, Доктор медичних наук,

  • Лікарня Хофстра Нортвелл-Ленокс Хілл, Нью-Йорк
  • Університет Маямі, Футбол - лікарня лікарні

розлади

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (5)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

Механічна непрохідність поділяється на непрохідність тонкої кишки (включаючи дванадцятипалу кишку) та непрохідність товстої кишки. Він може бути частковим або повним. Близько 85% часткових перешкод тонкої кишки усуваються при консервативному лікуванні, тоді як близько 85% повної перешкоди тонкої кишки вимагає хірургічного втручання.

Етіологія

Взагалі кажучи, найпоширенішими причинами механічної непрохідності є спайки або фланці, грижі та пухлини. Інші загальні причини включають дивертикуліт, чужорідні тіла (включаючи камені в жовчному міхурі), вульву (перекручування кишки над її брижею), кишкову інвагінацію кишечника (введення одного сегмента кишки в інший) та фекаломи. Кожен сегмент кишки уражається по-різному (див. Причини кишкової непрохідності).

Причини кишкової непрохідності

Пухлини (зазвичай ліва товста кишка), дивертикуліт (зазвичай сигмовидний), сигмовидної або сліпої кишки, фекалома, хвороба Гіршпрунга, хвороба Крона

Грижі, спайки або фланці (загальні), пухлини, дивертикул Меккеля, хвороба Крона (рідко), інвазія аскаридами, вульва середньої кишки, інвагінація пухлини (рідко), чужорідне тіло та жовчні камені (рідко)

Меконієвий ілеус, вольвус погано обертається кишки, атрезія, інвагінація кишечника

Патофізіологія

При простій механічній непрохідності закупорка відбувається без судинних компромісів. Над перешкодою накопичуються проковтнута їжа та рідина, травний секрет та гази. Проксимальна кишка розтягується, а дистальний сегмент руйнується. Відбувається зниження нормальної абсорбційної та секреторної функцій слизової, а кишечник набряк і перевантажений. Сильне розтягування кишечника є самозберігаючим і прогресуючим, посилюючи перистальтичні та секреторні розлади, і збільшуючи ризики зневоднення та прогресування до задушливої ​​обструкції.

Задушлива непрохідність - це перешкода з порушеним кровотоком; це вражає майже 25% пацієнтів з обструктивним ілеусом тонкої кишки. Зазвичай це пов’язано з грижею, вульвою або інвагінацією. Він може прогресувати до інфаркту та гангрени кишечника всього за 6 годин. Спочатку виникає венозна непрохідність, а потім артеріальна непрохідність, що спричинює швидку ішемію кишкової стінки. Ішемізована кишка стає набряклою та інфарктом, внаслідок чого виникає гангрена та перфорація. При непрохідності товстого кишечника задушення трапляється рідко (за винятком вульви).

Перфорація може відбуватися в ішемізованому сегменті (як правило, в тонкій кишці) або при сильному розширенні. Існує високий ризик, якщо сліпа кишка розширюється до діаметру ≥13 см. Також може бути перфорація пухлини або дивертикулу на місці непрохідності.

Перли та жучки

Може прогресувати до інфаркту та гангрени кишечника всього за 6 годин.

Ознаки та симптоми

непрохідність тонкої кишки спричиняє симптоми незабаром після початку: перибіліальні або епігастральні спазми в животі, блювота, а у пацієнтів із повною загальною непрохідністю - запор. У пацієнтів з частковою обструкцією може бути діарея. Постійний сильний біль свідчить про задушення. При його відсутності живіт не ніжний. Характерна гіперактивна перистальтика з високим звуком, сплески збігаються з коліками. Іноді пальпуються розширені кишкові петлі. Коли відбувається інфаркт, живіт стає ніжним при пальпації, а при аускультації виявляється абдомінальна тиша або мінімальна перистальтика. Шок та олігурія є серйозними ознаками, що вказують на просту просту обструкцію або задушення.

Зазвичай закупорка товстого кишечника це викликає більш слабкі симптоми, які прогресують більш поступово, ніж симптоми, викликані непрохідністю тонкої кишки. Збільшення запору призводить до здуття живота. Може виникнути блювота (зазвичай через кілька годин після появи інших симптомів), але це не часто. Спостерігаються спазми у животі з низьким стулом. При фізикальному огляді зазвичай виявляється роздутий живіт із сильним бурчанням. Ніжності немає, а пряма кишка зазвичай порожня. Можна пальпувати масу, що відповідає розташуванню обструктивної пухлини. Системні симптоми відносно слабкі, а дефіцит рідини та електролітів рідкісний.

вольвулус зазвичай це грубий початок. Біль безперервна, іноді з надкорегуваними хвилями судомного болю.

Діагностика

Це повинно бути зроблено рентгенограми черевної порожнини і стоячи на животі, які зазвичай підходять для діагностики обструкції. Хоча лише лапаротомія може остаточно діагностувати задушення, ретельне та серійне клінічне обстеження може дати ранній попереджувальний сигнал. Лейкоцитоз та ацидоз можуть вказувати на те, що задушення вже відбулося, але ці ознаки можуть бути відсутніми, якщо зменшується венозний відтік із задушеної петлі кишечника.

На звичайних рентгенограмах ряд розтягнутих сходових петель тонкої кишки є типовими для непрохідності тонкої кишки, хоча вони можуть спостерігатися і при непрохідності правої кишки. Огляди, зроблені в положенні стоячи, можуть показувати рівень повітряної рідини. При клубовій кишці (параліч кишечника без обструкції) спостерігаються подібні рентгенологічні знахідки та симптоми, хоча, можливо, менш вражаючі; диференціація може бути важкою. Здуті петлі або рівні повітряної рідини іноді не спостерігаються при проксимальній порожнині кишкової непрохідності або при задушених обструкціях із замкнутим циклом (як це може бути у випадку із завультом). Інфаркт кишечника може надати масовий вплив на рентген. Гази в стінках кишечника (кишковий пневматоз) вказують на гангрену.

При обструкції товстого кишечника на рентгенограмі черевної порожнини видно розтягнення товстої кишки, проксимальніше обструкції. У ворсинці сліпої кишки може бути великий бульбашка газу в середині живота або у верхньому лівому квадранті. І в сліпій, і в сигмовидної зап’ястях клізма виявляє місце закупорки типовою деформацією «пташиного дзьоба» в точці завороту; процедура насправді може зменшити сигмовидну вульву. Якщо клізми товстої кишки не роблять, можна зробити колоноскопію для декомпресії сигмовидної яйцеклітини, але вона рідко ефективна при сліпої кишці.

КТ живота найчастіше застосовується при підозрі на непрохідність тонкої кишки.

Лікування

IV антибіотики при підозрі на ішемію кишечника

Пацієнтів з можливою кишковою непрохідністю слід госпіталізувати. Лікування гострої кишкової непрохідності повинно проходити одночасно з діагнозом. Хірург повинен завжди брати участь.

Підтримуюче лікування подібне при обструкції тонкої та товстої кишки: аспірація носогастрального відділу, внутрішньовенна введення рідин (0,9% фізіологічний розчин або лактатний розчин Рінгера для заміщення об’єму крові) та сечовий катетер для контролю виділення сечі. Заміна електроліту буде залежати від результатів випробувань, але при багаторазовій блювоті ймовірне виснаження натрію та калію в сироватці крові. Якщо є підозра на ішемію кишечника або інфаркт, перед хірургічним дослідженням слід вводити антибіотики (наприклад, цефалоспорин третього покоління, такий як цефотетан 2 г внутрішньовенно).

Конкретні заходи

У дорослих дуоденальна непрохідність лікується шляхом резекції або, якщо ураження неможливо резекувати, паліативної гастроеюностомії (анастомозу) (для лікування у дітей див. Дуоденальну непрохідність).

Негайна лапаротомія є найкращим способом лікування повної непрохідності тонкої кишки, хоча хірургічне втручання може бути відкладено на 2-3 години для поліпшення стану рідини та виділення сечі у сильно зневодненого пацієнта. По можливості, збудницьке ураження резекується. Якщо перешкода є вторинною щодо жовчнокам’яної хвороби, жовчний камінь видаляється шляхом ентеротомії, і холецистектомія не потрібна. Слід проводити процедури для запобігання рецидивам, такі як відновлення грижі, видалення сторонніх тіл та звільнення причинних спайок. У деяких пацієнтів із ранньою післяопераційною обструкцією або повторною обструкцією, спричиненою спайками, замість хірургічного втручання за відсутності перитонеальних ознак може бути зроблена спроба простої інтубації за допомогою катетера з довгим кишечником (багато клініцистів вважають звичайний НГС таким же ефективним).

Дисемінований інтраперитонеальний рак, який перешкоджає тонкому кишечнику, є основною причиною смерті дорослих пацієнтів з раком травної системи. Оминання обструкції, хірургічне або ендоскопічне встановлення стента, може ненадовго полегшити симптоми.

Іноді обструктивний рак товстої кишки часто можна лікувати шляхом резекції та анастомозу в одну стадію, з перехідною колостомою або ілеостомою або без неї. Коли ця процедура неможлива, пухлина може бути резектована і створена колостома або ілеостомія; пізніше стома може бути закрита. Іноді потрібна обхідна колостома із затримкою резекції. Застосування ендоскопічного стента для тимчасового зняття обструкції є суперечливим. Хоча розміщення охоронця є корисним як паліативне лікування обструктивного раку лівої кишки у пацієнтів, які не переносять операцію, існує можливість перфорації, і деякі дослідження припускають зниження рівня виживання порівняно з хірургічною резекцією за вибором опікуна використовується для "обходу" (обходу закупореного сегмента кишечника) потенційно виліковного обструктивного раку.

Коли дивертикуліт викликає обструкцію, зазвичай відбувається перфорація. Резекція ураженої області може бути дуже складною, але показана у випадках перфорації та генералізованого перитоніту. Проводять резекцію та колостому, а анастомоз відкладають.

Фекалома зазвичай виникає в прямій кишці і може бути видалена вручну та за допомогою клізм. Навпаки, одиночна або змішана фекальна конкреція (тобто з барієм або антацидами), що спричиняє повну обструкцію (як правило, у сигмовидної кишки), вимагає лапаротомії.

Лікування вульви сліпої кишки складається з резекції та анастомозу ураженого сегмента або фіксації сліпої кишки у нормальному положенні цекостомою у делікатного пацієнта. При сигмоподібній вольвусі ендоскоп або довгий ректальний катетер часто дозволяють декомпресію петлі, а резекцію та анастомоз можна відкласти на кілька днів. За відсутності резекції рецидив майже неминучий.

Ключові поняття

Найпоширенішими причинами непрохідності є спайки, грижі та пухлини; непрохідність тонкої кишки, за відсутності попередньої операції або гриж, зазвичай спричинена пухлиною.

Блювота і утворення третього простору викликають виснаження об’єму.

Тривала обструкція може спричинити ішемію, інфаркт та перфорацію кишечника.

Вказати назогастральну аспірацію та внутрішньовенні рідини перед хірургічним ремонтом.

Розгляньте назогастральний всмоктувальний тест замість негайного хірургічного втручання у пацієнтів з періодичною непрохідністю через спайки.