У пацієнтів з мієломою клітини плазми стають аномальними, а також неконтрольовано розмножуються, виробляючи один тип імуноглобуліну, який ми називаємо моноклональним компонентом, моноклональним піком або парабілком, і який, залежно від типу білка, ми говоримо про множинні мієломні IgG, IgA, IgM, IgD або IgE, або каппа, або лямбда, залежно від типу важкої та легкої ланцюга імуноглобуліну, що виробляється плазматичними клітинами.
Це друге гематологічне захворювання за частотою після неходжкинських лімфом. На 100 000 жителів на рік з’являється від 4 до 5 нових випадків, а це означає, що в Іспанії діагностується приблизно 2000 нових випадків на рік. В основному це вражає людей похилого віку, і середній вік появи мієломи становить близько 69 років. Лише 5-10% пацієнтів мають вік до 40 років. Це частіше зустрічається у чоловіків та деяких расових груп, таких як афроамериканці.
Множинна мієлома може бути виявлена на ранній, передпухлинній стадії: аномальні плазматичні клітини можуть проліферувати в кістковому мозку, але в дуже невеликій кількості і дуже повільно. Найбільш рання стадія називається моноклональною гаммопатією невизначеного значення (MGUS), при якій клітини мієломи становлять менше 10% клітин кісткового мозку, а моноклональний компонент у сироватці менше 3 грамів на децилітр. Ризик МГУС стати мієломою дуже низький, а також постійний - 1% на рік. Є пацієнти з інфільтрацією в кістковому мозку через більшу кількість плазматичних клітин, від 10% до 60%, але які також мають повільну швидкість проліферації і представляють те, що називається неровною, безсимптомною або тліючою мієломою. Індолентна мієлома не еквівалентна MGUS, і дуже важливо оцінити ризик прогресування мієломи, оскільки є пацієнти з низьким рівнем ризику розвитку ММ, але інші з проміжним ризиком, які потребують додаткового контролю та деякі з високим ризиком, який може навіть отримати користь лікування на ранній стадії активної мієломи.
Що це спричиняє?
Немає визначальної причини появи мієломи, хоча може бути кілька факторів, які можуть сприяти тому, щоб нормальні плазматичні клітини ставали злоякісними, такі як вплив токсичних хімічних речовин, атомне випромінювання, ситуації, що спричиняють зниження імунного нагляду або навіть вплив деякі віруси.
Існує певна сімейна схильність до множинної мієломи: приблизно від 5% до 7% діагнозів мієломи виникає у члена сім’ї, у якого є близький родич, якому раніше діагностували плазмоклітинне захворювання, хоча це не завжди мієлома.
Які ознаки та симптоми?
Як уже згадувалося вище, нормальні плазматичні клітини виробляють імуноглобуліни - білки, які захищають нас від зовнішніх атак. Клітини мієломи не виробляють нормальних імуноглобулінів, тому в імунній системі спостерігається зміна, що призводить до більшої тенденції до розвитку інфекцій.
Багато проблем або симптомів, пов'язаних з мієломою, походять від накопичення плазматичних клітин, які проліферують у кістковому мозку. Ці симптоми становлять те, що класично називають CRAB, і складаються з:
1) Ураження кісток (від Bone, кістка англійською мовою) як наслідок активації плазматичними клітинами клітин, які руйнують кістку, блокуючи клітини, що її виробляють. Ці ураження кісток, які виглядають як «дірки» в кістках, або розчавлювання/переломи хребців викликають біль у кістках із запаленням, що може навіть призвести до неврологічних пошкоджень, якщо розчавлення хребців або перелом вражають спинний мозок. Він присутній майже у 80% пацієнтів з мієломою і є найчастішим приводом для консультації.
2) Анемія, яка передбачає зменшення кількості та активності клітин кісткового мозку, відповідальних за вироблення гемоглобіну. Анемія проявляється втомою, слабкістю. і він також присутній майже у 80% усіх хворих на мієлому.
3) Проблеми з нирками, оскільки моноклональний білок, що продукується плазматичними клітинами мієломи, виділяється в кров і може проникати в сечу та пошкоджувати нирки. Крім того, підвищення рівня кальцію, а також більша схильність до інфекцій та інших факторів можуть сприяти розвитку ниркової недостатності, що призводить до втоми, розумової розгубленості, зменшення сечовипускання.
4) Гіперкальціємія, тобто підвищення рівня кальцію в крові як наслідок вивільнення кальцію при руйнуванні кісток, що спричиняє психічну розгубленість, зневоднення, запор, втома, слабкість.
Інші клінічні прояви, такі як нейропатія (зміна функціонування деяких нервів), можуть виникати, якщо моноклональний білок осідає в нервах, періодичні інфекції, кровотечі (якщо моноклональний компонент інгібує будь-який з білків, що беруть участь у згортанні крові).
Симптоми також виникають як наслідок місцева проліферація в кістковому мозку: відбувається зменшення вироблення клітин крові та пошкодження навколишньої кістки. Результати - це багато загальних ознак мієломи, описаних вище, таких як анемія, схильність до інфекцій, біль та переломи кісток та гіперкальціємія.
Також мієлома може спричинити ефекти поза кістковим мозком як наслідок викиду в кров моноклонального білка, що продукується клітинами мієломи. Цей моноклональний білок може спричинити пошкодження різних органів, таких як нирки, хоча рідше він може блокувати фактор згортання крові, що викликає кровотечу, наприклад, порушення нормальної роботи деяких нервів (нейропатія), коли моноклональний білок він відкладається в них, періодичні інфекції, кровотечі (якщо моноклональний компонент пригнічує будь-який з білків, що беруть участь у згортанні крові).
Щодо симптомів мієломи, пацієнти повинні знати, що група пацієнтів, які не мають жодного із описаних вище симптомів, але, як відомо, мають певні характеристики, нещодавно були включені до визначення або діагнозу мієломи. (Біомаркери) які визначають їх як пацієнтів з безпосереднім ризиком проявити будь-який із описаних вище симптомів. Зараз цих пацієнтів вважають мієломами, оскільки вони можуть отримати значну користь від лікування. Біомаркерами для ідентифікації цих пацієнтів є: інфільтрація в кістковий мозок принаймні 60% плазматичних клітин, наявність взаємозв'язку між клональними та нормальними вільними від сироватки легкими ланцюгами, продукованими плазматичними клітинами верхнього кісткового мозку при 100 o, що два або більше на ядерному магнітному резонансі з’являється більше вогнищевих уражень (розміром 5 мм або більше).
Як це діагностується та зберігається?
Мієлома діагностується шляхом виявлення інфільтрації аномальними плазматичними клітинами в кістковому мозку пацієнта, який, крім того, зазвичай завжди містить моноклональний компонент або парапротеїн у сироватці та/або сечі, а також деякі симптоми, описані вище, або якщо пацієнт протікав безсимптомно через наявність будь-якого з біомаркерів, які ідентифікують його як пацієнта з безпосереднім ризиком появи будь-яких симптомів.
У більшості пацієнтів з мієломою спостерігаються деякі симптоми, і біль є найчастішим проявом поряд з анемією, яка обертається втомою, втомою ..., що визначає результати аналізу крові спочатку, де може спостерігатися збільшення кількості крові. сироватка пацієнта. Зіткнувшись з цим підвищенням, проводиться електрофоретичне відстеження, щоб визначити, який білок підвищений, і те, що ми раніше визначали як моноклональний білок, або моноклональний пік, зазвичай ідентифікується. Враховуючи цю знахідку та знаючи, що цей моноклональний імуноглобулін виробляється плазматичними клітинами, що знаходяться в кістковому мозку, наступне обстеження - це аспірат та/або біопсія кісткового мозку для виявлення відповідальних клітин.
Крім того, необхідно провести додаткові тести, щоб з’ясувати, чи є у пацієнта анемія, ниркова недостатність, гіперкальціємія або ураження кісток. Для виявлення уражень кісток проводять рентгенівські знімки всіх кісток тіла, хоча останнім часом цю техніку замінюють іншими більш чутливими, такими як ядерно-магнітний резонанс, комп'ютеризована осьова томографія (КТ) або ПЕТ-КТ.
При цих скануваннях діагностується множинна мієлома, завжди додається тип, заснований на моноклональному імуноглобуліні, IgG, IgA, IgM, IgD або IgE, а також каппа або лямбда. Більшість мієлом є IgG. Є деякі пацієнти, у яких плазматичні клітини виробляють лише легкий ланцюжок каппа або лямбда, і він виводиться із сечею. Цей білок у сечі називається протеїнурією Бенса Джонса, а мієлома - Бенс Джонс.
Коли діагностується мієлома, кількість захворювання варіюється від пацієнта до пацієнта, і його оцінка - це те, що називається стадією мієломи. Класично застосовувалася система Дюрі-Лосось, яка оцінює взаємозв'язок між масою мієломи та завданими пошкодженнями, такими як захворювання кісток або анемія. Однак найбільше використовується Міжнародна етапна система (МКС) - результат співпраці понад 20 дослідницьких установ по всьому світу. Ця система базується на визначенні значень двох білків, альбуміну та мікроглобуліну бета2. Пацієнти з підвищеним вмістом бета2-мікроглобуліну (більше 5,5 мг/л) мають ІКС 3 і вказують на те, що ми можемо зіткнутися з більш агресивною мієломою, ніж ті пацієнти, які мають нормальний рівень альбуміну (понад 3,5 г/дл) та бета2-мікроглобуліну (менше 3,5 мг/л), чия МКС буде 1. В середині знаходитимуться пацієнти з МКС 2, коли вони не відповідають критеріям МКС 1 або 3, прогноз яких буде проміжним.
На додаток до ІСС, при мієломі відомі інші прогностичні фактори, які зазвичай оцінюються у пацієнтів на момент постановки діагнозу, такі як рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) або цитогенетика/FISH (флуоресцентна гібридизація in situ), що в основному полягає в оцінці хромосоми плазматичних клітин пацієнта з мієломою. Для цього використовуються маркери, які присвоюють різні кольори кожній хромосомі. Наприклад, якщо хромосома 4 неправильно пов’язана з хромосомою 14, то дві «кольорові» точки бачаться разом, що вказує на наявність транслокації (4; 14). Також можна визначити втрату цілої хромосоми або її частини. Взагалі, наявність хромосомних аномалій, як правило, погана з прогностичної точки зору.
Нещодавно згадану вище стадію МКС було переглянуто, і додано визначення ЛДГ разом із наявністю або відсутністю цитогенетичних змін, щоб знову ідентифікувати три групи пацієнтів з різним прогностичним значенням: стадія РІ, коли пацієнти мають ІКС 1 з нормальним цитогенетика та LDH або стадія R-III, коли ISS дорівнює 3 разом із цитогенетикою високого ризику та/або підвищеним LDH та стадією R-II, коли вона не відповідає критеріям I або III.