Цей повний текст є відредагованою та переглянутою транскрипцією лекції, прочитаної на XXII курсі «Досягнення гастроентерології, функціональних розладів травлення», організованому Чилійським товариством гастроентерології у 2002 році. Науковий редактор: д-р Хуан Карлос Гласінович.
Ця виставка буде зосереджена на розладах кишечника та болях у животі у вагітних, особливо щодо клініки та прийняття рішень щодо візуалізаційних тестів та фармакологічного управління.
У вагітних жінок в різних органах та системах зазвичай відбувається ряд фізіологічних змін. У деяких пацієнтів спостерігається печія, нудота, блювота, здуття живота, здуття живота, запор або діарея, і багато з них думають, що ці симптоми характерні для нормальної вагітності, - думки, яку поділяють багато лікарів. Однак іноді ці симптоми мають таку інтенсивність і настільки обмежуючі, що змушують нас стикатися з ними та приймати рішення.
Далі будуть розглянуті епідеміологічні аспекти подразненого кишечника у вагітних, деякі фізіологічні та патофізіологічні елементи, з точки зору шлунково-кишкового тракту, під час вагітності, які впливають на можливу появу симптомів; конкретні аспекти, такі як візуалізація та ендоскопія у вагітних жінок і, нарешті, вживання наркотиків.
Епідеміологія
Не існує конкретних досліджень з епідеміології подразненого кишечника під час вагітності. Невідомо, скільки відсотків вагітних страждає від цієї проблеми, як поводиться пацієнтка із подразненою кишкою, яка завагітніла, чи її симптоми послаблюються або посилюються; Однак, беручи до уваги поширеність проблеми серед загальної популяції, яка є вищою серед жінок (принаймні, у західних популяціях), а також враховуючи, що діагноз зазвичай ставлять у молоді, тобто у дітородному віці, подразнена кишка, ймовірно бути частою проблемою під час вагітності.
Фізіологічні зміни при вагітності
У травному тракті вагітної відбувається низка фізіологічних змін, які можуть вплинути на прояв симптомів. Дані досліджень на тваринах вказують на те, що поширення мігруючого міоелектричного комплексу відбувається повільніше у гормонованих щурів та вагітних щурів.
Дослідження, проведені на ізольованих м'язових волокнах, показують, що скорочувальна здатність мускулатури товстої кишки зменшується і відбувається повільніший рух тонкої кишки, і що на ці зміни впливають гормони, особливо прогестерон.
Дослідження на вагітних обмежені з етичних міркувань: вони не можуть вивчати предмети за сучасними доступними методами; однак деякі дослідження транзиту ороцекалів проводились шляхом вимірювання водню в повітрі, що видихається, після прийому лактулози.
У праці, опублікованій в Гастроентерологія, У 1980-х були представлені результати вимірювань, проведених у невагітних пацієнток, у яких вони вимірювали кишковий транзит протягом усього менструального циклу. Кишковий транзит значно подовжився під час лютеїнової фази, ймовірно, як наслідок гормональних змін, що спостерігаються у жінок з місяця в місяць.
Лоуел та співавт., У дослідженні, опублікованому одночасно, вивчали пацієнтів на різних етапах вагітності та спостерігали, що швидкість транзиту зменшувалась у міру прогресування вагітності та подовжувався час кишкового транзиту, щоб відновити значення вихідних значень після пологів.
Це вказує на те, що зміни в кишковому транзиті, ймовірно, пов’язані з гормональними змінами під час вагітності, але незрозуміло, чи мають ці зміни, які слід вважати фізіологічними, якийсь зв’язок із симптомами, характерними для вагітної, такими як метеоризм та запор. Ці дані ще не вивчені.
Ця повільна швидкість кишкового транзиту також може вплинути на симптом, який часто зустрічається у вагітних жінок і який іноді стає великою проблемою: запор; Це багатофакторна проблема, тому повільніший рух транспорту пов’язаний із зміною раціону, споживанням продуктів заліза, зниженням фізичної активності, психосоціальним стресом, меншим споживанням рідини, блювотою, набряками та іншими факторами механічного характеру.
Лікування болю в животі у вагітних
Існують анатомічні та фізіологічні зміни, характерні для вагітності, які змінюють клінічну картину загальних захворювань. З іншого боку, до спектру можливих етіологій необхідно включити кілька захворювань, типових для вагітності, деякі з них пов'язані зі значною захворюваністю та смертністю.
Ще однією додатковою проблемою є те, що за наявності діагностичних сумнівів не можна проводити обстеження через ризик тератогенності, властивий деяким діагностичним процедурам.
Нарешті, великою проблемою є потенційний згубний вплив фармакологічного лікування на вагітну жінку та плід.
Діагностичні процедури
УЗД безпечне під час вагітності; Що стосується рентгенології, було показано, що ризик залежить від терміну вагітності та опроміненої області: чим нижчий термін вагітності та чим більша опромінена площа, тим більший ризик для плода; також залежить від дози опромінення.
Незважаючи на це, рентгенологія не має абсолютних протипоказань під час вагітності, оскільки ризик впливу 1 рад у вагітної менше загального ризику, якому вона піддається (аборт, вади розвитку або генетичне захворювання), і використовувані дози дуже низький; Наприклад, звичайний рентген черевної порожнини має дозу опромінення 0,26 рад, тому показання рентгенологічного обстеження вагітної повинні враховувати цей ризик і складати баланс між ним та користю, яку очікують отримати. Це ясно з наступного клінічного випадку.
Клінічний випадок
Тридцятидворічна жінка, заміжня з двома дітьми, із тривалим функціональним розладом травлення, що складається з частих епізодів здуття живота, розпирання живота та запорів; холецистектомізований. Під час третьої вагітності вона еволюціонує з гіперемезисом та запорами; На 22 тижні симптоми посилювались, блювота була більш рясною і з’явився дифузний дискомфорт у животі, з цієї причини було вирішено госпіталізувати.
Блювота зберігається, з’являється дегідратація, і через клінічні підозри вирішено зробити простий рентген черевної порожнини, який показує зображення з рівнем повітряної рідини, сумісне з кишковою непрохідністю, що було підтверджено при лапаротомії. У пацієнта була кишкова непрохідність через фланці.
Інші іспити
Ендоскопія має низку потенційних ускладнень: тератогенність щодо премедикації, відшарування плаценти або травми плода, аритмії, гіпоксія та гіпотонія під час процедури, тому необхідно встановити належний баланс між ризиком та користю та отримання поінформованої згоди пацієнта; слід уникати всіх потенційно тератогенних елементів та вживати заходів обережності, таких як моніторинг матері та плода. Зокрема, ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід обмежувати надзвичайними ситуаціями, такими як масивна кровотеча з верхніх відділів ШКТ.
Ретроградна холангіопанкреатографія проводиться лише з терапевтичною метою, і сигмоїдоскопія не буде протипоказаною, оскільки не повідомляється про серйозні шкідливі ефекти; колоноскопію, навпаки, слід проводити лише у виняткових ситуаціях, таких як масивна кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту або підозра на новоутворення.
Премедикація та підготовка до іспитів
Що стосується премедикації для цих процедур, то меперидин є першим вибором при вагітності, оскільки було доведено, що він не тератогенний; єдине, що може статися, це тимчасово спричиняє меншу мінливість частоти серцевих скорочень плода.
Щодо застосування бензодіазепінів, у новонароджених повідомлялося про розумову відсталість та неврологічні вади, особливо при застосуванні діазепаму; мідазолам менш вивчений.
Налоксон не вивчався протягом першої половини вагітності, але повідомлялося про його зв'язок із смертю новонароджених, тому його рутинне застосування не рекомендується. Щодо флумазенілу, то також немає адекватних досліджень.
Щодо підготовки товстої кишки до колоноскопії, немає досліджень щодо використання поліетиленгліколю та фосфату натрію. У разі проведення сигмоїдоскопії водяні клізми є вибором.
Вживання наркотиків під час вагітності
Це складна проблема, оскільки препарати, здебільшого, мають певний потенційний ризик, тому їх застосування під час вагітності небезпечно як для пацієнта, так і для лікаря, який виписує препарат. Існують правові та етичні бар'єри, що обмежують дослідження ефективності та безпеки наркотиків у вагітних жінок, і дослідження на тваринах не можуть повністю виключити тератогенний ризик; наприклад, талідомід не є тератогенним у тварин, але виявлено, що він протилежний людям. Навпаки, деякі ліки, які є тератогенами у тварин, не пов’язані з відхиленнями у людини, як це відбувається, наприклад, з кортикостероїдами.
Завжди слід проводити адекватний аналіз співвідношення ризик/користь, щоб виправдати вживання будь-якого препарату під час вагітності та обмежити його застосування до абсолютно необхідних випадків, особливо протягом першого триместру, в період органогенезу, в якому він лише повинен застосовувати в надзвичайних ситуаціях.
Ліки для гастроентерологічного застосування
При прийнятті рішень щодо лікарських засобів, що застосовуються, класифікація, запропонована FDA, може бути прийнята в якості посилання наступним чином:
- Клас А: препарати без ризику розвитку плода.
- Клас B: препарати, що не демонструють ризику у людей, але мають певний ризик у тварин; або з продемонстрованим ризиком у тварин, але з недостатніми дослідженнями на людях.
- Клас С: ліки з продемонстрованим ризиком у тварин та недостатніми дослідженнями на людях; або відсутність досліджень на людях чи тваринах.
- Клас D: препарати, у яких продемонстровано ризик розвитку плода.
- Клас Е: препарати, протипоказані при вагітності.
Антациди не є тератогенами; їх можна використовувати, але вони можуть перешкоджати поглинанню заліза; слід уникати бікарбонату через можливість алкалозу матері та плода; сукральфат не має доведених тератогенних ефектів.
Блокатори Н2, ймовірно, безпечні та рекомендуються, коли антацидів та сукральфату недостатньо; омепразол та інгібітори протонної помпи, ймовірно, безпечні під час вагітності, але їх профіль безпеки на ранніх термінах вагітності невідомий.
Клітковина або слиз Псиліум вони безпечні для лікування запорів, оскільки не всмоктуються систематично. Лактулоза не є тератогенною у тварин, але невідомо, чи вона перетинає плацентарний бар’єр чи ні. Не слід використовувати мастильні матеріали або мінеральне масло, оскільки вони заважають засвоєнню жиророзчинних вітамінів і можуть спричинити кровотечу у новонародженого.
Проносні засоби, такі як фенфтален, є, ймовірно, безпечними, але їх рутинне використання не рекомендується. Гіперосмотичні катарти можуть спричинити затримку натрію у матері. Лоперамід, мабуть, безпечний, але кілька публікацій не рекомендують його регулярне використання. Каоліновий пектин, мабуть, безпечний, хоча він може перешкоджати всмоктуванню заліза.
Антихолінергічні та спазмолітичні засоби не рекомендуються для звичайного застосування через ризик деяких шкідливих впливів на плід. Бромід клідінію, пов’язаний із хлордіазепоксидом, не рекомендується, через ризик вроджених вад розвитку, пов’язаних з першим препаратом, та через пригнічення лактації, яке було описано з другим.
Висновок
Повних статистичних чи епідеміологічних даних про функціональні розлади травлення у вагітних немає.
Протягом вагітності з’являються різні фізіологічні зміни в роботі кишечника та їх перистальтиці, які, ймовірно, пов’язані з гормональними змінами; однак кореляція між фізіологічними змінами та симптомами у вагітних жінок недостатньо встановлена.
Приймаючи рішення у вирішенні проблемних випадків щодо додаткових тестів та фармакологічного лікування, завжди слід враховувати ретельний аналіз співвідношення ризик/користь. Важливо пам’ятати, що всі загальні немедикаментозні заходи важливіші для цих пацієнтів.