до чотирнадцяти років, які часто вже є жінками, зазвичай звертаються до аварійних служб для дорослих. У жінок загалом від 7 до 20% випадків гострого живота мають гінекологічне походження, і етіологія у дівчинки відрізняється від етіології у підлітка, хоча в обох випадках вона може мати медичне або хірургічне вирішення.

Гострий гінекологічний медичний відділ живота, як правило, асоціюється з інфекціями ендометрію, яєчника або трубки, які порушують порожнину очеревини, викликаючи пельвіперитоніт. Це фотографії медичного дозволу, рідкісні у дівчат.

Хірургічні причини мають поступовий і швидкий розвиток; Серед них - крововилив із кісти яєчника, розрив або перекрут, абортивні маневри та позаматкова вагітність, хоча таке трапляється дуже рідко, оскільки дівчина, яка вже має активне статеве життя, ймовірно, не піде до екстреної служби по-дитячому.

Гематокольпус Це хірургічне вирішення, але це дуже рідкісне явище, і, як правило, гострий живіт, воно зазвичай дає картину личинкового болю в животі. Розрив кісти яєчника можна лікувати медикаментозно, але коли вона має дуже важкі симптоми, може знадобитися хірургічне втручання.

Сексуальне насильство Це може спричинити хворобливі стани, які не мають хірургічного вирішення, такі як тубооваріальний абсцес, який трапляється дуже рідко, частіше вульвовагініт із мікробами, типовий для дитячого віку. Якщо виявлені гонококи або сальпінгіт, запідозріть сексуальне насильство, оскільки дуже рідко вульвовагініт у дівчат викликає значну висхідну інфекцію.

Перекрут яєчника зазвичай це пов’язано з кістозною або пухлинною патологією; Тому важливо пам’ятати, що у дівчаток статеві органи є внутрішньочеревними, у них вузький таз і що вони можуть мати патології яєчників (у дівчинки немає участі матки; може бути лімфома Ходжкінга із залученням матка, але це не дуже часто). Оскільки яєчники та труби є внутрішньочеревними, будь-яка патологія, яка їх вражає, може спричинити гострий живіт.

Пухлина, кіста або маса яєчника у дівчат до опушення, ймовірно, це відповідає пухлині зародкової зони, як правило, тератомі, яка хоч і є зрілою, але вважається злоякісною пухлиною; навряд чи це кіста, оскільки вони, як правило, функціональні і залежать від рівня гормону. Тому у нормальної дівчинки, у якої не було менархе і яка з’являється з масою яєчників, слід виключити злоякісну патологію, використовуючи онкомаркери, які в цьому випадку дуже корисні. Інші додаткові тести, гемограма, аналіз сечі, ПЛР, є досить неспецифічними і допомагають лише тоді, коли вони позитивні.

Клінічна картина гострого гінекологічного живота може складатися з болю в животі у випадку гемоперитонеуму (який може виникнути у фолікулах або жовтому тілі, коли яйцеклітина викидається з яєчника) та патологічного перекруту яєчника (зазвичай у нормальний яєчник, як правило, не має кручення), або він може давати черевну масу, що вимагає швидкого вирішення через свої розміри.

Щодо допоміжних обстежень, зображення дуже хороші у випадку з кістами або масами яєчників, але їх може бути важко інтерпретувати, особливо на бічних знімках, на яких важко визначити, з якого боку розташована маса яєчників . Ось чому важливо зробити хороший підхід та широкий огляд, визначити сторону ураження та провести повний розріз.

Маркерами пухлини є хоріонічний гонадотропін, альфа-фетопротеїн та ЛДГ. Наявність або збільшення цих маркерів вказує на наявність злоякісної пухлини, особливо якщо в анамнезі є маса яєчників. Тому, зіткнувшись з масою яєчників, яку потрібно оперувати, слід визначати онкомаркери, хоча результати не є одразу доступними, оскільки вони слугуватимуть показником залишкового захворювання, рецидиву або прогресування захворювання.

Хірургічний гемоперитонеум це може бути наслідком фолікулярного розриву, який зазвичай не є хірургічним, але це може бути пов’язано з масивною кровотечею з яєчника. Звичайно, яєчник відкривається як книга, коли фолікул викидається, і нерідкі випадки, коли він трохи кровоточить, створюючи біль через подразнення очеревини, яке часто стихає спонтанно; Однак, якщо цей біль дуже інтенсивний, хоча в анамнезі є менархе, і дівчина перебуває в середині циклу, найбільш вірогідним є рішення про хірургічне втручання, оскільки масивний кровотеча яєчника може призвести до великого гемоперитонеуму . Важливо те, що лікар знає, щоб визначити, що це нормальний яєчник, який кровоточив через розрив фолікула, але що його не слід видаляти.

Перекрут яєчника, який виникає у патологічно збільшеному яєчнику, він також може спричинити нападоподібний біль у животі, який пов’язаний з блювотою з більшою частотою та інтенсивністю, ніж при апендициті, при якому блювота є досить вторинною; те саме стосується перекруту яєчка. Це може також проявлятися як велика маса живота, що вимагає хірургічного дослідження через свої розміри, навіть за відсутності інших симптомів.

У огляді 37 пацієнтів з пухлинами яєчників, які проходили лікування в лікарні Роберто дель Рно, 89% виявили біль, деякі - відчутну масу та/або здуття живота, деякі - із позитивним УЗД, а у одного - асцит та плевральний випіт через метастатична злоякісна пухлина. У інших були шлунково-кишкові симптоми, але біль у животі переважав; у цих випадках було важко визначити, чи це гострий хірургічний живіт чи ні.

Діагнозом при надходженні був гострий живіт у 35% випадків, тобто пухлина яєчника не була діагностована, ймовірно, тому, що УЗД не було доступне, а перекручений яєчник не завжди можна пальпувати; УЗД може допомогти, але якщо цей тест недоступний, важливо знати, що робити. У 32 із 37 дівчат із серії вона перенесла оофоректомію, а у 29 - сальпінгектомію, багатьох з яких можна було уникнути. Тому лікар загальної практики повинен знати, що кісти яєчників існують, особливо у постменебральних дівчат, оскільки вони майже не спостерігаються у доменхарних дівчат.

У новонародженого можуть бути кісти яєчників, які можна діагностувати пренатально; Він також може спричинити внутрішньоутробний перекрут яєчників через кісти, що розвинулася внаслідок материнської гормональної стимуляції, яка у постменархальних дівчат обумовлена ​​власною гормональною стимуляцією.

У новонародженого кісту яєчника більше 2 см слід лікувати хірургічним шляхом, оскільки, хоча етіологія її функціональна, вона має високий ризик утворення перекруту яєчника. У разі пренатальної діагностики кісти яєчника показана пункція кісти, оскільки описані випадки двостороннього перекруту матки, що спричинило втрату яєчників ще до народження дівчинки. Звичайно, цю процедуру повинен проводити фахівець, який має досвід внутрішньоутробних пункцій плода.

У старшої дівчинки, у якої спостерігаються болі в животі неясної етіології, слід зробити УЗД; наявність кісти більше 5 см має хірургічне показання, щоб уникнути ризику перекруту яєчника. Кісту розміром менше 5 см слід спостерігати або направляти, залежно від обставин, та контролювати через тиждень; якщо він зникає, він був функціональним; Якщо вона залишається незмінною, росте, дає стійкі симптоми, відчутна або класифікується сонографом як складна кіста через ознаки кровотечі або більш твердих структур, її слід оперувати, навіть якщо вона має розмір менше 5 см, оскільки це може бути злоякісна пухлина, тим більше, якщо вона тверда і пов’язана з підвищеними онкомаркерами.

Коли кісту видаляють, її розкривають і видаляють цілою, стикаючись з парою швів, і яєчник залишається цілком нормальним. У разі твердої маси це, швидше за все, пухлина зародкової зони; найбільш частими є тератома та дисгермінома, яка є дуже злоякісною та викликає легеневі метастази, особливо у дівчат старшого віку та жінок.

В описаній серії з 37 випадків, 32 з оофоректомією та 29 із сальпінгектомією, були деякі злоякісні пухлини, 2 геморагічні фолікулярні кісти та 16, можливо, неускладнених кіст; тобто 18 з 37 пацієнтів не мали пухлини; однак 32 з них перенесли оофоректомію.

Резюме

Дівчатам з болями в животі неясної етіології слід проводити обстеження за допомогою УЗД, яке є неінвазивним, недорогим і доступним скрізь. Якщо виявлена ​​кіста яєчника, її потрібно контролювати, направляти або оперувати вчасно, щоб уникнути перекруту та втрати органу. Важливо поширити концепцію збереження яєчників, оскільки раніше яєчники з кістами видаляли навіть у новонароджених.

У разі гострого гінекологічного живота, вторинного до маси яєчників, важливо визначити, злоякісний він чи доброякісний. Якщо це доброякісна маса, вам слід встигнути вчасно врятувати зав'язь. Якщо це втрачено, а пізніше дівчина втрачає інший яєчник, з якоїсь причини у неї будуть проблеми із вторинним статевим розвитком, а що ще серйозніше, вона втратить свою фертильність.

Експонент: Кармен Глорія Ростіон [1]

Приналежність:
[1] Лікарня Роберто дель Рно, Сантьяго, Чилі

Цитування: Rostion CG. Мезентеріальний аденит та гінекологічні проблеми, що викликають гострий біль у животі. Medwave 2005 січня; 5 (1): e1948 doi: 10.5867/medwave.2005.01.1948

Дата публікації: 1/1/2005

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.