Вступ
Гострий інфаркт брижі - це хірургічна невідкладна допомога, яка виникає внаслідок недостатнього брижового артеріального або венозного потоку [1-3]. Діагностика може бути важкою і часто запізнюється [4]. Смертність залишається високою, незважаючи на досягнення діагностики та терапії
У пацієнтів, які переживають початковий гострий випадок та первинну операцію, часто коротка тонка або товста кишка (
Методи
Був проведений ретроспективний аналіз пацієнтів, яких направляли до національного відділення кишкової недостатності з 2000 по 2010 рік. Пацієнтів ідентифікували з записів відділення кишкового тракту та перехресно посилали на записи кодуючого відділення лікарні.
Були включені пацієнти з гострою первинною судинною патологією, а пацієнти з вторинними причинами інфаркту брижі (наприклад, вульва, спайки та защемлена грижа) були виключені. Дані отримані від пацієнтів, які пережили початкову процедуру та були направлені до підрозділу авторів. Дані збирали з письмових записок, електронних клінічних записів та рецептів ПН. Дата перепису населення - 1 лютого 2013 року.
Дані включали демографічні показники пацієнта, етіологічні фактори [результати дослідження тромбофілії, серцевий ехо, 24-годинний запис (24-годинний моніторинг ЕКГ) та мезентеріальна комп’ютерна томографія (КТ) ангіографія], операційні дані. Первинна (екстрена), тривалість решти тонка і товста кишка, тривалість перебування в лікарні, дата операції з відновлення безперервності кишечника, обсяг та вміст натрію, магнію та енергії ПН, частота введення ПН, частота стільця, прийом антикоагулянтів та день смерті, якщо це можливо.
Довжину тонкої кишки вимірювали за допомогою рентгенології (транзит барію та/або КТ-ентерографія) та хірургічного втручання для відновлення безперервності кишечника (вимірювання вздовж антимезентеріальної межі кишки без розтягування). Відлучення від ПН було проведено в амбулаторному відділенні після оцінки багатопрофільною групою гастроентерологів, дієтологів та фармацевтів з урахуванням бажаної ваги пацієнта, прийому всередину та зволоження.
Статистичний аналіз
Був проведений бінарний багатовимірний логістичний регресійний аналіз, щоб визначити фактори, які впливали на потребу в ПН в довгостроковій перспективі. Для визначення предикторів виживання була проведена багатовимірна регресія Кокса. Як бінарний логістичний регресійний аналіз, так і регресійний аналіз Кокса проводили із застосуванням поетапного підходу до вибору, починаючи з найбільш значущої змінної в одновимірному аналізі, послідовно включаючи кожну змінну з P
Демографія та етіологія
Кількість пацієнтів, визначених для дослідження, становила 113 [61 (53%) жінок; середній вік: 54 роки; діапазон: 21-88]. Первинною зареєстрованою патологією була тромбоемболія верхньої брижової артерії (СМА) у 74 пацієнтів (65%), тромбоз верхньої брижової вени (СМС) у 25 (22%), стеноз СМА у 2 (2%), спазм AMS у 2 (2%) та невідомо у 10 (9%). Дані про фактори ризику (дослідження тромбофілії, серцевий ехо, цілодобовий запис, мезентеріальна ангіографія) були доступні у 63 пацієнтів.
Середній вік виникнення гематологічних та коагуляційних аномалій становив 51 рік (діапазон: 30-76 років). Дефіцит фактора V Лейдена був найпоширенішим фактором ризику згортання крові, середній показник віку становив 48 років (діапазон: 19-67). Фібриляція передсердь була найпоширенішим фактором серцевого ризику із середнім віком 67 років (діапазон: 48-85). Дев'ять із 25 пацієнтів (36%) з тромбозом MSV мали задокументовану аномалію згортання крові, порівняно з 17 із 74 пацієнтів (23%) із тромбоемболією SMA. Випадків неоклюзійної мезентеріальної ішемії не виявлено.
Результати
Раннє відновлення безперервності кишечника (протягом тижня після резекції)
Середній час звернення до відділу кишкової недостатності (IFU) для всіх 113 пацієнтів становив 2 місяці (діапазон: 1-48) після первинної операції. До направлення до МФУ 20 пацієнтам (17%) було проведено первинну резекцію та анастомоз у лікарні, що направляє. Четверо з них (20%) потребували ще однієї екстреної операції з єюностомією через витік анастомозу. 16 пацієнтів (80%), які пройшли успішну ранню реконструкцію, були направлені до авторів для оцінки та управління поживністю. Не було даних у 9 із 113 пацієнтів про час відновлення безперервності кишечника.
Пізнє відновлення безперервності кишечника (більше 4 місяців після резекції)
У первинній операції у 84 пацієнтів (74%) була проведена резекція та єюностомія. З тієї когорти з 84 пацієнтів та 4 пацієнтів, які мали анастомотичний витік, які були направлені до МФУ з єюностомією, 57 (64%) мали відновлення безперервності кишечника. Середній час відновлення безперервності кишечника після шунтування становив 12 місяців (діапазон: 4-84).
Причинами не відновлення безперервності кишечника були високий хірургічний ризик [серцево-судинні захворювання (10 пацієнтів), ниркова/дихальна недостатність (6 пацієнтів), повторний венозний тромбоз/легенева емболія (6 пацієнтів) та інші (7 пацієнтів)]. Середній термін перебування в лікарні після пізнього відновлення безперервності кишечника становив 24 дні (діапазон: 3-120). Евентрація (7%) була найпоширенішим ускладненням після реконструкції кишечника.
Потреба у парентеральній рідині та харчування після пізнього відновлення
Після відновлення безперервності кишечника спостерігалося зменшення рівня ПН та рідини: у 20 (35%), 29 (50%) та 44 (77%) пацієнтів припинилося парентеральне вживання рідини та харчування протягом 1, 2 та 5 років відповідно. Через 5 років 32% пацієнтів (9/28) із залишковою довжиною тонкої кишки менше 51 см, 65% (15/23) з 51 до 150 см та 100% (6/6) з більшою кількістю ніж 150 см, PN припинився відповідно.
Середнє зменшення через 5 років для парентерального обсягу становило 13,4 л/тиждень [9,2-17,5 л/тиждень; Р ≤ 0,001; 95% довірчий інтервал (ДІ)], для парентеральної енергії він становив 5257 Ккал/тиждень (3,36-7,189 Ккал/тиждень; Р ≤ 0,001; 95% ДІ), для парентерального натрію 787 ммоль/тиждень (480-1,094 ммоль/тиждень; P ≤ 0,001; 95% ДІ), а для парентерального магнію - 52 ммоль/тиждень (29-75 ммоль/тиждень: P ≤ 0,001; 95% ДІ).
Середня кількість ночей з ПН зменшилася з 0 до 1 місяця після відновлення безперервності до 6 "ночей на виході" через 5 років. Лише 4 з 11 пацієнтів все ще потребували ПН щовечора через 5 років.
Тривала антикоагуляція
П'ятдесят три з 88 пацієнтів (61%) отримували довготривалу антикоагуляцію (варфарин у 48 та низькомолекулярний гепарин у 5). Не було жодної документації щодо антикоагуляції у 35 пацієнтів.
Частота спорожнення кишечника
Дані про частоту стільця через 1 рік після відновлення безперервності кишечника були зібрані у 30 пацієнтів (53%). Шістнадцять пацієнтів (53%) та 14 пацієнтів (47%) мали залишковий тонкий кишечник 50 см або менше та більше 50 см відповідно. Середня частота стільця становила 5 та 4 рази на день у пацієнтів із тонкою кишкою 50 см або менше та більше 50 см відповідно.
Дев'ять з 16 пацієнтів (56%) із залишковим кишечником 50 см або менше та 3 з 14 пацієнтів (21%) із залишковим кишечником більше 50 см, мали ПН протягом одного року, а середня частота стільця становила 5 та 4 рази на день, відповідно. У пацієнтів без ПН частота щоденного стільця становила 4 та 5 із залишковим кишечником 50 см або менше та із залишковим кишечником більше 50 см відповідно.
Більшість пацієнтів скаржилися на смердюче метеоризм. Жодного пацієнта не було встановлено, який потребував стоми через порушення роботи (нетримання сечі, діарея) після відновлення безперервності кишечника. Було 4 пацієнти, які перенесли колостому під час процедури для відновлення безперервності кишечника.
Виживання
Смертність через 30 днів, 1 рік та 5 років після відновлення безперервності кишечника становила 1 (1%), 5 (8%) та 12 (21%) відповідно. Однофакторний аналіз показав, що відновлення безперервності кишечника було пов’язане з кращим виживанням у цій серії (Р = 0,002). Аналіз Каплана-Мейєра показав 5-річну виживаність 80%.
Багатофакторний аналіз на виживання та залежність від ПН
Вік старше 70 років [Р = 0,004, коефіцієнт шансів (АБО) (95% ДІ) = 7,15 (1,68-27,54)] та довгостроковий ПН [Р = 0,019, АБО (95% ДІ) = 3,71 (1,24-11,05) ] були пов’язані з поганим виживанням. Довжина тонкої кишки менше 51 см [П
Обговорення
Це перша велика серія, яка документує як етіологічні фактори, так і віддалені результати у тих, хто пережив гострий інфаркт брижі. Це чітко показало, що етіологія поділяє молодшу вікову групу (50 см і більше половини товстої кишки), а в інших спостерігається зменшення кількості ночей/тижнів. Дивно, але навіть при дуже короткій довжині тонкої кишки і при нормальному/підвищеному харчуванні частота дефекацій становила не більше 8 разів на день. Майже у всіх хворих після мезентеріального інфаркту, незалежно від діагнозу, проводилася антикоагуляція.
Гострий мезентеріальний інфаркт асоціюється з високою ранньою смертністю [1,4,5,12], за оцінками 28% помирають у перший місяць [1]. Захворюваність, можливо, останнім часом зросла через збільшення кількості людей похилого віку та вдосконалення діагностичних методів [15-20]. У разі виявлення та лікування за допомогою ранньої резекції пацієнти - особливо молоді - мають хорошу виживаність [4,5]. У цій серії більшість пацієнтів, які перейшли до підрозділу авторів, були молодшими 60 років; це може бути відображенням того, що пацієнти молодшого віку мають кращу ранню виживаність і їх легше направляти до третинного центру направлення.
При оцінці пацієнтів після мезентеріального інфаркту було зроблено спробу визначити як етіологічні фактори, так і ризик реінфаркту [22]. До пізнього відновлення безперервності кишечника (> 4 місяці після резекції тонкої кишки) стало практикою проводити дослідження тромбофілії, ехокардіограму, цілодобову реєстрацію та КТ-ангіографію.
Дивно, що a тромбофілія Аномалії спостерігались не лише у тих, хто страждав мембранічним венозним тромбозом, але й у тих, хто страждав на артеріальний тромбоз. Це висвітлює питання про клінічну визначеність місця первинного тромбозу; це особливо важко під час лапаротомії, оскільки КТ-зображення може бути більш точним [43].
Очікується, що анастомозування товстої кишки з рештою тонкої кишки буде вигідним і призведе до меншої потреби у внутрішньовенному введенні води, натрію, магнію та енергії [9,23]. Цей ефект буде очевидним протягом тижнів і, як очікується, посилюватиметься з часом (1–3 роки) у міру анатомічної та функціональної адаптації кишечника [35–40]. Це було перевірено у цій великій когорті пацієнтів і показало, що відновлення безперервності кишечника призвело до припинення ПН у 77% протягом 5 років (Р = 0,001). Пацієнти, у яких не відбулася реконструкція кишечника, мали в 10 разів більше шансів на довготривалу ПН у порівнянні з пацієнтами, які мали відновлення безперервності кишечника.
Це також узгоджується з невеликим дослідженням Томпсона та ін. [21], який повідомив про 66% зниження або арешт ПН у 6 пацієнтів, які мали відновлення безперервності кишечника; однак час для досягнення цього та кількість залишкової тонкої кишки, що залишилася, не були згадані. Припинення або зменшення залежності ПН покращує виживання в цьому та інших дослідженнях [15,24,25]. PN має свої пов'язані з цим ризики захворюваності та смертності [26,27].
П'ятирічна виживаність для пацієнтів вдома з ПН становить від 60% до 83% [26,28-31], хоча якість життя може бути погіршена [31]. Пацієнти з єюноколічним анастомозом мали кращу виживаність порівняно з пацієнтами, у яких тонка кишка не була безперервною, як у цьому, так і в попередньому дослідженні [32]. У цьому та інших дослідженнях також спостерігалося погане виживання [1,2,5,12,18,33], якщо вік старший за 70 років (Р = 0,004). Хоча взаємозалежність, припинення ПН більше пов’язане з хорошим результатом, ніж відновлення безперервності кишечника.
Терміни операції з анастомозу товстої кишки з тонкою кишкою залишаються незрозумілими. В IFU пацієнтів розглядали для відновлення безперервності кишечника лише через понад 4 місяці з моменту останньої лапаротомії. Рання реставрація може бути доцільною після встановлення етіологічних факторів та анатомії судин, коли лікуються супутні захворювання (серцево-судинна, дихальна, ниркова та печінкова), а також коли пацієнт у фізичній формі, рухливий та не має ознак сепсису. Навіть при дуже короткій довжині кишечника колостома видається непотрібною, хоча, якщо серйозна діарея з нестримним нетриманням або без нього триває, через 6-12 місяців після відновлення безперервності може бути проведена колостомія.
План управління може бути отриманий з інформації в цьому дослідженні. Усі пацієнти після мезентеріального інфаркту повинні мати ретельну історію хвороби, яка включає питання про сімейну історію тромботичних тенденцій та вживання наркотиків (наприклад, кокаїну). Екзамен включає серце та периферичну судинну систему. Дослідження включають тромбофілію, серцевий відлуння та 24-годинний запис. Може знадобитися мезентеріальна ангіограма (шляхом КТ або катетеризації), особливо у тих, у кого є ознаки інших судинних захворювань (наприклад, атеросклероз).
Відновлення безперервності кишечника є хірургічною метою цих пацієнтів. Перш ніж проводити його, необхідно врахувати довжину та якість кишки, що залишилася, стан чревних та брижових судин, супутні захворювання та чи слід вводити дистальне кишкове харчування для запобігання/зворотної атрофії дисфункціональної кишки [41].
Після відновлення безперервності кишечника у пацієнтів може спостерігатися висока частота стільця, що може бути пов’язано з терміновістю (іноді нетриманням) і часто буває жирним і неприємним запахом. За таких обставин медичне лікування може включати протидіарейні препарати (лоперамід або кодеїн фосфат) або стимулятор росту слизової, такий як тедуглутид [34]. Можуть бути розглянуті хірургічні процедури для збільшення площі всмоктування кишечника, такі як подовження (наприклад, STEPS) і навіть трансплантація тонкої кишки [21,27,42].
Підводячи підсумок, аномалія коагуляції схильна до розвитку мезентеріального інфаркту у осіб молодше 60 років, і може знадобитися тривала антикоагуляція. Відновлення безперервності кишечника може призвести до припинення ПН. Цей хірургічний варіант слід розглядати у всіх пацієнтів з товстою кишкою, незалежно від довжини залишкової тонкої кишки.
Обмеження навчання
Це ретроспективне дослідження, і збирати деяку інформацію було важко, незважаючи на всі спроби отримати необхідні дані, а також маючи повні дані у деяких пацієнтів. Дані про пацієнтів, які померли після первинної процедури, не надсилались до МФУ. Однак автори виділили кілька важливих напрямків, які припускають, що відновлення безперервності кишкового транзиту може бути оптимальним методом лікування для пацієнтів, які переживають первинну процедуру.
Коментар та короткий зміст: д-р Родольфо Д. Альтруді