nedú

Фіг. 1 Найпоширеніші проблемні періоди компенсації протягом дня та основні схеми інсуліну та їх основні причини

1) збільшення рівня глюкози в крові натще і після їжі вранці (як наслідок посиленого явища світанку та недостатньо тривалого ефекту нічного базального інсуліну), 2) збільшення глікемії до і після обіду (як наслідок недостатньо тривалого ефекту раннього базальний інсулін 3) (з підвищеною чутливістю організму до фізичних навантажень і мінімальними змінами дози інсуліну), 4) нічна гіпоглікемія (надмірний ефект вечірнього базального інсуліну в період після півночі), що супроводжується протирегулюючою гіперглікемією вранці на порожній шлунок, 5) Приховані періодичні, періодичні, періодичні, що призводять до протирегульованої гіперглікемії (як наслідок преінсуліну або змін в абсорбції інсуліну).

Причини проблемних періодів глікемічної компенсації в основних схемах інсуліну
Однак, крім основних, хоча і вирішуваних, часто важко досягнутих вимог співпраці пацієнта, основними факторами, що обмежують досягнення критеріїв інтенсивного глікемічного контролю, є:
1) той факт, що секреція інсуліну та чутливість тканин до інсуліну з часом змінюються (фізіологічний добовий ритм) і реагують на кілька факторів. Динаміка ефекту доступних препаратів інсуліну - базального та прандіального - не може адекватно замінити ці потреби (рис.2).
2) фармакокінетичні дефіцити доступних препаратів інсуліну (динаміка ефекту, мінливість всмоктування, введення у вигляді дені, преінсулінізм тощо) Це призводить до внутрішньоденних, а також внутрішньоденних коливань глікемії.
Однак гіпер/гіпоглікемія також може бути спричинена атиповою динамікою чутливості до інсуліну та потреби в інсуліні (зсунута вправо чи вліво), а також атиповою динамікою дії інсуліну (затримка чи прискорений початок дії інсуліну).

Розробка прандіальних (ліспро - Гумалог, аспарт - Новорапід), а також базальних (гларгін - Лантус, Детемір - Новобазал) аналогів інсуліну та їх впровадження на практиці сприяли вирішенню багатьох випадків, що дозволило використовувати т.зв. спеціальні схеми інсуліну (рис. 2 c, d, e,). Однак у багатьох пацієнтів вищезазначені фактори проблемних періодів підкреслюються настільки, наскільки вони становлять головну перешкоду для досягнення не тільки інтенсивної, але й задовільної компенсації. Іншими словами, вони є причиною значної глікемічної лабільності, яку неможливо вирішити звичайним введенням депо інсуліну.
Для багатьох пацієнтів єдиним рішенням є введення інсуліну за допомогою інсулінової помпи, що дозволяє "моделювати" фактичний час заміщення інсуліну у конкретного пацієнта. Наразі терапія інсуліновою помпою є найдосконалішим способом доставки інсуліну.

* s.c. Введення інсуліну ніколи не є фізіологічним, оскільки природний шлях інсуліну обходить. Однак насос краще імітує динаміку доставки інсуліну.

Процедуру встановлення інсулінової помпи можна розділити на три етапи:
1) початкове попереднє програмування режиму заміщення,
2) підключення інсулінової помпи до пацієнта,
3) точне налаштування початкового режиму.

* При ІС-інсуліні базальні потреби в інсуліні зменшуються в середньому на 30%, а доза для болюсів у формі прандіалу приблизно на 10%. Загальна добова доза зменшується приблизно на 20%.

Ми завжди починаємо налаштовувати насос з т.зв. сервісний насос. Якщо підтверджується, що проблемний період для конкретного пацієнта вирішується таким чином, подається заява до відповідного страховика про затвердження та призначення інсулінової помпи. Після отримання сервісний насос буде замінений на власний насос із застосуванням титруваних режимів подачі інсуліну.
Доставка інсуліну за допомогою насоса однозначно призводить до поліпшення контролю глікемії.
Зокрема, досягається наступне:
1) значне зниження частоти гіпоглікемії, особливо важкої, не тільки протягом ночі, але і вдень, особливо якщо пацієнт раніше дуже інтенсивно реагував на фізичні навантаження або коригування мінімальної дози інсуліну.,
2) поліпшення сприйняття гіпоглікемії,
3) значне зменшення коливань глюкози в крові протягом доби,
4) значне зниження міжденної мінливості глікемії,
5) зниження частоти клінічно значущої гіперглікемії (> 14 - 17 ммоль/л),
6) вирішення раніше нерозв’язних ситуацій (посилений феномен світанку, гіпоглікемія під час фізичних навантажень).

Суб’єктивні пацієнти відзначають більшу свободу, вищу фізичну працездатність та загальну кращу якість життя. Економічний виграш - нижче споживання інсуліну (в середньому на 20%), менша кількість госпіталізацій та менша непрацездатність через декомпенсацію цукрового діабету.

Оскільки інсулінова помпа в даний час показана переважно пацієнтам із "лабільною" компенсацією, тобто при частому захворюванні на гіпоглікемію та гіперглікемію зниження HbA1c зазвичай не перевищує 1-2%. Слід підкреслити, що однакове значення HbA1c, напр. 7% може бути результатом дуже хорошої компенсації, коли глюкоза в крові регулярно коливається у вузькому діапазоні 5,0-8,0 ммоль/л, але також дуже поганої компенсації з частим виникненням гіпоглікемії та клінічно значущої гіперглікемії (14,0 ммоль/л). Таким чином, значення HbA1c не завжди є хорошим показником якості компенсації або критерієм індикації.
Основною перевагою насосної терапії у цих пацієнтів є усунення надмірних глікемічних коливань, які мають дуже несприятливі патофізіологічні наслідки для організму, особливо ендотелію судин.
Більш значне зниження рівня HbA1c можна очікувати після розширення показань у пацієнтів з дуже доброю співпрацею та із задовільною компенсацією, у яких насос сприятиме досягненню інтенсивних критеріїв. Однак ці ознаки все ще обмежені економічними можливостями.


Фіг. 2 Порівняння динаміки фізіологічної секреції інсуліну та динаміки інсулінового ефекту при різних інтенсивних базальних + болюсних схемах інсуліну

Примітка: Динаміка ефекту доступних препаратів інсуліну має кілька недоліків порівняно з фізіологічною секрецією інсуліну. Наприклад Інсулін NPH, який дається перед сном для заміщення нічної базальної секреції, досягає піку приблизно в 02.00-03.00 години, коли фізіологічні потреби в інсуліні найнижчі. Отже, ефект значно послаблюється, тоді як фізіологічна потреба в інсуліні різко зростає. Цей дефіцит часто є причиною нічної гіпоглікемії та ранньої гіперглікемії. Подібним чином ефект звичайного інсуліну, що використовується для заміщення прандіальної секреції, затримується і подовжується порівняно з фізіологічною секрецією прандіалів, що може бути причиною ранньої постпрандіальної гіперглікемії та передпрандіальної гіпоглікемії.
NPH = нейтральний протамін Хагедорн, R = прандіальний звичайний інсулін, kANL = прандіальний аналог інсуліну короткої та швидкої дії, Glargine = тривалий і збалансований аналог базального інсуліну, CSII = безперервні підшкірні інфузійні насоси для інфузії - у насосі, для ANL).


Фіг. 3 Приклад початкового програмування та розподіл базальної дози 16U інсуліну на 24-годинні дози відповідно до очікуваних фізіологічних потреб.

Примітка: Початкове програмування базального режиму потім коригується відповідно до глікемічних профілів з кроком ± 0,1 Од/год. Ми завжди починаємо коригування за дві години до періоду проблеми. Наприклад: гіперглікемія коригується до 18.00 годин шляхом збільшення дози інсуліну до 0,1 ОД/год. з 16 години Причиною є кінетика ефекту швидкодіючого аналога (його найчастіше використовують у насосі), який досягає піку 90 хв. від подання.