Ана Пурас 1, Крістубал Солозбал 2

1 с. Патології та 2 с. Нефрології. Університетська лікарня Вірген дель Каміно. Памплона. [email protected]

Обговорюються морфологічні дані гіперпаратиреозу у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, співвідносячи їх із еволюційною стадією захворювання та аналітичними результатами. Виявляються діагностичні труднощі патологоанатома в цій області ендокринної патології та необхідність мати клінічну інформацію для правильної оцінки кожного випадку.

Ключові слова: вторинний та третинний гіперпаратиреоз, хронічна ниркова недостатність, вузлова гіперплазія паращитовидної залози.

Морфологія гіперпаратиреозу у хворих на хронічну ниркову недостатність. Актуальність клініко-патологічної кореляції

Морфологічні закономірності гіперпаратиреозу у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю розглядаються з урахуванням розвитку хвороби та лабораторних даних. Обговорюються діагностичні проблеми в цій галузі ендокринної патології та коментується потреба у клінічній інформації для адекватної оцінки окремих випадків.

Ключові слова: вторинний та третинний гіперпаратиреоз, хронічна ниркова недостатність, вузлова гіперплазія паращитовидних залоз.

Часто ми опиняємось у необхідності діагностувати ураження, для правильної оцінки яких важливо мати клінічну інформацію тих, хто через зразок, який вони направляють на дослідження, консультується з нами; І все ж, багато разів це не так, і саме патологоанатоми повинні вивчати та оцінювати клінічну історію, до чого ми зовсім не чужі, але що тягне за собою більшу відданість кожному випадку. Ця потреба особливо очевидна у функціональній патології, зокрема в ендокринній патології, оскільки для них важливим є управління клінічними та аналітичними параметрами, крім морфологічних показників.

Під гіперпаратиреозом ми розуміємо ситуацію зміни балансу між паратиреоїдним гормоном (ПТГ) та кальцієм у сироватці крові, що призводить до високого рівня ПТГ у крові; рівень кальцію в сироватці крові буде змінюватися залежно від причини порушення метаболізму (1).

Найпоширеніші причини, за якими паращитовидні залози будуть передані патологоанатому, наведені в таблиці 1; У цій статті ми зосередимося конкретніше на вивченні вторинного гіперпаратиреозу, спричиненого хронічною нирковою недостатністю, патології, яка в останні роки є предметом особливої ​​уваги нефрологів та патологоанатомів.

пацієнтів

Він полягає у збільшенні паренхіми паращитовидної залози із залученням усіх залоз, що пов’язано з відомим стимулом, що викликає гіперсекрецію гормону паращитовидної залози (2,3). Патологічні стани, що призводять до цього, множинні, але найпоширенішою причиною є хронічна ниркова недостатність. Це також може траплятися у пацієнтів з остеомаляцією, через недостатність у харчуванні вітаміну D або кальцію, або через відсутність або нестачу рецепторів вітаміну D або рецепторів ПТГ (псевдогіпопаратиреоз), або серед важкої гіпомагніємії.

При хронічній нирковій недостатності (ХНН) циркулюючий активний вітамін D зменшується, в ситуації гіповітамінозу D, а також його рецептори в паращитовидних залозах; Парадоксально, але ці пацієнти з прогресуванням захворювання стають дедалі стійкішими до вітаміну D та кальцію. Отже, спостерігається дифузна гіперплазія всіх паращитовидних залоз, хоча в деяких випадках може виникнути деяка атрофічна ситуація, уповільнена більш вираженою гіперплазією решти.

Дія вітаміну D

Вітамін D з раціону всмоктується з кишечника у вигляді холекальциферолу, спочатку гідроксильованого в печінці, перетворюючись у 25 (OH) віт. D, ледве активний принцип, і він двічі гідроксилюється в нирці, перетворюючись на кальцитріол (1-24-25 (OH) 3Vit.D), який є найбільш активним принципом. При ХНН цей останній крок не відбувається, і саме цей гіповітаміноз D, що походить, спричиняє гіперпаратиреоз різними механізмами: а) він зменшує всмоктування кальцію; б) знижує чутливість до кальцію; кількість рецепторів кальцію менше (4); в) він індукує гіперплазію паращитовидних залоз, оскільки згаданий вітамін не пригнічує гени проліферації клітин, а також не активуються гени апоптозу; г) його постійна відсутність, у свою чергу, спричиняє клітинну нечутливість до вітаміну D в паратиреоїдних клітинах через зменшення кількості рецепторів цього вітаміну; Один із клінічних тестів на стадію гіперпаратиреозу базується на відповіді чи ні на супрафізіологічні дози вітаміну D. Все це, разом із затримкою фосфатів через недостатнє його виведення нирками, призводить до хронічного подразнення паращитовидних залоз.

Роль вітаміну D настільки актуальна, що може змінити результат ізотопного дослідження з 99mTecnecio-MIBI, і важливо відмінити його введення, якщо воно було призначено пацієнту, щоб мати можливість доопераційно диференціювати аденому ( захоплює MIBI) та гіперплазію (не захоплює його), при первинному гіперпаратиреозі або між третинною (не захоплює) та четвертинною (не захоплює) фазами, про які ми коментуватимемо пізніше, вторинний гіперпаратиреоз у нирках пацієнти, у яких, якщо результат не є результатом дослідження з MIBI, набагато менш корисний. Слід також взяти до уваги, що за відсутності вітаміну D кістка стає все більш нечутливою до паратгормону і для її звичайного реконструкції їй знадобляться більш високі рівні; З цієї причини, через дуже високий рівень ПТГ, який спостерігається при гіперпаратиреозі при ХНН, морфологічні зміни кісток рідко виражаються у формі "коричневих пухлин", як це відбувається при первинному гіперпаратиреозі, а швидше у формі остеопорозу.

Нормальна тенденція у цих пацієнтів до гіпокальціємії (6), але, хоча рівні кальцію в крові є нормальними, пацієнт поводиться так, ніби це гіпокальціємія, через нечутливість, яка, в свою чергу, існує в залозі до кальцію; показник кальцемії буде залежати від фази, в якій ми знаходимось, залежно від того, чи відбулася мобілізація кісткового кальцію. Таким чином, ми можемо виявити гіпо, нормо або гіперкальціємію.

Показники, яких можна досягти у пацієнтів з ХХН ПТГ, дуже високі, оскільки, як ми вже бачили, на них впливають три фактори: кальцій, фосфор і вітамін D (11,12).

З іншого боку, якщо деякі пацієнти, крім ниркової недостатності, мають діабет чи іншу "виснажливу" хворобу або є літніми людьми, слід враховувати, що клінічним наслідком може бути "гіпопаратиреоз" замість гіперпаратиреозу. менша реакція організму на подразники; у цих випадках лікування буде спрямоване на створення відносного «гіперпаратиреозу», що спричиняє ще більш високий рівень циркулюючого ПТГ.

З усіх цих причин найкраще запобігати гіперпаратиреозу, контролюючи фосфор, контролюючи кальцій у нормальних показниках та контролюючи показники ПТГ, забезпечуючи нічний вітамін D.

Морфологічні аспекти вторинного, «третинного» та «четвертинного» гіперпаратиреозу

На початкових стадіях залози є однорідними і злегка збільшеними, і потроху вони збільшують свої розміри більше, хоча цей ріст може бути не однаковим у кожній з них (рис. 1), досягаючи ваги, що перевищує 6000 мг. На пізніх стадіях спостерігається вузликова картина проліферації (рис. 2) з утворенням фіброзних смуг, з ділянками крововиливів та кістозної дегенерації. Це так звана третинна фаза гіперпаратиреозу.


Рис. 1. Загальна гіперплазія паращитовидної залози, одна з них юкстатиреоїдна.


Рис.2. Гіперпластичний паратиреоїд, вузликовий, у ВР.

Мікроскопічно суміш різних типів клітин виявляється при вторинному гіперпаратиреозі; найпоширенішим є те, що збільшення основних вакуолізованих клітин спочатку з’являється через збільшення вмісту глікогену; Як і при інших формах гіперплазії паращитовидної залози, внутрішньоклітинні ліпіди зменшуються; також часто спостерігається збільшення ракових клітин, як правило, у вигляді вузликів.

Гіперплазія у пацієнтів із стійкою ХНН, третинна стадія, як правило, багатовузлова, утворюючи гіперпластичні вузлики, оточені товстими волокнистими смугами, так зване «оточення», дуже характерне для цієї фази, з вогнищами крововиливів (рис. 3) та відкладеннями гемосидерину. Ці товсті волокнисті смужки запобігають потраплянню вітаміну D в залозу, оскільки це відбувається шляхом дифузії; Як наслідок, він стає все більш і більш нечутливим до нього, сприяючи підтримці гіперфункції паращитовидної залози, тому на цій фазі проблему вирішить лише хірургічне висічення.


Рис.3. Панорамне вузликове зображення паращитовидної залози.

Іноді в одній із залоз може відбуватися однорідний клональний ріст клітин, що також показує, в свою чергу, товсту волокнисту капсулу; Це те, що називається четвертинною фазою, з морфологічним зображенням аденоми (рис. 4) або, рідше, карциноми; В обох випадках він повинен базуватися на гіперплазії третинної фази, щоб диференціювати її від аденоми (або карциноми) від первинного гіперпаратиреозу, при якому морфологічні діагностичні критерії будуть різними, як ми прокоментуємо нижче.


Рис.4. Різні типи клітин при гіперплазії.

З іншого боку, щоб відрізнити вторинний гіперпаратиреоз (який потребуватиме лише медичного лікування) від "третинного або четвертинного гіперпаратиреозу" (що вимагатиме хірургічного лікування), потрібно буде знати, реагував пацієнт на введення вітаміну чи ні. D у формі, яку ми вказали, і знаємо, чи добре контролювався продукт кальцій х фосфор.


Рис.5. Паратгормон в гіперпластичних клітинах.

Внесок у лікування

Описано зв’язок вторинного гіперпаратиреозу з папілярною карциномою щитовидної залози, яка іноді випадково діагностується при проведенні паратиреоїдектомії (16).

Існує чітка клініко-патологічна кореляція між стадією захворювання, аналітичними показниками та морфологічними даними у цих пацієнтів; Однак важливо знати попередники, щоб уникнути неадекватної діагностичної інтерпретації, якщо закономірності вторинного гіперпаратиреозу нелегко розпізнати у цих пацієнтів, і особливо якщо враховується диференціальний діагноз зі злоякісним процесом паращитовидних залоз. Якщо гіперпаратиреоз, спричинений хронічною нирковою недостатністю, можна адекватно контролювати, Патологічна служба не повинна приймати паращитовидної залози, що відповідає вторинному гіперпаратиреозу у третинній або четвертинній фазі, оскільки аналітичний контроль може бути медичним лише («хімічна» паратиреоектомія) протягом тривалого часу.

Слатопольський Е. Роль метаболізму кальцію, фосфору та вітаміну D у розвитку вторинного гіперпаратиреозу. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (додаток 3): 3-8.

Слатопольський Е, Браун А, Дуссо А. Патогенез вторинного гіперпаратиреозу. Нирки Int 1999; (Додаток 73): S14-19.

Срібло J: Молекулярні механізми вторинного гіперпаратиреозу. Nephrol Dial Transplant 2000; 25 (додаток 5): 2-7.

Jуdar Gimeno E, Martínez Dнaz-Guerra G, Azriel Mira S, Hawkins Carranza F. Рецептор, чутливий до кальцію та паратормону. REEMO 2002; 11: 64-6.

Ллойд Р.В., Дуглас Б.Р., Янг В.Ф .: Паратиреоїдна залоза. В: Ендокринні захворювання (Атлас непухлинної патології, перша серія, пучок 1). Бетесда: AFIP; 2002. с. 45-83.

Grimelius L, Дkerstrцm G, Johansson H, Juhlin C, Rastad J. Паращитовидні залози. У: Функціональна ендокринна патологія. Відень: Блеквелл; 1991. с. 375-95.

Locatelli F, Cannata-Andна JB, Drueke TB, Horl WH, Fouque D, Heimburger O, Ritz E. Управління порушеннями метаболізму кальцію та фосфатів при хронічній нирковій недостатності, з акцентом на контролі гіперфосфатемії. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 723-73.

Браун Е.М., Гамба Г., Рікарді Д., Ломбарді М., Баттерс Р, Кіфор О, Сонце А, Хедігер М.А., Літтон Дж., Хеберт СК. Клонування та характеристика позаклітинного Ca (2 +) - чутливого рецептора від бичачого паратиреоїду. Природа 1993; 366: 575-80.

Браун Е.М., Маклауд Р.Дж. Позаклітинне зондування кальцію та позаклітинне передавання кальцію. Physiol Rev 2001; 81: 239-97.

Conigrave AD, Quinn SJ, Brown EM. Сенсор L-амінокислоти за допомогою позаклітинного рецептора Са2 +-сенсора. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 4814-19.

Ернандес А, Торрес А, Консепсьон МТ, Салідо Е. Експресія гена кальцієвих рецепторів паращитовидної залози не регулюється підвищеним фосфором у їжі у нормальних щурів із нирковою недостатністю. Nephrol Dial Transplant 1996; 11 (додаток 3): 11-14.

Almadйn Y, Canalejo A, Ballesteros E, Anуn G, Canadillas S, Rodrnguez M. Регулювання вироблення арахідонової кислоти внутрішньоклітинним кальцієм у клітинах паращитовидної залози: ефект позаклітинного фосфату. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 693-98.

Lewin E, Garfia B, Recio FL, Rodríguez M, Olgaard K. Стійке зниження рівня регуляції мРНК рецептора, що сприймає кальцій, у паратиреоїдів щурів, коли важкий вторинний гіперпаратиреоз усувається шляхом ізогенної трансплантації нирки. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2110-16.

Puras Gil A, Lpepe Cousillas A. Ставлення патолога до хірургічної патології паращитовидної залози. Патологія 1988; 28: 392-96.

Gasparri G, Camandona M, Abbona GC, Papotti M, et al. Вторинний та третинний гіперпаратиреоз: причини рецидивуючого захворювання після 446 паратиреоїдектомії. Ann Surg 2001; 233: 65-9.

Клячкін М.Л., Слоун Д.А .: Вторинний гіперпаратиреоз: докази асоціації папілярного раку щитовидної залози. Am Surg 2001; 67: 397-99.