Моніторинг EBV-інфекції у педіатричних пацієнтів після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (TKB)

Анотація:

Ключові слова: Вірус Епштейна-Барра (EBV), лімфопроліферативна хвороба після трансплантації (PTLD), трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (TKB), ритуксимаб

моніторинг

* Усі таблиці, графіки та малюнки, які є частиною статті, можна знайти у вкладеному PDF-файлі в кінці дослідження.

Вступ

Вірус Епштейна-Барра (EBV) - це вірус герпесу людини (вірус герпесу людини 4, HHV-4). Людина - єдиний природний господар. Це повсюдно поширений вірус із частотою понад 90% серед дорослого населення. Джерелом інфекції є хвора особа або безсимптомний носій, який виділяє вірус через слину. Однак повідомлялося також про передачу грудного молока, крові, трансплантацій та статевих контактів (1) .

Лімфопроліферативна хвороба після трансплантації (ЛПНЩ)

Діагностика

Рання діагностика EBV-PTLD є запорукою адекватного терапевтичного втручання і займає домінуюче місце у виборі лікування, оскільки EBV-PTLD має швидкий та прогресуючий перебіг. На додаток до клінічних ознак, які часто можуть бути неспецифічними (гарячка, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, дихальна недостатність, симптоматика ЦНС, поліорганна недостатність) та ураження органів, при діагностиці EBV-PTLD важливим є ПЛР-моніторинг рівнів ДНК EBV. Цей метод має високу чутливість, але підвищення рівня ДНК EBV одне не завжди може бути специфічним для розвитку EBV-PTLD. При інтерпретації та оцінці результату заряду EBV ДНК необхідно враховувати досліджуваний матеріал, в якому визначали заряд EBV ДНК - дослідження цільної крові, плазми, сироватки або мононуклеарних клітин периферичної крові пацієнта. Частота виникнення EBV ДНКемії коливається від 0,1 до 63% і залежить від типу трансплантації, чутливості методу, визначеного рівня ДНКемії та строків моніторингу ДНК EBV.

Відповідно до рекомендацій ECIL-6 (Європейська конференція з питань зараження лейкемією-6) щотижневий контроль рівня ДНК EBV необхідний щонайменше протягом 4 місяців після трансплантації®. Граничні рівні ДНК EBV для ризику ПТЛД не визначені. У літературі зафіксовано такі значення введення превентивної терапії: більше 50 000 копій EBV/мл сироватки (9), більше 10000 копій/pg PBMC (10), 1000 копій/мл (11) або більше менше 300 копій/10 5 PMNC (12) .

Сама наявність ДНК EBV у крові пацієнта не обов'язково вказує на EBV-асоційоване захворювання PTLD. Для остаточного підтвердження необхідні гістологічні дані патологічного ураження ураженого органу. Рекомендованим методом, що має високу чутливість і специфічність, є виявлення кодованої EBV РНК шляхом гібридизації in situ (EBER-ISH) за допомогою мічених флуоресцентних зондів. Метод імуногістохімічного виявлення вірусних білків має добру специфічність, але меншу чутливість, вірусні білки варіабельно експресуються в біоптатах PTLD. Виявлення ДНК EBV методом ПЛР у патологічних вогнищах має високу чутливість, але низьку прогностичну цінність (13) .

Терапія

Матеріал і методи

Метод

Статистичний аналіз

Результати визначення ДНК EBV порівнювали з появою факторів ризику у пацієнтів. Дані аналізували за допомогою статистичного програмного забезпечення OpenEpi версії 3.01 (http://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm), а для оцінки статистичних відмінностей використовували тест хі-квадрат. Показник Р менше 0,05 вважався показником статистичної значущості.

Набір пацієнтів

У період з 2013 по жовтень 2017 року 93 педіатричним пацієнтам (59 хлопчикам та 34 дівчаткам) було проведено трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин у відділі трансплантації кісткового мозку на кафедрі дитячої гематології та онкології медичного факультету та Карлового університету в Братиславі. Середній вік пацієнтів на момент трансплантації становив 8 років (від 0 до 20 років) із медіаною 7 років. Із загальної кількості 93 пацієнтів (100 трансплантацій) 22 (22%) пацієнтам зробили аутологічну трансплантацію, а 71 (78%) пацієнтам - алогенну трансплантацію. Сім пацієнтам двічі зробили алогенну трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин (3 хлопчики та 4 дівчинки). Серостатус EBV у пацієнтів після аутологічної трансплантації був таким: 8 серонегативних EBV, 12 серопозитивних, 2 даних немає. Серостат EBV реципієнта/донора (R/D = реципієнт/донор) на момент алогенної трансплантації був таким у 71 пацієнта: R +/D + у 42 (59%) пацієнтів, R +/D- у 5 (7 %) пацієнтів, R-/D- у 3 (4%) пацієнтів, R-/D + у 6 (9%) пацієнтів. Донорський серостат EBV був недоступний у 15 (21%) випадках, з яких 13 (18%) R +/D? і 2 (3%) R-/D. Найбільш поширеними діагнозами пацієнтів після алогенної трансплантації були лімфатичний лейкоз 26 (37%) та мієлоїдний лейкоз 14 (20%). Огляд діагнозів наведено в таблиці 1.

У пацієнтів після алогенної трансплантації у 17 (24%) випадків донор, пов'язаний з HLA (донор - брат чи сестра, лише в одному випадку мати), і в 54 (76%) випадках HLA не був пов'язаний з неспорідненим донором. Джерелом кровотворних клітин у 45 (63%) випадках був кістковий мозок, 26 (37%) периферичні клітини. 19 (27%) пацієнтів мали режим кондиціонування із зниженою інтенсивністю (RIC), а 51 (73%) пацієнтів - режим мієлоаблативного кондиціонування (MAC). У пацієнтів, яким була проведена дві трансплантації, 6 мали режим мієлоаблативної підготовки, а 1 пацієнт мав зменшений режим підготовки.

Результати

За період з 2013 по жовтень 2017 року трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин виконано 93 пацієнтам, з яких 22 (24%) перенесли аутологічну та 71 (76%) алогенну трансплантацію. У групі пацієнтів після аутологічної трансплантації було досліджено 116 зразків із середнім показником 5 обстежень на пацієнта. Жоден пацієнт цієї групи не мав первинної інфекції EBV або реактивації EBV протягом періоду дослідження. У групі пацієнтів після алогенної трансплантації було проведено 1710 обстежень, в середньому 24 обстеження на одного пацієнта. Первинне зараження EBV та реактивація EBV не відбулося у 34 (48%) пацієнтів. Позитивність ДНК EBV повідомлялася у 37 (52%) пацієнтів. У 16 (23%) пацієнтів рівень ДНК EBV становив менше 10000 копій/мл із медіаною 1800 копій/мл (діапазон: 360-8100 копій/мл). Рівні ДНК EBV в діапазоні від 10 000 до 100 000 копій/мл були виявлені у 11 (15%) пацієнтів із медіаною 23 400 копій/мл (діапазон: 12 000 - 85 000 копій/мл). У 10 (14%) пацієнтів рівень ДНК EBV перевищував 100 000 копій/мл із медіаною 292 000 копій/мл (діапазон: 107 000 - 6 000 000 копій/мл) (Графік 1).

Реактивація EBV відбулася між 14 та 355 днями після трансплантації з медіаною 41 день після трансплантації. У пацієнтів з рівнем ДНК EBV, що не перевищує 10000 копій/мл, медіана часу реактивації становила 57 днів (діапазон: D + 21 до D + 355), у пацієнтів з рівнем EBV від 10 000 до 100 000 копій/мл медіана становила 34 дні (діапазон: D + 18 - D + 254), а у пацієнтів з рівнем більше 100 000 копій/мл медіана становила 31 день (діапазон: D + 14 - D + 110) (графік 2).

Тривалість віремії EBV становила від 1 до 210 днів із середньою тривалістю 25 днів. У пацієнтів з рівнем ДНК EBV, що не перевищував 10000 копій/мл, медіана тривалості вірусемії становила 11 днів (діапазон: від 1 до 210 днів), у пацієнтів з рівнем EBV від 10 000 до 100 000 копій/мл медіана тривалості становила 55 днів ( діапазон: від 14 до 189 днів), а у пацієнтів із вмістом понад 100 000 копій/мл медіана становила 28 днів (діапазон: від 17 до 57 днів) (графік 3).

Щоб оцінити зв'язок характеристик пацієнта та факторів ризику з ризиком реактивації ДНК EBV, пацієнтів розділили на групи з рівнем ДНК EBV менше 10000 копій/мл відповідно. більше 10000 копій/мл. Підвищений ризик реактивації EBV не підтверджений стосовно статі (P = 0,249), діагнозу (P = 0,801), походження трансплантата (P = 0,480), серостатичного статусу реципієнта/донора EBV (P = 0,215) та типу попередньої обробки (P = 0,215). = 0,1486). На відміну від цього, тест хі-квадрат показав значну зв'язок між рівнями ДНК EBV понад 10000 копій/мл та типом донора (P = 0,014) та появою реактивації CMV (P = 0,005).

Обговорення

(D + 26). Позитивна знахідка ДНК EBV вперше була зафіксована на 30 день після TKB. З D + 41 спостерігалося збільшення лімфатичних вузлів, фебрильності та гепатоспленомегалії. Максимальний рівень ДНК EBV (6 000 000 копій/мл) був зареєстрований при D + 43, що призвело до підозри на EBV-асоційовану лімфопроліферативну хворобу. Була призначена перша доза ритуксимабу. Екстирпацію лімфатичних вузлів проводили при D + 45, і гістологічні дані підтвердили дифузну велику В-клітинну лімфому. Друга доза ритуксимабу була націлена на D + 50 при рівні EBV ДНК 745000 копій/мл, третя доза ритуксимабу при D + 58 і четверта доза ритуксимабу при D + 64, що призвело до зменшення EBV ДНК до негатив. Інші ускладнення, такі як дихальна недостатність, тромбоцитопенія, гепатоспленомегалія, виникали на D + 90, і пацієнт був переведений на АРО з погіршенням клінічного стану. При D + 95 пацієнт вийшов через поліорганну недостатність. Графік 4 показує рівень ДНК EBV як функцію доби після TKB.

Другим пацієнтом був 18-річний хлопчик після алогенної неспорідненої трансплантації периферичних клітин на мієлоїдний лейкоз із серостатом EBV R-/D +, відповідно до системи HLA 10/10, зі схемою MAC. Ускладненням після трансплантації була реактивація CMV та EBV. Через 32 дні після TKB пацієнт з ДНК EBV був негативним. З D + 41 спостерігалося збільшення лімфатичних вузлів та фебрильності. У D + 41 вперше було зафіксовано присутність ДНК EBV у крові, яка також була максимальною (336000 копій/мл). Була призначена перша доза ритуксимабу. EBV PTLD був гістологічно підтверджений при D + 47. Друга доза ритуксимабу була націлена на D + 48 при рівні EBV ДНК 317500 копій/мл, третя доза при D + 55 і четверта доза при D + 63. Рівень ДНК EBV знизився у D + 74 до негативу. Графік 5 показує рівень ДНК EBV як функцію доби після TKB.

Висновок

EBV-асоційований PTLD виникає у пацієнтів після алогенної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин та після трансплантації органів. Це порівняно рідкісне ускладнення після трансплантації, але характеризується високою смертністю. Швидкість постановки правильного діагнозу може мати вирішальне значення при виборі відповідного лікування. Моніторинг рівнів ДНК EBV за допомогою кількісної ПЛР через рівні проміжки часу щонайменше протягом 4 місяців після алогенної трансплантації є важливою частиною допомоги пацієнтам з трансплантацією. Раннє виявлення підвищення рівня ДНК EBV та попереджувальне введення моноклонального антитіла проти CD20 (ритуксимаб) можуть запобігти розвитку та прогресуванню ПТЛД і тим самим уникнути потенційних летальних наслідків.

ЛІТЕРАТУРА