недоношені

Досягнення медицини за останні два десятиліття призвели до значних змін у догляді за вагітною жінкою, що наближається до передчасних пологів, та її дитиною. Близько 20 років тому в літературі повідомлялося, що плід вважається недієздатним, якщо він важить менше тисячі грамів і має термін вагітності менше 30 тижнів. Пренатальна індукція зрілості легенів кортикоїдами у матері із загрозою передчасних пологів, нові технології та застосування екзогенного сурфактанту разом із новими знаннями щодо харчування та догляду за нею відіграють значну роль у порятунку життя незрілих новонароджених. В даний час у більшості європейських країн дитина, яка народилася після закінчення 24 гестаційного тижня і важить більше п’ятисот грамів, вважається життєздатною. Однак є такі країни, як Японія, скандинавські країни, а також Чехія, де межі для порятунку незрілих новонароджених зсуваються ще нижче.

Класифікація недоношених дітей

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, вважається, що передчасні пологи мають відбутися до кінця 37-го гестаційного тижня. Однак передчасні пологи все ще мають підвищений ризик смерті та довгострокові наслідки для дитини. Чим нижчий термін вагітності народжується дитина, тим вище ризик ускладнень. Найбільша група недоношених дітей - це незрілі немовлята без полів. Цю вагу часто досягають вже народжені діти, але вони все ще мають набагато більше ускладнень у порівнянні з дітьми, народженими у термін. Внутрішньоутробне уповільнення росту також може погіршити прогноз розвитку незрілої дитини, а це означає, що вага дитини нижче, ніж гестаційний тиждень, зазвичай нижче 10-го процентиля. (Розподіл новонароджених за вагою та гестаційним тижнем наведено в таблицях 1 та 2.) При багатоплідній вагітності ризик передчасних пологів у близнюків зростає у п’ять-шість разів.

З точки зору класифікації новонароджених, група новонароджених з вагою при народженні нижче 1500 г є однією з найбільш підконтрольних. У цій категорії новонароджених та загальнонаціональних масштабах ми детально оцінюємо не лише смертність та її причини, але й захворюваність у віці 18 місяців виправленого віку. Хоча термін вагітності часто є визначальним щодо виживання та ускладнень недозрілих дітей, більш детальна оцінка прогнозу все більше зосереджується на дітях, народжених до 28-го тижня вагітності.

В останні роки у всьому світі спостерігається "епідемія" недоношених дітей - щороку до 15 мільйонів дітей народжуються передчасно. В Європі передчасні пологи становлять понад 50% дитячої смертності. Поширеність передчасних пологів коливається від 5,2% до 10,4% - в середньому близько 7,2% усіх живонароджених. У 1999 - 2011 роках кількість новонароджених з вагою при народженні нижче 1500 г зросла на 33 відсоткові пункти - у Словаччині кожна 9-та дитина народжується передчасно (1, 2, 3, 4).

Передчасні пологи

Причини передчасних пологів багатофакторні, але в деяких випадках ніколи не вдається з'ясувати, чому дитина народилася передчасно. Фактори ризику включають вроджені та набуті вади матки, вік матері (менше 16 років і старше 35 років), погані соціальні умови, недоїдання та ризикований спосіб життя, куріння, фізично важка робота, некомпетентність шийки матки, інфекції родових шляхів тощо. Ризиком передчасних пологів вважають короткий проміжок між пологами та наступними вагітностями, ожирінням, діабетом, а також періодичні викидні та передчасні пологи. Також передчасні пологи можуть бути викликані захворюваннями дитини, змінами в матці, плаценті або несприятливим зовнішнім впливом.

Нещодавно експерти пов’язують епідемію передчасних пологів із збільшенням віку вагітних жінок, які часто народжують жінок із серйозними ускладненнями здоров’я (серцево-судинні захворювання, онкологія, аутоімунні захворювання, хронічні захворювання легенів, нирок тощо). Досягнення медицини дозволили цим жінкам, які в минулому не могли бути матерями за станом здоров'я, завагітніти. Через розлади фертильності все більше і більше пар змушені користуватися послугами допоміжної репродукції, що несе за собою ризик ускладнень, а також багатоплідної вагітності і, отже, передчасних пологів (4, 5, 6).

Захворюваність та прогноз недоношених дітей

Якщо дитина народилася передчасно, його організм ще не готовий до життя поза лоном, тому така дитина потребує специфічного догляду, якісного обладнання та ерудованого персоналу. Він не в змозі підтримувати температуру тіла, газообмін крові, циркуляцію, енергопостачання та виведення. Також йому не вистачає антитіл, і незріла імунна система може вийти з ладу із загрожуючою для життя септичною інфекцією. Незрілі органи травлення можуть бути великою проблемою для забезпечення достатньої кількості поживних речовин для зростаючої дитини. (Малюнки 1, 2 і 3 відображають особливості недозрілих дітей та їх догляд). Особливо підступним у недоношених і немовлят з низькою вагою є пошкодження стінок кишечника з розвитком некротизуючого ентероколіту. Інфекція, гіпоксія, ішемія, гіпотрофія, гіпергідратація, кисневий стрес, ШВЛ, прийом ліків, переливання і біль, шум, розлука з матір’ю у поєднанні з незрілістю можуть суттєво вплинути на подальшу захворюваність дитини.

Як показано на схемі No. 1, ризик довгострокових нейросенсорних наслідків зростає через минулі захворювання, такі як BPD (у 2,5 рази), ROP (у 3,7 рази), ВГЧ/cPVL (у 3,9 рази). Важливим фактором, що сприяє підвищенню якості життя вижилих новонароджених на межі життєздатності, є також поєднання найсерйозніших нозологічних одиниць у новонародженому віці, що може збільшити ризик довготривалої втрати працездатності. При оцінці серйозних захворювань (PIVH, cPVL, ROP, RDS, BPD, PDA, NEC), які народились у новонароджених з вагою при народженні нижче 1500 г у Словаччині під час госпіталізації в 2012-2014 роках, спостерігалася несприятлива тенденція, яка вказує на те, що кількість дітей, які не мали жодного із зазначених захворювань під час госпіталізації, впала з 16,11% до 12,46%. Цей факт вказує на все більший відсоток виживаючих незрілих немовлят з ускладненнями (7, 8).

У новонароджених із обмеженням внутрішньоутробного розвитку (IUGR) ризик виникнення проблем у порівнянні з евтрофними дітьми - у них вдвічі більше ризику розвитку БЛР (28% проти 14%), також високий ризик смертності новонароджених (23% проти 11%) (9, 10). Характеристики BPD недоношених дітей наведені в таблиці No. 3.

Життєздатність та виживання дуже надзвичайно незрілих новонароджених

Хоча 1-2% усіх передчасних пологів - це народження до 32-го гестаційного тижня, вони становлять до 60% смертності новонароджених у перинатальному періоді, а в 50% призводять до тривалої неврологічної захворюваності. Статистично можна припустити, що у ваговій категорії 500 - 749 г приблизно 50% загине в період новонародженості, в категорії 750 - 999 г 20% і в категорії 1000 - 1 499 г 10% новонароджених (11).

Результати дослідження США в 2007 році, за даними Національного інституту Юніс Кеннеді Шрайвер, показали, що виживання новонароджених на 25 тижні становило 550 ‰. Недавні аналізи показали, що 83% дітей, народжених на 22-25-му гестаційному тижні, отримували інтенсивну терапію (штучна вентиляція легенів), з яких 49% померли негайно, 61% померли пізніше або мали важку інвалідність. Як мінімальний вік життєздатності t. j. щодо здатності виживати без наслідків деякі експерти повідомляють про 23 тижні вагітності. Однак є також повідомлення про тих, хто вижив на 21-22 гестаційному тижні, це діти без порушень росту.

У 2010 році дитяча смертність у США була в 24 рази вищою у дітей з низькою вагою при народженні (або = 25 гт і з вагою при народженні> або = 600 г є достатньо зрілою, оскільки більше 50% тих, хто вижив, мають важкі вади розвитку (18, 19, 20, 21).

Для поліпшення прогнозу недоношених дітей необхідна рання централізація вагітних із майбутніми передчасними пологами. Кортикостероїди (найчастіше дексаметазон 4 х 6 мг кожні 12 годин) застосовуються для прискорення дозрівання легенів недоношених дітей, матері яких перебувають під загрозою передчасних пологів до кінця 35-го гестаційного тижня. Кортикостероїди не тільки покращують дозрівання легенів дитини та зменшують ризик внутрішньочерепних крововиливів, але також позитивно впливають на інші важливі органи недоношених дітей, такі як травна система, нирки. Слід бути обережними при лікуванні вагітних жінок із загрозою передчасних пологів антибіотиками, а також токолізом (22).