Інсулін виділяється з клітин підшлункової залози підшлункової залози (відомих як острівці В-клітин Лангерганса), що становить близько 20-40 одиниць інсуліну на день.
Одна частина цього виробництва - базальна секреція, на частку якого припадає близько 40-50% від загальної кількості, виділяється в невеликих кількостях протягом дня, незалежно від прийому їжі, і його роль полягає у запобіганні підвищенню рівня цукру в крові натще. Кількість інсуліну в базальному секреті неоднакова протягом дня, але вона постійно змінюється, досягаючи свого максимального значення вранці та перед вечерею, мінімального значення близько обіду та між опівночі та 3 годинами ночі. Друга частина цього виробництва - пердіальний секрет (стимулюється їжею), на які припадає близько 50-60% щоденної продукції інсуліну, повідомляється у відповідь на споживання їжі. Початок прандіальної секреції швидкий (максимальний ефект протягом 20-30 хвилин), потім поступово зменшується і протягом 2-3 годин повертається до вихідних значень базальної секреції.

національний

Фіг. 1 Секреція інсуліну у здорової людини

Пацієнти з діабетом 1 типу

У пацієнтів типу 1 клітини, що виробляють інсулін, поступово руйнуються, організм не здатний переробляти глюкозу, розвивається гіперглікемія, порушується переробка жирів і білків. Тому у діабетиків 1 типу необхідно замінити інсулін з іншого джерела - він вводиться підшкірно, відповідно до того, як він спричиняє введення інсуліну, ми виділяємо дві основні схеми лікування інсуліном:

  • інсулінотерапія в консервативному режимі - зазвичай ми вводимо змішаний інсулін Вдвічі більше цього - до обіду та до вечері. Цей режим не точно імітує природну секрецію інсуліну, він застосовується особливо у пацієнтів літнього віку, і ми не оцінюємо глікемію навіть суворо.
  • інсулінотерапія в посиленому режимі - дозволяє досягти кращого рівня глюкози в крові, вводиться інсулін 4-5 разів на день - швидкодіючий інсулін перед їжею (Humulin R, Actrapid HM, Insuman Rapid, Humalog, Novorapid) та інсулін тривалої дії 1-2 рази на день (вранці та перед сном - Humulin N, Insulatard HM, Insuman Basal, Lantus). Це сучасний тип лікування, який краще імітує природну секрецію інсуліну, особливо при використанні аналогів інсуліну (швидкодіючих, таких як Humalog та Novorapid та Lantus тривалої дії).


Фіг. 2 Порівняння секреції природного інсуліну та перорального введення інсуліну Це призводить до таких питань:

  • підвищення рівня глюкози в крові до вечері та гіперглікемія до вечері
  • гіпоглікемія вночі - особливо між опівночі та 3 ранку. nadránom
  • гіпоглікемія протягом дня - особливо перед обідом
  • гіперглікемія до і після сніданку
  • гіперглікемія до вечері та після вечері
  • коливання рівня глюкози в крові протягом дня, часті гіпоглікемії
  • рецидивуюча гіпоглікемія з подальшою гіперглікемією

Якщо до цієї проблеми додати підготовку до запланованої вагітності, незадовільну метаболічну компенсацію під час вагітності, запобігання швидкому виникненню та розвитку ускладнень органів, захист органів після трансплантації та синдром неусвідомлення гіпоглікемії, то ми маємо практично всі показання для лікування інсуліновою помпою.

Інсуліновий насос

Характеристика інсулінової помпи вже в її назві - це пристрій, який буквально «закачує» інсулін в організм людини, його розміри та вага мало чим відрізняються від мобільного телефону.
Сам інсуліновий насос складається з резервуара, що містить інсулін, двигуна, який відповідає за дозування інсуліну, контрольної секції, яка відповідає за роботу насоса та правильного дозування інсуліну, та дисплея з кнопками управління. Інсулін потрапляє в організм через тонку гнучку трубку, яка закінчується тефлоновою канюлею (ще тоншою гнучкою трубкою), введеною в підшкірну клітковину. Насос носять в особливих випадках на поясі, на шиї, на тілі під одягом або просто в кишені.
На відміну від використання інсуліну з інсуліновими ручками, де ми використовуємо два типи інсуліну (швидкодіючий перед їжею та тривалий один раз або два рази на день), інсулінова помпа використовує лише один тип інсуліну - швидкодіючий інсулін (більшість часто Humalog, Novorapid, але ми можемо використовувати також Actrapid, Humulin R).
Призначення насоса - максимально точно імітувати виділення інсуліну у здорової людини - інсулін дозується двома способами:

  • базальне дозування (схоже на базальну секрецію у здорової людини) - дозується автоматично насосом протягом дня, за заздалегідь визначеним графіком, втручання користувача не потрібно.
  • дози інсуліну перед їжею (подібно до пердіальної секреції у здорової людини) - кількість інсуліну визначає користувач насоса, і в цьому випадку насос працює лише за вказівками.

Базальне дозування за допомогою інсулінової помпи

При базальному дозуванні насос доставляє інсулін протягом дня та автоматично, згідно з визначеним 24-годинним графіком. Цей графік буде підготовлений лікарем окремо для кожного пацієнта на основі попереднього лікування інсуліном, індивідуальних глікемічних профілів та проблеми пацієнта, для якої пропонується насосна терапія.
Для кожної години визначається точна доза інсуліну, яка потрібна пацієнту. Звичайна доза інсуліну, що дається протягом однієї години, знаходиться в діапазоні 0,3-1,6 j інсуліну - розмір варіюється залежно від фази дня - найменший близько півночі, найбільший вранці та вранці.
І саме велика кількість мікродоз швидкодіючого інсуліну, який насос постійно видає, приховує секрет насоса. Як ми бачимо на доданих знімках, за допомогою малих доз інсуліну ми можемо імітувати (або моделювати) саме той тип кривої, який нам потрібен.


Фіг. 3 Моделювання базальної секреції інсуліну за допомогою мікроболусу інсуліну


Фіг. 4 Моделювання базальної секреції інсуліну за допомогою мікроболусу інсуліну

Болюси інсуліну перед їжею

При введенні інсуліну перед їжею практично немає різниці у використанні насоса, вибирається величина дози, яку потрібно ввести, і застосовується насос. Переваги лікування інсуліновою помпою:

  • ми використовуємо лише один тип інсуліну, можна зменшити дозу інсуліну до 20%
  • інсулін вводиться безперервно, безперервно всмоктується, підшкірні резерви не утворюються
  • Введення інсуліну ближче до природного введення інсуліну, ніж до здорової людини
  • використовується лише одна область застосування інсуліну, усуваючи тим самим різницю в швидкості всмоктування інсуліну
  • можна індивідуально регулювати дозування відповідно до потреб пацієнта, ми регулюємо дозування невеликими кроками (погодинна доза регулюється з кроком 0,1j інсуліну)
  • пластир із канюлею, через яку вводять інсулін, змінюють приблизно раз на 3 дні, тому можна зменшити кількість пункції при застосуванні інсуліну (1 раз на 3 дні за допомогою насоса або 4–5 днів на день за допомогою інсулінових ручок )
  • Насос забезпечує більш активний спосіб життя

Гострі ускладнення інсулінової насосної терапіїПри лікуванні інсуліновим насосом можуть виникнути деякі проблеми з самим насосом (засмічення канюлі в підшкірній клітковині, поломка канюлі, відсутність інсуліну в резервуарі, низький рівень заряду акумулятора, закінчення терміну служби насоса), але всі насоси, доступні в нашому на ринку є вбудована система, яка попереджає вас про проблему з сигналізацією (звуковий сигнал, вібрація).

1. Гіпоглікемія

Оскільки ми намагаємось отримати глюкозу в крові, яка максимально наближається до норми за допомогою інсулінової помпи, гіпоглікемія може бути більш поширеною, ніж при терапії інсуліновою ручкою, але вона, як правило, є м’якою. Причини гіпоглікемії подібні до тих, що застосовуються при інших терапіях інсуліном:

  • пропускати їжу або їсти менше при незміненій дозі інсуліну
  • підвищена фізична активність (особливо увага до тривалих фізичних навантажень у вечірній час, ефект яких передається до декількох годин після її закінчення і може спричинити нічну гіпоглікемію)
  • збільшена доза інсуліну (через помилку або спробу виправити підвищений рівень глюкози в крові - пункція)
  • швидший початок дії за рахунок прискореного всмоктування (наприклад, під час роботи або занять спортом на сонці, засмаги, перебування в гарячому приміщенні або гарячому душі)
  • з підвищеною чутливістю до інсуліну (наприклад, при погіршенні функції нирок, після купірування запального захворювання та лихоманки)

Порівняно з введенням інсулінів NPH тривалої дії (коли ми створюємо осад у підшкірній клітковині, з якого інсулін поступово всмоктується), насос полегшує запобігання гіпоглікемії. У зміненій ситуації базальну швидкість просто зменшують або, якщо потрібно, насос повністю зупиняють. Визнаючи ризик гіпоглікемії та правильно реагуючи на ситуацію, тяжкість гіпоглікемії можна полегшити або взагалі запобігти. Як запобігти гіпоглікемії під час фізичних навантажень:

  • якщо фізична активність планується заздалегідь, за 2-3 години до її початку, ми зменшуємо дозу базального інсуліну на 30-50%. В особливих випадках можна ще більше зменшити дозу або повністю вимкнути насос (але будьте обережні: у випадку інсулінової помпи ми використовуємо лише інсулін короткої дії, і існує великий ризик гіперглікемії та кетоацидозу, якщо інсулін зупиняється на 2-3 години). Особливо при тривалих інтенсивних фізичних навантаженнях бажано зберігати зменшену дозу протягом декількох годин після закінчення фізичних навантажень (час зменшення становить від 1 години до 5-6 годин - потрібно підходити строго індивідуально і покладатися переважно на особистий досвід).
  • якщо фізична активність планується приблизно через 1 годину після їжі, рекомендується зменшити дозу інсуліну до їжі вдвічі (остерігайтеся активності після їжі під час максимального ефекту інсуліну).
  • У разі незапланованих фізичних навантажень та неможливості заздалегідь скорегувати дозу інсуліну, бажано з’їсти кількість вуглеводних одиниць (відповідно до глікемії перед початком та очікуваного рівня та навантаження) перед початком діяльності. Знову ж таки, застосовуються відомі правила, які потрібно адаптувати відповідно до власного досвіду

У разі тривалих фізичних навантажень необхідно контролювати глікемію протягом тривалості фізичної активності і реагувати відповідно до результатів моніторингу (при нижчій глікемії ви досягнете, при вищій глікемії доцільно вводити невелику дозу інсуліну) . Вправи не слід починати при глікемії вище 16 ммоль/л - тоді існує ризик подальшого зростання глікемії. Не можна забувати, що фізичні навантаження також можуть збільшити рівень глюкози в крові - особливо якщо це супроводжується стресом

2. Гіперглікемія

При лікуванні за допомогою насоса ми використовуємо лише інсулін короткої дії, який вводять безперервно в малих дозах (тому в організмі немає надходження інсуліну), ризик гіперглікемії з кетоацидозом (гіперглікемія з ацетоном у сечі) високий і можна залишити на 2-3 години після припинення прийому інсуліну - для будь-якого рівня глюкози в крові вище 16, сечу слід досліджувати на наявність ацетону.Причини гіперглікемії:

  • Недостатня доза інсуліну через неправильно визначену дозу інсуліну (базальна доза, доза інсуліну перед їжею) або не доставлена ​​доза інсуліну перед їжею
  • підвищена потреба в інсуліні для зараження, особливо якщо присутній лихоманка (можливо, тимчасово буде потрібно збільшити дозу до 100%), а також, наприклад, під час операції велике психічне перенапруження
  • дієтична помилка
  • місцева реакція в місці застосування канюлі (особливо якщо канюля закрита під підшкірною клітковиною більше 3 днів) та порушення всмоктування інсуліну
  • несправність насоса (часто з частотою помилок пацієнта) - низький рівень заряду акумулятора, порожній резервуар, насос залишений у режимі зупинки (тоді насос не подає інсулін), несправність електроніки, повітря в резервуарі та трубці, що подає інсулін, закупорка канюлі (проблема головним чином при низькі дози інсуліну - рання реакція насоса неможлива, і тривога може затримуватися), неправильно встановлений катетер
  • реакція організму на попередню гіпоглікемію

Процедура при гіперглікемії (з більшим насосом для глікемії вище 16 ммоль/л):

контроль сечі - в сечі немає ацетону:

  • огляд насоса для усунення технічної проблеми (огляд резервуара, трубки, канюлі, введеної в підшкірну клітковину
  • ін'єкційний інсулін - оцінка того, скільки глюкози в крові падає з 1j інсуліном, можна отримати, розділивши 80 на загальну дозу інсуліну на день (сума базової дози та доз перед їжею), наприклад якщо загальна добова доза становить 20j інсуліну, глікемія знизиться приблизно на 4 ммоль/л при 1j інсуліні і лише на 2 ммоль/л при добовій дозі 40j інсуліну.
  • перевірити рівень глюкози в крові і, можливо, 2 години, якщо рівень глюкози в крові не впав, бажано принаймні змінити місце ін'єкції та канюлю (розгляньте також можливість повністю замінити резервуар трубкою, яка подає інсулін у підшкірну канюлю), ввести інсулін знову.
  • Подальший моніторинг рівня глікемії та сечі протягом 2 годин - якщо глікемія не падає, дайте болюс короткочасної дії інсуліну за допомогою інсулінового шприца та зверніться до лікаря

аналіз сечі - ацетон присутній у сечі або з’являється під час наступного аналізу сечі:

  • Введення інсуліну інсуліновим шприцом або заміною картриджа, новий інсулін, нове місце для підшкірної ін’єкції та подальше введення болюсу інсуліну - доза 4-8j відповідно до загальної добової дози інсуліну та глікемії - бажано проконсультуватися з лікарем
  • забезпечити достатню кількість рідини
  • якщо рівень глюкози в крові не падає або ацетон зберігається в сечі протягом 2 годин, відключіть насос, введіть шприцом інсулін та негайно зверніться до лікаря або зверніться за медичною допомогою.

3. Інфекція канюлі

Вводячи канюлю в підшкірну клітковину, необхідно дотримуватися принципів стерильності, ретельно дезінфікувати місце ін’єкції та регулярно міняти канюлю (не пізніше 3-ї доби). Канюлю також слід негайно замінити, якщо ви відчуваєте біль, почервоніння або підвищення рівня цукру в крові. Якщо місце локального запалення відбувається в місці введення інсуліну, бажано звернутися до лікаря, оскільки існує ризик поширення запалення на навколишнє середовище, поки запалення не пошириться по всьому тілу. Щоб запобігти запаленню, ми ніколи не вставляємо канюлю в болючу, затверділу або знебарвлену область.

4. Місцеві реакції на шкірі

Місцеві шкірні реакції, такі як затвердіння, набряк, можуть спричинити порушення всмоктування інсуліну та порушення глікемії. Особливі ситуації:

  • контактуйте зі спортом з ризиком пошкодити насос - під час фізичних навантажень бажано від'єднати насос, щоб запобігти пошкодженню; у разі тривалого відключення бажано вводити невеликий прийом інсуліну (ризик кетоацидозу)
  • катання на лижах або перебування в умовах низької температури - насос та інсулін повинні бути захищені від низьких температур, носити їх безпосередньо на тілі або під одягом
  • перебування на пляжі в запиленому середовищі - підвищений ризик зараження, потрапляння пилу та бруду в насос, до місця ін’єкції, придатного для захисту насоса, а також канюлі - напр. склеюючи канюлю пластиром
  • засмага, перебування на сонці або в жаркому середовищі - інсулін може пошкодитися теплом, а занадто висока температура може пошкодити насос. При підвищеній температурі існує також можливість швидшого всмоктування та посилення ефекту інсуліну - гіпоглікемії. Ми повинні захищати насос від прямих сонячних променів під легкою футболкою, рушником.
  • купання, плавання - насоси не є водонепроникними, тому перед тим, як залишатися у воді, ми маємо її від'єднати, закрити канюлю в підшкірній клітковині торцевим шматочком або покрити водонепроникним пластиром.

Заміна картриджа та канюлі:

  • краще замінити канюлю та/або резервуар перед їжею (перед нанесенням прандіального болюсу), не рекомендується міняти канюлю перед сном
  • Завжди дайте достатньо часу для обміну
  • канюлю слід міняти 1 раз на 3 дні, канюлю слід негайно замінити у разі почервоніння, печіння, болю

Висновок

Інсуліновий насос - це наступний крок у лікуванні діабету, покращення якості та тривалості життя (і найближчим часом ми отримаємо ще кращі насоси з простішою роботою, більшою кількістю функцій), але навіть найкращий насос не допоможе тим, хто не поважати персонал не рекомендуватиме, вживатиме заходів і буде постійно заважати налаштуванням насоса.