(Лейоміоми, міома)

, Доктор медичних наук, Медична школа Вашингтонського університету;

міома

, Доктор медицини, Медична школа Вашингтонського університету

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (2)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Міома матки є найпоширенішими пухлинами малого тазу, зустрічається у 70% жінок у віці 45 років. Однак у багатьох міома є невеликою і безсимптомною. Близько 25% білих жінок і 50% чорних жінок розвинуть симптоматичну міому. Міома частіше зустрічається серед жінок, які мають високий індекс маси тіла. Потенційно захисними факторами є вагітність та куріння.

Більшість міом в матці є

Субсерозний (найпоширеніший)

Підслизова оболонка (рідше)

Іноді міома з’являється на широкій зв’язці (інтралігаментарній), маткових трубах або шийці матки.

Деякі з них є гострими. Більшість міом множинні, кожна розвивається з однієї гладком'язової клітини, надаючи їм моноклонального походження. Оскільки вони реагують на естрогени, вони, як правило, збільшуються протягом репродуктивних років і зменшуються в розмірах після менопаузи.

Міома може бути підвищеною та виродженою. Дегенерація описується як гіалінова, міксоматозна, кальцинована, кістозна, жирова, червона (зазвичай лише під час вагітності) або некротична. Хоча пацієнти часто стурбовані раком, саркоматозні зміни відбуваються в Росії

Ознаки та симптоми

Міома може спричинити аномальні маткові кровотечі (наприклад, менорагія, менометрорагія).

Якщо міома росте і дегенерує, або якщо перекручена міома скручується, можуть виникнути сильні гострі болі або хронічний тиск і біль. Компресія сечового міхура може спричинити сечовивідні симптоми (наприклад, частоту або невідкладність), а компресія кишечника - симптоми кишечника (наприклад, запор).

Міома може збільшити ризик безпліддя. Під час вагітності вони можуть спричинити викидень, передчасні сутички або ненормальне передлежання плода, або вимагати кесаревого розтину. Міома матки також може спричинити післяпологові крововиливи.

Діагностика

Візуалізація (УЗД, гістеросонографія або МРТ)

Діагноз міоми матки більш вірогідний, якщо бімануальний тазовий огляд виявляє збільшену, рухливу та неправильну матку при пальпації. Це вимагає підтвердження за допомогою зображення, яке зазвичай вказується у випадку

Міома - це нова знахідка.

Збільшилися в розмірах.

Викликають симптоми.

Їх слід диференціювати від інших відхилень (наприклад, маси яєчників).

Коли показані методи візуалізації, зазвичай проводять УЗД (зазвичай трансвагінальне) або ультразвукове вливання з фізіологічним розчином (соно-гістеросонографія). При гістеросонографії в матку закапують фізіологічний розчин, що дозволяє сонографу виявити міому в цьому органі з більшою специфічністю.

Якщо ультразвукове дослідження, навіть гістеросонографія (якщо проводиться) є безрезультатною, зазвичай проводять МРТ, найточніше візуалізаційне дослідження.

Лікування

Іноді агоністи (аналоги) гонадотропін-рилізинг-гормону (GnRH) або інші препарати для тимчасового полегшення незначних симптомів

Міомектомія (для збереження фертильності) або гістеректомія при симптоматичній міомі

безсимптомна міома вони не потребують лікування. Пацієнтів слід періодично переоцінювати (наприклад, кожні 6-12 місяців).

Для симптоматична міома Існують такі медичні варіанти, як придушення гормонів яєчників для зупинки кровотечі, але вони неоптимальні та обмежені. Однак, перш ніж робити хірургічне втручання, лікарям слід спробувати розглянути можливість лікування. Загалом, агоністи GnRH можна вводити перед операцією для зменшення міоми; ці препарати часто зупиняють менструацію і дозволяють поліпшити показники крові. У жінок у перименопаузі, як правило, можна робити спроби лікування, оскільки симптоми можуть зникнути, коли міома зменшується в розмірі після менопаузи.

Ліки від міоми

Кілька ліків використовуються для полегшення симптомів, зменшення міоми або обох:

Агоністи GnRH

Селективні модулятори рецепторів естрогену (SERM)

Нестероїдні протизапальні засоби

Аналоги GnRH вони, як правило, є препаратами вибору. Вони можуть зменшити міому і спричинити кровотечу. Їх можна використовувати наступним чином:

ІМ або підшкірно (наприклад, лейпролід 3,75 мг щомісячно, госерелін 3,6 мг підшкірно кожні 28 днів)

Як субдермальний резервуар

Як назальний спрей (наприклад, нафарелін)

Агоністи GnRH можуть зменшити вироблення естрогену. Вони найбільш корисні, якщо їх давати перед операцією для зменшення об’єму міоми та матки, що робить операцію більш здійсненною та зменшує крововтрату під час операції. Як правило, ці ліки не слід застосовувати протягом тривалого часу, оскільки зростання відскоку до розміру попередньої обробки протягом 6 місяців є загальним явищем, і може відбутися демінералізація кісток. Для запобігання демінералізації кісток при довготривалому застосуванні цих препаратів клініцисти повинні давати пацієнтам добавки естрогену (додаткова терапія), такі як комбінація низьких доз естрогену та гестагенів.

екзогенні гестагени вони можуть частково придушити стимуляцію росту міоми естрогенами. Прогестини можуть зменшити маткові кровотечі, але вони не можуть зменшити міому так сильно, як агоністи GnRH. Медроксипрогестерон ацетат, 5-10 мг перорально один раз на день, або мегестрол ацетат, 40 мг перорально один раз на день протягом 10-14 днів кожного менструального циклу, можуть обмежувати сильну кровотечу, починаючи через 1 або 2 цикли лікування. В якості альтернативи ці препарати можна приймати кожен день місяця (безперервна терапія); таке лікування часто зменшує кровотечу та забезпечує контрацепцію. Депо медроксипрогестерону ацетат, 150 мг в/м кожні 3 місяці, має ефекти, подібні до постійної пероральної терапії. Перед внутрішньом’язовою терапією слід пробувати пероральні гестагени, щоб визначити, чи можуть пацієнти переносити несприятливі ефекти (наприклад, збільшення ваги, депресія, нерегулярні кровотечі). Терапія прогестином призводить до зростання міоми у деяких жінок. Як альтернатива, внутрішньоматковий пристрій, що вивільняє левоноргестрел (ВМС), можна використовувати для зменшення маткової кровотечі.

Для антипрогестагени (наприклад, міфепристон), доза становить 5-50 мг один раз на день протягом 3-6 місяців. Ця доза менше, ніж доза 200 мг, яка використовується для переривання вагітності; тому ці дози повинні бути спеціально підготовлені фармацевтом і не завжди доступні.

MSRE (наприклад, ралоксифен) може допомогти зменшити ріст міоми, але незрозуміло, чи можуть вони полегшити симптоми, як інші ліки.

даназол, агоніст андрогену, він може пригнічувати ріст міоми, але має високий рівень побічних ефектів (наприклад, збільшення ваги, вугрі, гірсутизм, набряки, втрата ваги, поглиблення голосу, припливи, нічна пітливість, сухість вагіни) тому часто менш прийнятні для пацієнтів жіночої статі.

нестероїдні протизапальні засоби можна використовувати для лікування болю, але вони, ймовірно, не зменшують кровотечу.

транексамова кислота (антифібринолітичний препарат) може зменшити маткові кровотечі до 40%. Доза становить 1300 мг кожні 8 годин протягом 5 днів. Ваша роль розвивається.

Хірургія при міомі

Загалом, хірургічне втручання призначене для жінок з будь-якою з наступних характеристик:

Швидко збільшується тазова маса

Повторні маткові кровотечі, стійкі до прийому ліків

Сильний біль або стійкий тиск (наприклад, необхідність опіоїдів для контролю або нестерпність для пацієнта)

Велика матка, яка має масовий вплив на живіт, викликаючи сечовивідні або кишкові симптоми або стискаючи інші органи і викликаючи функціональні порушення (наприклад, гідронефроз, частота, диспареунія)

Безпліддя (якщо бажана вагітність)

Повторний викидень (якщо бажана вагітність)

Інші фактори, які сприяють хірургічному втручанню, - це закінчення вагітності та пологів та бажання пацієнта остаточно лікуватися.

міомектомія зазвичай виконується лапароскопічно або гістероскопічно (за допомогою інструменту із ширококутним ендоскопом та електричною петлею для видалення), з робототехнічними методами хірургічного втручання або без них.

гістеректомія також може проводитися лапароскопічно, вагінально або лапаротомічно.

Більшість показань до міомектомії та гістеректомії подібні. Вибір пацієнтів важливий, але вони повинні бути повністю проінформовані про можливі труднощі та наслідки міомектомії та гістеректомії.

морцеляція це часто роблять під час міомектомії або гістеректомії. Морцеляція передбачає розрізання міоми або тканини ендометрія на дрібні шматочки, щоб шматочки можна було видалити через менший розріз (наприклад, лапароскопічно). Дуже рідко жінки, які перенесли операцію на міомі матки, мають недіагностовану саркому або інший не підозрюваний рак матки. Якщо проводиться морцеляція, злоякісні клітини можуть поширюватися на очеревину. Пацієнтам слід повідомляти, що якщо застосовується морцеляція, існує дуже малий ризик поширення ракових клітин.

Перли та жучки

Розглядаючи питання використання морцеляції для лікування міоми, повідомте пацієнтам, що ризик недіагностованого поширення раку матки збільшується.

Якщо жінка хоче завагітніти або хоче зберегти матку, застосовується міомектомія. Приблизно у 55% ​​жінок, які страждають безпліддям лише від міоми, міомектомія відновлює фертильність, і вагітність досягається приблизно через 15 місяців. Однак гістеректомія часто необхідна або бажана пацієнтом.

Фактори, що сприяють гістеректомії, включають

Це найбільш остаточне лікування. Після міомектомії нові міоми можуть почати рости, і приблизно 25% жінок, які перенесли міомектомію, повинні зробити гістеректомію через 4 - 8 років.

Множинна міомектомія може бути набагато складніше у виконанні, ніж гістеректомія.

Інші менш інвазивні методи лікування були неефективними.

У пацієнтів є інші відхилення, що ускладнюють операцію (наприклад, великі спайки, ендометріоз).

Гістеректомія може зменшити ризик виникнення іншого розладу (наприклад, цервікальної інтраепітеліальної неоплазії, гіперплазії ендометрія, ендометріозу, раку яєчників у жінок з мутацією BRCA).

Нові процедури вони можуть полегшити симптоми, але тривалість полегшення та ефективність відновлення фертильності не оцінювались. Ці процедури включають

Фокусоване ультразвук високої інтенсивності

Радіочастотна абляція

Хірургія з фокусованим ультразвуком під керуванням магнітно-резонансної томографії (МРТ)

Емболізація маткових артерій

емболія маткових артерій Проводиться для спровокування інфаркту міоми у всій матці, зберігаючи нормальну тканину матки. Після цієї процедури жінки одужують швидше, ніж при гістеректомії або міомектомії, але частота ускладнень та повторних консультацій, як правило, вища. Рівень невдалої терапії становить 20-23%; у таких випадках необхідне остаточне лікування гістеректомії.

Вибір методу лікування

Лікування міоми матки повинно бути індивідуальним, але деякі фактори можуть допомогти прийняти рішення:

Безсимптомна міома: лікування не проводиться

Жінки в постменопаузі: майбутнє лікування (оскільки симптоми, як правило, стихають, коли міома зменшується в розмірі після менопаузи)

Симптоматична міома, особливо якщо існує бажання завагітніти: емболізація маткових артерій, інша нова техніка (наприклад, сфокусоване УЗД високої інтенсивності) або міомектомія

Важкі симптоми, коли інші методи лікування не були ефективними, особливо якщо вагітність не бажана: гістеректомія, можливо, передує медикаментозна терапія (наприклад, агоністами GnRH)

Ключові поняття

Міома зустрічається приблизно у 70% 45-річних жінок, але вони не завжди викликають симптоми.

При необхідності підтвердіть діагноз за допомогою візуалізації, зазвичай ультразвуком (іноді за допомогою гістеросонографії) або МРТ.

Для тимчасового полегшення незначних симптомів розгляньте ліки (наприклад, агоністи GnRH, гестагени, SERM, міфепристон, транексамова кислота, даназол).

Для більш тривалого полегшення розгляньте можливість хірургічного втручання (наприклад, нові процедури або міомектомія, особливо якщо є бажання щодо фертильності; гістеректомія для остаточного лікування).