Доктор Рікардо Бустаманте Боццо 1

журнал

Rev Chil Anest Т. 40 No 4 с. 301-304 | doi:
PDF | ePub | RIS

Як зовнішній спостерігач, я був свідком стратегії виведення сугаммадексу на ринок. Неважко усвідомити, що серед цілей було: ознайомити з небезпекою залишкової блокади, переоцінити побічні ефекти антихолінестеразних препаратів, рекомендувати корисність глибокої нервово-м'язової блокади і лише, нарешті, підкреслити переваги сугаммадексу.

Таким чином, після включення сугаммадексу в анестезіологічний арсенал спостерігається збільшення кількості публікацій, що висвітлюють незручності та можливі небезпеки, які можуть мати пацієнти, які потрапляють у відділення для наркозу із залишковим паралічем. Це ускладнення недеполяризуючих нервово-м’язових блокаторів (НДНБМ) здається мені дуже вартим уваги. Однак також були виділені не настільки важливі аспекти, як переоцінка недоліків антихолінестеразних засобів, що використовуються в клініці понад 50 років, або те, що здається більш неправильним, рекомендуючи застосовувати глибоку нервово-м'язову блокаду, враховуючи, що це можливо зараз повернутися з цього стану. Останнє навіть суперечить найважливішому аспекту, а саме уникненню залишкових завалів.

Іноді фармацевтична промисловість у своїй маркетинговій стратегії фінансує дослідження відкрито чи таємно, щоб досягти включення ліків, які мають незаперечні якості, в деяких випадках набагато кращих за ті, які слід витіснити, як у випадку з сугаммадексом., але інший раз з мінімальними відмінностями від своїх попередників.

У будь-якому випадку, дослідники, що фінансуються фармацевтичними компаніями, як правило, не приховують свого конфлікту інтересів: найменше співробітників компаній, збільшує кількість тих, хто отримав кошти на певні дослідження, і нарешті більшість (включаючи мене самого) звернулись із запитом про препарат до лабораторії в для проведення клінічного дослідження, як правило, не має значення. Те саме сталося з сугаммадексом у три його фази з лабораторією Organon на початку, Schering-Plough пізніше і після нового злиття Merck Sharp & Dohme; дуже мало досліджень або оглядів заявляють про свою незалежність від компанії. Це не дискваліфікує автора або не погіршує якість дослідження (коли це легко побачити), але це факт причини.

Як ми вже підкреслювали в інших місцях, антихолінестеразні препарати дійсно мають незручні побічні ефекти, вони мають свій власний вплив на нервово-м'язовий зв'язок, взаємодіючи з деполяризуючим та недеполяризуючим BNM, і вони не можуть повернути глибоку блокаду. Однак це агенти, які широко використовуються протягом десятиліть і будуть і надалі застосовуватися остаточно для скасування BNMND бензилізохінолінової групи та поки що для скасування дії аміностероїдної групи, якщо не існує витрат/компенсація користі, що виправдовує рутинне використання сугаммадексу. Демонізація антихолінестеразних препаратів не змінить цієї кривої, а навпаки, суттєве падіння ціни на препарат, який хоч і чудовий за своїми показниками, і новий за своїм механізмом дії, не може бути в 1000 разів дорожчим за свого попередника.

Той факт, що тепер ми можемо мати засіб, який відміняється від глибокої блокади, не означає, що ми повинні розслабляти своїх пацієнтів без розбору. Я не читав його дослівно, як це в літературі, але я переглянув кілька статей, в яких стверджується, що зараз точно можна уникнути неадекватного розслаблення або навіть того, що використання нервово-м'язового моніторингу було б непотрібним, якщо є агент, який буде невблаганно змінити блокування.

Швидше, моєю клінічною тенденцією було використання нижчої дози BNM для досягнення мети. Здебільшого анестезіолог буде шкодувати про те, що дав більше доз, ніж було необхідно; Ви рідко пошкодуєте про інше, оскільки найгірше, що може статися, - це введення нової дози. Єдиним показанням для високих доз BNM є швидка індукція послідовності; у цьому випадку доза сукцинілхоліну або рокуронію повинна бути достатньою для швидкого розслаблення, що дозволяє якнайшвидше ізолювати дихальні шляхи. У разі неможливості провітрювання та неможливості інтубувати, сугаммадекс дозволяє швидше змінити рокуроній, ніж спонтанна метаболізація сукцинілхоліну 2. Існують навіть дослідження на тваринах, які показують, що сугаммадекс не тільки швидко змінює глибоку блокаду, викликану рокуронієм, але й швидко відновлює спонтанну вентиляцію 3. У такому випадку вартість повністю виправдана.

Підтримка глибокого нервово-м’язового блоку має дуже мало показань (для полегшення складних хірургічних втручань або деяких операцій, при яких рухи пацієнта можуть вплинути на кінцевий результат). Переважна більшість операцій можуть бути виконані з 1-2 відповідями на шлейф чотирьох подразників, включаючи грудну клітку та живіт. Таким чином, більшу частину часу скасування ліків антихолінестеразними препаратами може бути здійснено за розумний термін, доки здійснюється контроль нервово-м’язової функції. Однак у реальному світі, незважаючи на те, що анестезіологи дуже швидко адаптувались до нових технологій (капнографія, BIS, інфузійні насоси та ін.), З незрозумілої причини використання стимуляторів периферичних нервів продовжує залишатися винятком, ніж правило, а ще менше використання об'єктивного моніторингу (акселероміографія). Дослідження у Великобританії показало, що 62% анестезіологів ніколи не використовували стимулятори периферичних нервів, а менше 10% використовували об'єктивний моніторинг 4 .

У будь-якому випадку, факт, що глибокий блок сприяє лише приховуванню поверхневої анестезії, що може спричинити відомий коментар хірурга "це була дуже хороша анестезія", але також і рідкісний на щастя коментар "Я все чув що сталося під час операції »пацієнтом.

Залишковий параліч м’язів є справжньою проблемою, і він широко розглядався в літературі. Від першого об’єктивного вимірювання проблеми, проведеного у 1979 р. Viby-Mogensen 5, до задокументованих оглядів Мерфі 6, 7, 8, що посилаються на власні дослідження та дослідження інших авторів, як у хірургічних хворих, так і у здорових добровольців, Закріплено факт, що є вагомі докази того, що погіршення функції нервово-м'язової системи в найближчий післяопераційний період може негативно вплинути на одужання. Однак вплив залишкового паралічу на основну захворюваність чи смертність є невизначеним і вимагає подальших досліджень, але є ознаки того, що він може вплинути на кінцевий результат.

Існування проблеми не пов'язане виключно з довгостроковим БНМ, як це стало зрозуміло з численних та тривожних звітів, які демонструють наявність залишкового блоку після використання БНМ середньої тривалості та навіть мівакурію 9. Тривалість дії є важливим фактором, але це відомий факт, і тривалий БНМ застарів; однак не менш важливою як тривалість дії є мінливість відповіді на середньотривалі БНМ, що є випадковим фактором. Це також не пов’язано виключно із застосуванням або відміною скасування ліків антихолінестеразними препаратами, але, ймовірно, з невідповідним скасуванням. Крім того, досі немає досліджень щодо частоти залишкової блокади, порівнюючи велику серію пацієнтів, інверсованих антихолінетеразними препаратами, та пацієнтів, інвертованих сугаммадексом, тому в даний час немає жодних доказів того, що рутинне використання сугаммадексу в зворотному режимі точно вирішить проблему.

В даний час залишковий параліч м’язів залишається проблемою, і важливо діагностувати ситуацію в кожному центрі. Саме в цьому полягає стаття доктора Марії Г. Сільви «Захворюваність на залишковий м’язовий параліч із застосуванням недеполяризуючих м’язових релаксантів» 10. Частота залишкової нервово-м’язової блокади є, як і в інших дослідженнях, тривожно високою: 51% під час входу в кімнату для відновлення та 47% через 5 хвилин після прийому. Дослідження забезпечує додаткову цінність демонстрації вищої частоти залишкового паралічу м’язів у пацієнтів літнього віку порівняно з молодшими.

Це означає, що половина пацієнтів, хоча вони можуть мати адекватні макропараметри (силу, вдих і навіть життєву здатність), також піддаються мікрофеноменам (генералізована м'язова слабкість, диплопія, порушення ковтання, зниження реакції на гіпоксію, обструкція верхніх дихальних шляхів).

У літературі є багато повідомлень, причому випадки не дуже відрізняються від випадків, виявлених доктором Сільвою. Мета-аналіз методом Naguib 11, проведений у 24 дослідженнях, проведених у період з 1980 по 2005 рр., Дозволив отримати середній показник нервово-м’язової блокади 41,3% у пацієнтів, у яких застосовували ННБМ середньої тривалості, згідно з визначенням, зазначеним д-ром Сільвою в його кабінет. Найголовніше не відкрити новий факт, а поставити діагноз щодо ситуації в центрі та, відповідно до результатів, вжити необхідних заходів, щоб змінити цифри. Діагноз, який ніколи не ставили в Чилі.

Уникайте використання довгострокових BNM, при яких залишковий блок виявляється набагато частіше. У багатьох країнах панкуроній припинено, а піпекуроній навіть не вийшов на ринок.

Постійно застосовуйте контроль нервово-м’язової функції під час операції.

Використовуйте об’єктивний моніторинг (акселероміографія) перед екстубацією.

Уникайте повного скасування реакції на шлейф чотирьох подразників.

Рутинне скасування BNMND антихолінестеразними препаратами; хоча поки що немає доказів, скасування дії сугаммадексу має бути ще більш ефективним.

Здійснити зворотну дію з антихолінестеразними препаратами, коли з’явилося принаймні 2–3 відповіді на 4 подразники; за допомогою сугаммексу його можна відмінити від глибших закупорок, але дози повинні бути адекватними.

Рання розворот: розпочати розворот, коли подальше розслаблення м’язів не потрібно, а не коли закінчення закриття шкіри.

Всі ці рекомендації, крім належної клінічної практики, показали, що зменшують частоту післяопераційного паралічу м’язів. Хоча вплив залишкової блокади на кінцевий результат до кінця не визначений, існує ряд досліджень, які настійно припускають, що це ускладнення може подовжити період відновлення, негативно вплинути на дихальну функцію, погіршити захисні рефлекси верхніх дихальних шляхів та викликати неприємні симптоми м'язова слабкість 13 .

Ще складніше зв'язати залишковий блок із післяопераційною смертністю через статистичні труднощі та велику кількість задіяних змінних, але, ймовірно, це залежить від розміру досліджуваної вибірки.

Якщо ми сподіваємось базувати всі свої твердження на основі доказів, нам слід почати з дотримання деяких продемонстрованих аспектів: об’єктивний нервово-м’язовий моніторинг - це практика, що базується на фактичних даних, і, отже, його слід використовувати щоразу, коли вводять BNM .

Список літератури