Доктор Серхіо А. Герра Санчес, M.B.A. (*),
Доктор Рафаель К. Родрігес Сама (**)

етики

(*) Помічник лікаря з нефрології, лікарня Сан-Хуан-де-Діос.
Професор, Університет медичних наук (UCIMED).
**) Загальний асистент лікаря, EBAIS з Колонія Пунтаренас, Упала.

РЕЗЮМЕ:

Це огляд про діабетичну нефропатію, включаючи його історію, генетику, захворюваність, фізіопатологію, лікування та трансплантацію нирок - підшлункової залози.

Ми рекомендуємо запобігання та знання цієї організації для зменшення рівня захворюваності та тяжкості.

АНОТАЦІЯ:

Це огляд діабетичної нефропатії, включаючи її історію, генетику, захворюваність, патофізіологію, лікування та трансплантацію нирок та підшлункової залози.

Рекомендується профілактика та адекватне знання цього суб’єкта для зменшення частоти та тяжкості захворювання.

ВСТУП:

Інсулінозалежний цукровий діабет розвивається насамперед у дітей та молодих людей, але може виникати в будь-якій віковій групі. Рівень захворюваності коливається від 30 - 35 на 100 000 жителів у Фінляндії та Сердені до дуже низьких показників серед східних груп населення. Її діагностика частіша в зимові місяці, а сприйнятливість пов’язана з HLA хромосоми 6, пов’язана з факторами навколишнього середовища (віруси, їжа та клімат), а також імунними процесами, що призводять до руйнування клітин? (9).

Інсулінонезалежний цукровий діабет має більшу частоту захворювань, сильно варіюючись від групи населення. Найвищий рівень захворюваності спостерігається у індіанців Піма і пов'язаний із ожирінням та зниженням фізичних вправ (9).

Стійка гіперглікемія призводить до пошкодження судин, а всередині - до пошкодження нирок (16).
Діабетична нефропатія є одним з найбільш руйнівних захворювань нирок (5).
Кінцева стадія хвороби нирок прогресує приблизно із 8-9% щорічно (20), про це повідомляється приблизно у 30% хворих на цукровий діабет (4).

За останніми даними, цукровий діабет є найчастішою причиною хронічної ниркової недостатності в Сполучених Штатах Америки (34,2%), а потім високий кров'яний тиск (29,4%), гломерулонефрит (14,2%), полікістоз нирок (3,4%) та тубулоінтерстиціальний нефрит (3,4%), що розвивається у понад 45% пацієнтів із цукровим діабетом (20, 49). У Японії він представляв 20,4% пацієнтів на хронічній діалізній терапії в 1995 р., З тенденцією до збільшення, а екстраполяція показників буде найважливішою причиною хронічної ниркової недостатності на початку століття в Японії (23).

Не встановлено, що у пацієнтів літнього віку та діабету певна форма заміщення нирок перевершує іншу (20). Щорічний звіт USRDS за 1991 рік (11) показує показники виживання діабетиків на безперервному домашньому перитонеальному діалізі (CAPD) 65,7% порівняно з виживанням 69,6% на гемодіалізі, це за один рік (11).

До 1993 р. Діабетики займають перше місце серед пацієнтів із замісною нирковою терапією 34,2%, яка є найстарішою групою, та основними ускладненнями, такими як серцево-судинні захворювання, ретинопатія та гастропарез (20).
Цукровий діабет є основною причиною ниркової недостатності, а також сліпоти, практично у всіх хворих на цукровий діабет I типу розвивається непроліферативна ретинопатія, а у 30% - макулопатія та неоваскуляризація (12)

За 1993 рік звіт USRDS відображає значне збільшення числа хворих на цукровий діабет, яким пересаджують нирку (19,2%), особливо молодих людей, на відміну від діабетиків з важкими захворюваннями серця та периферичних судин, а також менший потенціал для реабілітації. Однак показники за цей період вказують на виживання не більше 2 років приблизно у 50% хворих на цукровий діабет, тому рекомендується ХАЗН (1). За підрахунками, у п'ятої частини діабетиків з "хорошим" глікемічним контролем розвивається діабетична нефропатія (40).

Згадуються деякі переваги ХАПД у діабетиків, такі як підтримка залишкової функції нирок, кращий метаболічний контроль, тривалий антиатерогенний ефект за рахунок внутрішньоперіоніального введення інсуліну, нижча швидкість ультрафільтрації при ХАПД щодо гемодіалізу, кращий контроль артеріального тиску, спрощений доступ та кращі біохімічні параметри. Також пропонується бактерицидна дія інтраперитонеального інсуліну (20).

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ:

Вперше протеїнурія була визнана в 18 столітті, а пізніше, через 40 років, Брайт постулював цю форму захворювання нирок як специфічну для діабету. У 1830 р. Це було уточнено Кіммельстелем та Вільсоном, описуючи класичні ураження вузликового гломерулосклерозу при протеїнурії та гіпертонії (8).

Мікроальбумінурія, початкова стадія протеїнурії, згідно з класифікацією Могенсена, визначається як швидкість виведення альбумінурії з сечею 20-200 мг/хв, що передбачає розвиток діабетичної травми нирок, також пов'язану з іншими діабетичними ускладненнями. Особливо серцево-судинні захворювання . Багато з цих змін пояснюються дисфункцією ендотелію, гіпертонією, порушеннями обміну ліпідів, резистентністю до інсуліну, курінням та глікозилюванням білка (5, 8, 20, 29, 46), протеїнурія більше допомагає прогнозувати розвиток нефропатійного діабету у інсулінозалежних пацієнтів, але це також корисно для пацієнтів, які не залежать від інсуліну, однак у цій групі, здається, краще прогнозувати серцево-судинний ризик (37, 38). Мікроальбумінурія корелювала з дисфункцією ендотелію, ретинопатією та серцево-судинними захворюваннями, на додаток до пошкодження нирок (2, 38).

Згадується, що гіперфільтрація клубочків та підвищений гідростатичний тиск клубочків можуть сприяти діабетичній нефропатії із залученням різних нейрогормональних механізмів, таких як ренін-ангіотензинова система та симпатична нервова система (17).

Окислювальні явища також відомі при діабетичній нефропатії та взагалі при судинних ураженнях діабету (26).

Існує взаємозв'язок метаболічного та гемодинамічного шляхів у нирковій мікроциркуляції хворих на цукровий діабет. Інгібітори цих шляхів підвищили розуміння щодо розробки нових варіантів лікування діабетичної нефропатії (8, 39).

Оскільки діабет є станом хронічної гіперглікемії, можливо, що гіперглікемічно-залежний процес бере участь у діабетичній нефропатії, наприклад, через утворення глибокого глікозилювання білка, яке, накопичуючись у нирках, змінює свою функцію. Аміногуанідин, інгібітор утворення білкового глікозилювання, зменшує накопичення цих білків у нирках та уповільнює розвиток альбумінурії та мезангіальної проліферації (4, 8). Застосування тіазольної сполуки, фенацилтіазолію броміду, змінює деякі ефекти глікозильованих білків та їх пошкодження нирок (8). З іншого боку, пентозидин корелював із тяжкістю діабетичних ускладнень, і було встановлено, що він здатний підвищувати маркер активації моноцитів, неоптерин, порівняно з іншими маркерами імунної функції (49).

Іншим глюкозозалежним шляхом є поліольний шлях, який був залучений до патогенезу діабетичної нефропатії.Інгібітори ферменту альдозоредуктази використовувались у гризунів та людей без чітких результатів, хоча пероральний активний інгібітор? Розроблена ізоформа II протеїнкінази С, і ця сполука (LY333531) запобігає розвитку гіперфільтрації та альбумінурії у діабетичних щурів (8).

У пацієнтів з діабетичною нефропатією спостерігається аномальний метаболізм ліпопротеїнів, на який можуть впливати порушення функції нирок та порушення метаболічного контролю діабету (2, 26, 39). Ця шкода виникає при транспортуванні ліпідів із зміною метаболізму ліпопротеїдів, що містять Apo B та Apo A, які сприяють структурним змінам катаболічних змін, що може збільшити характерний атерогенний потенціал у цих пацієнтів (2, 26).

Розвиток ниркової недостатності у діабетиків змінює кінетику інсуліну, резистентність тканин до інсуліну, споживання калорій та інші детермінанти контролю рівня глюкози в крові (3).

Діабетична нефропатія зазвичай асоціюється із системною гіпертензією, і підвищення внутрішньогломерулярного тиску було виявлено навіть за відсутності системної гіпертензії, ці зміни пов'язані з впливом ангіотензину II та ендотеліну, накопиченням мезангіального матриксу, тому використання інгібіторів ангіотензину II перетворює фермент було показано, що антагоністи рецепторів ангіотензину II знижують внутрішньогломерулярний тиск, покращуючи прогресування діабетичної нефропатії, і дія антагоністів рецепторів ангіотензину II ще не встановлена ​​(2, 8, 18). Також передбачається, що просклеротичний цитокіни, трансформуючий фактор розвитку (TGF) -?, інсуліноподібний фактор росту (IGF) стимулюють глюкозу, глікозилювання білка та вазоактивні гормони, такі як ангіотензин II та ендотелін, відіграють певну роль. важливе значення у розвитку діабетичної нефропатії, генетично виражена та індукуючи зміни в гіперінсулінізм, гіперглікемія та інші, що впливають на генез пошкодження нирок на моделі мишачих тварин (4, 8, 13, 43).

Діабетична нефропатія була пов’язана з генетичною сприйнятливістю, оскільки вона вражає лише третину хворих на діабет більше двадцяти років еволюції, і виявлено схильність до сім’ї (43)

Мережа цитокінів та факторів росту, як системних, так і внутрішньониркових, може модулюватися станом діабету, з особливим акцентом на профіброгенні пептиди, демонструючи, що ангіотензин II може брати участь у прогресуванні діабетичної нефропатії, знаходячи зміни в рецепторах ангіотензину тип 1 (AT 44), як у канальцях, так і в клубочках діабетичної хвороби нирок (13, 19, 25).

Зазначені зміни підвищеної активності Na-H-обмінника через контртранспортний насос Na-Li, а також поліморфізм генів, що відносяться до ренін-ангіотензинової системи та рецепторів ангіотензину типу I (8). щоб визначити, що мікроальбумінурія не передбачає серцево-судинної смертності у японців з діабетом II типу (23, 50). Частота розвиненої діабетичної нефропатії була пов'язана з взаємодією між генотипом DD інгібітора перетворюючого ферменту та генотипом PAI-1 4G4G (7).

ЛІКУВАННЯ:

Показано, що інтенсивний глікемічний контроль уповільнює швидкість мікроальбумінурії та протеїнурії (7, 9, 42). Глікозильований гемоглобін утворюється шляхом неферментативної посттрансляційної конденсації глюкози з N-кінцевими аміногрупами бета-ланцюга гемоглобіну. За допомогою катіонообмінної хроматографії виділяють чотири фракції глікозильованого гемоглобіну (HbA 1a, HbA1a2, HbA1b та ​​HbA1c, всі вони мігрують швидше, ніж глікозильований гемоглобін. З середини 1970-х років було показано, що глікозильований гемоглобін корелює з іншими показниками контролю глікемії, такими як глюкоза в крові натще і після їжі та 24-годинна екскреція глюкози з сечею з сечею, у діабетиків із нормальною функцією нирок (42). У діабетиків глікозильований гемоглобін є формою контролю глікемії, яка не змінюється при хронічній нирковій недостатності, тому рекомендується діабетикам з нирковою недостатністю навіть під час діалізної терапії (42, 45).

Більше двадцяти років тому Могенсен продемонстрував, що антигіпертензивне лікування може послабити швидкість зниження функції нирок у пацієнтів з діабетом I типу, гіпертонічною хворобою та протеїнурією (19, 32, 42). Використовували низькі дози раміприлу, каптоприлу та лізиноприлу, які були більш ефективними, ніж дигідропіридини, антагоністи кальцію та? -Блокатори (8, 27, 6, 33, 30, 34).

Вважається, що артеріальний тиск повинен мати значення 123/70 - 75 у молодих пацієнтів та 125 - 130/80 - 85 у пацієнтів старшого віку (9).

Каптоприл застосовували з хорошими результатами (8, 14, 49), нещодавно група Крепальді в Італії (1998) отримала хороші результати із застосуванням ніфедипіну для затримки розвитку діабетичної нефропатії у пацієнтів із СДН із нормальною кров’ю тиску та мікроальбумінурії (8), інгібітори перетворюючих ферментів мають антипротеїнуричну дію (19, 20, 27).

Комбінація лікування:

Поєднання антагоністів кальцію з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту призвело до зменшення протеїнурії та прогресування пошкодження нирок, особливо верапамілу та лізиноприлу окремо або в комбінації (8, 10, 27). Однак повідомляється про індивідуальні відмінності щодо інгібіторів ферментів та глікозилювання кінцевих продуктів через вироблення вільного пентозидину або його вивільнення у формі, що зв’язує білки, та свідчення активації моноцитів/макрофагів, які пов’язані з прогресуванням діабетичної нефропатії (39, 49).

Інгібітор утворення кінцевих продуктів глікозилювання (4, 35), які відкладаються в колагені, кристалічному, гемоглобіні, нирках, судинах, лімфоцитах, тромбоцитах, ендотеліальних клітинах, фібробластах, мезангіальних клітинах, гліальних клітинах, астроцитах, клітинах гладкої мускулатури, кістка (35).

Мікроальбумінурія не тільки передбачає нефропатію у пацієнтів з НІЗДМ, але також передбачає інші причини ризику, особливо серцево-судинні захворювання, вивчаючи використання антагоністів кальцію та інгібіторів перетворюючих ферментів (2, 8, 10, 16, 19, 49), а також його можливий взаємозв'язок між гіпергомоцистеїнемією та підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань (41). Подібним чином повідомлялося про повторну захист селективними антагоністами ангіотензину II (19).

Дієтичне споживання білка:

Сприятливий вплив на швидкість клубочкової фільтрації, кліренс креатиніну та протеїнурію було виявлено при дієті з обмеженим вмістом білка (0,5 - 0,85 г/кг/день (8).

Встановлено, що виживання діабетиків значно нижче, ніж у хворих на цукровий діабет. Виживання трансплантата порівняно при трансплантації для обох груп, без явних ознак гіперфільтрації клубочків. Втручання для модифікації серцево-судинного ризику має бути агресивним для покращення виживання пацієнта та трансплантата (24).
Економічну вартість цих пацієнтів слід оцінювати в найближчі роки (6).

Трансплантація острівців підшлункової залози була пов’язана з різким поліпшенням якості життя пацієнта, особливо для діабетиків I типу (15), вона була розпочата в Міннесоті в 1974 році, особливо для пацієнтів, які страждають на хронічний панкреатит, і рекомендується робити менше 300000 острівців (15, 31, 45), тобто від 0,8 до 3,8 загального обсягу підшлункової залози (48).

Трансплантація острівців підшлункової залози ефективна при тривалому контролі діабету та запобігає діабетичній нефропатії. До 1994 року було зареєстровано менше 200 трансплантацій острівців з річним виживанням трансплантата менше 10%. Поліпшення пов’язане з кількістю пересаджених острівців, їх чистотою та підготовкою, а також ефектом імуносупресії (14, 28, 40, 47). Трансплантація острівців може призвести до значного метаболічного контролю, порівняно з ефектом інсуліну, пригнічує гіпоглікемію, що призводить до поліпшення нейрогліценічних симптомів та якості життя (18), представляючи надію на лікування хворих на цукровий діабет.

Трансплантація бета-клітин підшлункової залози вважається єдиним варіантом, здатним встановити незалежність від інсуліну, нормоглікемічний статус пацієнта за допомогою вимірювання глікозильованого гемоглобіну та пептиду С (15), проте це створює ряд перешкод:

Недостатня маса острівців.

Імунна деструкція клітин, де виявляється, що клітини більш сприйнятливі до імунної деструкції, ніж підшлункова залоза як така, та токсичність, спричинена наркотиками, особливо імунодепресантами, які були пов’язані з гіперглікемією (15, 28).

Кращі результати були отримані при васкуляризованій трансплантації підшлункової залози, ніж при трансплантації острівцевих клітин, однак необхідна серйозна операція (21). За період з 1988 по 1996 р. Одночасно з трансплантацією нирки було проведено більше 2/3 трансплантацій підшлункової залози (18). Наприкінці 1995 р. Понад 200 установ про трансплантацію підшлункової залози повідомляли, з них близько 2/3 у США та? в Європі (15, 45, 49).

Однак повідомлялося про результати контролю ліпідів та нових захворювань судин артерій, подібних у групах, які отримували лише трансплантацію нирок, до тих, хто отримував нирки та підшлункову залозу (22).

Хоча одночасна трансплантація нирок і підшлункової залози є пізнім втручанням, це має суттєві наслідки для виживання (5), технічно важко, вимагає доопрацювання в операції, що припускає, що порто-кишковий дренаж можна проводити з результатами, порівнянними із систематичним дренуванням сечового міхура. (5, 45).


ВИСНОВКИ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ:

Важливо створити систему швидкого контролю та в громаді, яка дозволяє проводити комплексне лікування хворого на цукровий діабет.

Слід спостерігати за хворими на цукровий діабет на наявність ознак раннього захворювання нирок, для цього слід проводити дослідження мікроальбумінурії та вимірювання креатиніну, а також пошук серцево-судинних захворювань.

Важливо запобігати ускладненням діабету шляхом оптимального контролю рівня глікемії та артеріального тиску.

Очікується, що вимірювання генетичних або біохімічних маркерів для населення групи ризику допомагає забезпечити раннє лікування і тим самим зменшити довгострокові ускладнення.

Його висока частота у трансплантації нирок також була пов'язана, пов'язана з імуносупресією або відторгненням як такою (42, 43), тому до цієї міри слід продовжувати дослідження імунодепресантів з меншим метаболічним ефектом.

Поки ці заходи досягнуті? Можливість трансплантації нирок - підшлункової залози слід враховувати в наших умовах у тих пацієнтів, які переросли в хронічну ниркову недостатність ?

БІБЛІОГРАФІЯ: