СПРАВА СПРАВИ

мультимодальна

Мультимодальна знеболююча анестезія при надмірному ожирінні

Мультимодальна знеболювальна анестезія суперобеза

Доктор Росендо Лопес Гонсалес, магістр. Д-р Евангеліна Давіла Кабо де Вілла, д-р Даніель Олівер Фахардо, д-р Брайані Кабрера Гонсалес

Університетська лікарня «Доктор Густаво Альдерегія Ліма Сьєнфуегос ”. Гавана Куба.

Вступ: анестезуючий акт у пацієнтів із ожирінням має свої вимоги. Мультимодальна анестезія-знеболення пропонує перевагу цим пацієнтам.
цілі: опишіть періопераційну поведінку пацієнта із надмірною ожирінням, який переніс баріатричну операцію.
Клінічний випадок: 40-річна пацієнтка з ІМТ 81,63 кг/м 2, прикута до ліжка протягом 4 років через травму нижніх кінцівок та надмірну вагу. Апное сну, цукровий діабет, що лікується повільним інсуліном 60 ОД/добу. Механічна вентиляція повітря з контролем тиску, дихальний об’єм 8 мл/кг ідеальної ваги. Для досягнення знеболення використовували різні ліки. Екстубується без ускладнень.
Висновки: адекватне планування та підготовка пацієнта за допомогою мультидисциплінарної групи та застосування мультимодальної анестезії та знеболення сприяють періопераційним результатам.

Ключові слова: ожиріння, анестезуюча техніка, спосіб дії, ускладнення.

Вступ: анестетик у пацієнтів із ожирінням має свої вимоги. Мультимодальна анестезія-знеболення забезпечує перевагу цим пацієнтам.
Методи: описати поведінку суперобезного періопераційного пацієнта, який переніс баріатричну операцію.
Розробка: 40-річний пацієнт з ІМТ 81,63 кг/м2, постіль на 4 роки при травмі нижніх кінцівок та надмірній вазі. Апное сну, цукровий діабет, що лікується інсуліном повільно 60 ОД/добу. Вентиляція з контролем тиску, дихальний об’єм 8 мл/кг ідеальної ваги. Для знеболення використовують кілька препаратів. Екстубується без ускладнень.
Завершення: належне планування та підготовка пацієнта за допомогою мультидисциплінарної групи та застосування анестезії та знеболення сприяють мультимодальним результатам періоперації.

Ключові слова: ожиріння, анестезуюча техніка, дії, ускладнення.

ВСТУП

Ожиріння вважається надлишком жиру в організмі. У 1980-х рр. Було запроваджено поняття індексу маси тіла (ІМТ) та визначено граничні точки для визначення надмірної ваги та ожиріння у дорослих жінок та чоловіків. 1

Ожиріння у дорослих класифікується за ІМТ (вага у кілограмах/зріст у метрах у квадраті), завдяки хорошій кореляції цього показника з жировими відкладами та ризиком для здоров’я на рівні населення. 2 Значення між 18,5 і 24,9 кг/м 2 вважається нормальним. В даний час від 25 до 29,9 вважається перед ожирінням. Ожиріння класу I - це коли ІМТ становить від 30 до 34,9. Він вважається класом II, коли він коливається між 35 і 39,9 і класом III або патологічним ожирінням, якщо ІМТ перевищує 40. Суб'єкти, у яких ІМТ становить 50 і більше, вважаються "мега ожирінням" або "надмірним ожирінням". 3.4

У цих пацієнтів спостерігаються фізіологічні розлади, труднощі з наближенням до дихальних шляхів, зміни фармакокінетики та фармакодинаміки препаратів, для яких необхідно оцінювати кожного пацієнта окремо. 5

Мультимодальна анальгезія складається з комбінацій знеболюючих методів та препаратів, які мають синергетичний або адитивний ефект із зменшенням вимог до окремих ліків та незначними побічними ефектами. Застосовуються знеболюючі засоби, периферичні блокади та інфільтрації, тім'яні з катетером або без нього. 6.7

Баріатрична хірургія вважається найефективнішим методом лікування ожиріння через значне зменшення маси тіла та серцево-судинних факторів ризику. 8

Завдання цього клінічного випадку - описати періопераційну поведінку пацієнта з надмірною ожирінням, який переніс баріатричну операцію.


Клінічний випадок

40-річний пацієнт з ІМТ 81,63 кг/м 2. Хірургічне втручання при хворобливому ожирінні, яке перенесло методику Портіє I, у лікарні доктора Густаво Альдерегія Ліма в Сьенфуегосі.

Передопераційна консультація: Прикутий до ліжка хворий протягом 4 років. Спочатку через травму нижньої кінцівки, а пізніше через надмірну вагу, яка обмежила її блуканням . Охриплість у глибокому сні. Супутні захворювання на цукровий діабет II типу.

Попередні ліки: повільний інсулін 60 ОД/добу

Тест дихальних шляхів: Обхват шиї 55 см. Тироментальна відстань 8 см і ментотиреоїдна 4 см. Маллампаті III. Ротовий отвір 3 см

Фізичний іспит: Дихальна та серцево-судинна системи без змін при аускультації. RT 160/100 мм рт. Ст. Пульс 84 уд./Хв

Додаткові нормальні лабораторні дослідження, за винятком глікемії 8 мм/л

Рентген грудної клітки незначне збільшення площі серця.

УЗД черевної порожнини. Жирна печінка

Тести функції дихання: Легкі змішані порушення вентиляції після реабілітаційного періоду до операції.


Періопераційна поведінка

Преанестетик: Тромбоемболічна профілактика із застосуванням на обох нижніх кінцівках еластичних пов’язок.

Моніторинг біопараметрів у межах норми.

Ліки: мідазолам 4 мг в/в еноксапарин 40 мг ондасетрон 8 мг в/в

Його перевели в операційну: Напівсидяче положення на хірургічному столі, з легким антитренделенбурзьким положенням.

Інтраопераційний: Насиченість Hb: ​​96% (навколишнє повітря). Маска для обличчя перед оксигенацією протягом 4 хвилин

Індукція: Пропофол 120 мг в/в + векуроній 8 мг в/в. Ларингоскопія 4 ступеня Кормарка Лехана. Застосування Фастрача та введення ендотрахеальної канюлі №8. Перевірка біопараметрів у межах норми, схильність до легкої гіпертензії.


Знеболююче обслуговування. Режим вентиляції

Механічна вентиляція легенів з регульованим тиском, дихальний об’єм 8 мл/кг, ідеальна вага та частота дихання 14 респ./Хв, забезпечують нормокапнію. Насиченість Hb 98%. Інгаляційні агенти O2 + повітря FiO2 40%. Інфузії з двома інфузійними насосами: пропофол 6 мг/кг/год, фентаніл 3 мкг/кг/год, диклофенак 75 мг, розведений у/200 мл 0,9% хлориду натрію. Внутрішньовенна терапія рідиною на основі кристалоїдів відповідно до базових потреб та супутніх втрат.

Векуроній загальна доза; 16 мг IV.

Значення глюкози в крові 11 ммоль/л

Нормальні значення артеріальної гемогазометрії

Інтраопераційних ускладнень не було.

Введені рідини: 3500 мл 0,9% хлориду натрію + 500 мл Рінгера + 500 мл гелофузину. загалом 4500 мл.

Місцеві інфільтрації в місці хірургічної рани бупівакаїном 0,25% 20 мл.

Хірургічний час: 6 годин 20 хв.

Після хірургічної процедури нервово-м’язові блокуючі засоби були скасовані: неостигмін 2,5 мг та атропін 1 мг.

Екстубація: Відповідає на словесні команди. Його екстубували без ускладнень.

Гемодинамічна стабільність та хороша механіка дихання.

Аналгезію продовжували диклофенаком 75 мг/200 мл 0,9% хлориду натрію. Трамадол 100 мг в/в.

Негайне післяопераційне

Прийом у кімнаті для оздоровлення. Інших доз знеболюючих препаратів не додавали. Трансфер до інтенсивної терапії на 24 години, як встановлено в цьому центрі, а потім до приймальної кімнати.


Медіана післяопераційного 7 днів

Правильне та неускладнене відновлення. Доза інсуліну 30 одиниць Виконання реабілітаційних вправ

Ожиріння - це хронічне захворювання, пов’язане з фізичними, фармакологічними та фізіологічними змінами, зі значним збільшенням поширеності непереносимості глюкози, цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, дисліпідемії та серцево-судинних захворювань. 9.10

У його генезі втручаються генетичні та екологічні фактори. Полігенна природа генетичного фактора та складність екологічного фактора призводять до того, що біологічні, психологічні та соціальні проблеми ожиріння виявляються неоднорідними. одинадцять

Етіологія захворюваності на ожиріння є багатофакторною, де генетичний компонент, схоже, відіграє вирішальну роль у його розвитку, чому також сприяють фактори статі, раси, навколишнього середовища та соціального статусу, що включають освітні. У тих, хто страждає ожирінням, рівень загальної смертності в дванадцять разів перевищує очікуваний серед вікової групи від 25 до 34 років і вдвічі більше - від 65 до 74 років. Вища худорлява маса тіла визначає навантажувальну дозу та підтримуючу дозу. Сильний зв'язок між ожирінням живота та серцево-судинними захворюваннями дозволив клінічно прийняти непрямі показники жирової тканини, такі як вимірювання окружності талії. 9,12,13

Проведення анестезії у цих пацієнтів є складним завданням для робочого колективу, а тому вимагає адекватного планування. Виконання попередніх дихальних вправ та дотримання програми післяопераційної реабілітації забезпечили краще управління вентиляційною механікою та сприяли швидкому спонтанному диханню в безпосередній післяопераційний період.

Індукцію анестезії проводили в напівсидячому положенні для оптимізації дихальної функції у цих пацієнтів, які не переносять положення лежачи на спині через діафрагмальне підняття, що було рекомендовано іншими авторами. 14

Доцільно застосовувати пропофол пацієнтам із ожирінням, титруючи його ефект за допомогою глибинного монітора. Нежирна маса тіла є найбільш підходящим способом дозування при індукції хворобливого ожиріння. п’ятнадцять

Марті та Далмаус 11 підкреслили, що дозування ліків відповідно до маси тіла залежатиме від їх ліпофільності. Ліпофільні препарати (барбітурати, бензодіазепіни) будуть дозуватися відповідно до загальної маси тіла пацієнта. Препарати зі слабкою ліпофільністю будуть вводитись відповідно до ідеальної маси тіла. Винятком із цього правила є реміфентаніл, який, незважаючи на те, що є дуже ліпофільним, має подібний обсяг розподілу та періоду напіввиведення у пацієнтів із ожирінням та без ожиріння, тому його доза повинна регулюватися відповідно до ідеальної ваги пацієнта та природно на клінічну відповідь того ж.

Застосування НПЗЗ сприяло уникненню більшого використання опіоїдів, а інфільтрація анестетика в черевну хірургічну рану в рамках мультимодальної стратегії показала ефективність, представлену вербальною реакцією пацієнта на відсутність болю після екстубації. Не було необхідності вводити анальгетики у післяопераційний період, результати, які збігаються з результатами інших звітів. 13, 16

Зроблено висновок, що адекватне планування та підготовка пацієнта за допомогою мультидисциплінарної групи та застосування мультимодальної анестезії-знеболення сприяли досягненню терапевтичних результатів у періопераційному періоді.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Alegría Ezquerra E, Castellano Vázquez JM, Alegría Barrero A. Ожиріння, метаболічний синдром та діабет: серцево-судинні наслідки та терапевтична дія. Преподобний Есп Кардіо. 2008; 61: 752-64.

2. Морено Г. М. Визначення та класифікація ожиріння. Преподобний Мед. Клін. Графи. 2012; 23 (2): 124-128.

3. Університет Понтифіції Католицький де Чилі. Хворобливе ожиріння. В: Посібник медичної школи хірургічної патології. Інтернет. Проконсультувався 7 грудня 2014. URL-адреса доступна за адресою: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_026.html

4. Гусман Бондік С. Хірургічне лікування патологічного ожиріння. Інтернет. Доступ 17 листопада 2014 р. URL-адреса доступна за адресою: http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/obesidad/Tratamiento.html

5. Вілламіл Сендалес АП. Лікування анестезії пацієнта з ожирінням. Преподобний Коломб. Анестезіол 2006; 34 (1): Інтернет. Доступ 12 жовтня 2014 р. URL-адреса доступна за адресою: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-33472006000100007&script=sci_arttext

6. Aréchiga-Ornelas G, Mille-Loera JE, Ramírez-Guerrero A. Мультимодальний підхід до лікування гострого болю Rev Mex Anestesiología. 2010 р .; 33 (1): S18-S21.

7. Santeularia Verges MT, Catala Puigbo E, M Genove Cortada M, Revuelta Rizoy M, Moral Garcıa MV. Нові тенденції лікування післяопераційного болю в загальній та травній хірургії. Cir Esp.2009; 86 (2): 63–71.

8. Montoya Peñuelas T, Borunda Nava D, Domínguez Cherit G. Лікування анестезії у хворого на ожиріння пацієнта, який переживає баріатричну операцію. Cir Endosc. 2009; 9 (4): 63–71.

9. Наварро-Варгас JR, Валеро-Бернал JF. Ожиріння та його наслідки з точки зору анестезіології. Rev cuba anestesiol reanim [журнал в Інтернеті]. 2014 серп [цитовано 12 жовтня 2014]; 13 (2): 156-167. Доступно за адресою: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-67182014000200007&lng=es.

10. Гарсія Е. Що таке ожиріння? Ендокринол і харчування. 20014; 12 (4): S88-S90.

11. Marti Valeri C, Dalmau Llitjós. Ожиріння та анестезія. Університетська лікарня Белвітж. Барселона; 2006. [цитовано 4 грудня 2014 р.] Доступно за адресою http://www.scartd.org/arxius/obesitat06.pdf

12. Морено Г. М. Визначення та класифікація ожиріння. Преподобний Мед. Клін. Графи. 2012; 23 (2): 124-128.

14. Бовері Х. Як дозувати хворобливий ожиріння? Лікування анестезії пацієнта з ожирінням. Великі проблеми в наркозі. Анестезіологія в Мексиці. 2014; 37 (1): S209-S211.

15. Рамос Е. Ефективність мультимодальної аналгезії у пацієнтів, яким проводиться сегментарне кесарів розтин, із загальною анестезією Центральна лікарня "Доктор Антоніо Марія Пінеда". Баркісімето. Едо Лара. UCLA. Бібліотека медицини 2013. Інтернет. Проконсультували. 4 грудня 2014 р. URL-адреса доступна за адресою: http://biblioteca.universia.net/html_bura/ficha/params/title/efectividad-analgesia-multimodal-pacientes-sometidas-cesarea-segmentaria-anestesia-general-hospital/id/55880316 .html

16. Mugabure Bujedo B, Tranque Bizueta I, González Santos S, Adrián Garde R. Стратегії мультимодального підходу до болю та післяопераційного відновлення. Преподобний Еспестіол. Реанім. 2007; 54: 29-40

Отримано: 7 січня 2015 року.
Затверджено: 2 лютого 2015 року.

Доктор Росендо Лопес Гонсалес . Спеціаліст першого ступеня з анестезіології та реанімації. Спеціаліст першого ступеня з комплексної загальної медицини. Інструктор. Лікарня доктора Густаво Альдерегія Ліма. Сто пожеж. Електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons